Wortprotokoll

Permettez-moi de commencer avec quelques considérations fondamentales. Jacques Attali, philosophe français et conseiller de l'ancien président François Mitterrand, a récemment écrit que dans quelques années la santé et l'éducation représenteront les thèmes centraux du débat politique. Je crois qu'il est tout à fait vrai et évident qu'il a raison. Pour s'en convaincre, il suffit de voir quel rôle [PAGE 1504] ces deux thèmes ont déjà joué dans la récente campagne électorale américaine. Cette évolution est, entre autres, due au fait que la part du salaire indirect représenté par les dépenses sociales et pour l'éducation est en train de devenir toujours plus importante.

Deuxième constatation, l'évolution démographique et le progrès technologique expliquent seulement en partie l'augmentation des coûts de la santé, phénomène qu'on enregistre dans tous les pays développés, même si son ampleur varie beaucoup. Si on essaye de comprendre pourquoi il y a ces différences entre des pays qui ont un niveau économique et sanitaire similaire, on ne peut pas s'empêcher de tirer une conclusion tout à fait évidente, reconnue plusieurs fois et récemment encore par la très libérale "NZZ". Si on se fie simplement aux forces du marché, les dépenses augmentent partout. Inversement, seuls les pays dans lesquels le marché sanitaire est plus ou moins strictement réglementé par l'Etat ont réussi à contrôler l'augmentation des coûts. Citons l'exemple des pays scandinaves ou des Pays-Bas ou alors encore la comparaison entre le Canada - qui a un système très similaire à celui des Pays-Bas - dont 9 pour cent du PIB est consacré à la santé, et les Etats-Unis qui, se fiant seulement aux forces de marché, dépassent, et de loin, le 15 pour cent du PIB, et cela avec des résultats inférieurs à ceux obtenus au Canada.

Cela paraît clair et normal, si on oublie pour un moment les querelles idéologiques et qu'on essaye de voir le problème dans sa réalité. Tous les économistes de la santé sont d'accord sur un point: le marché sanitaire se distingue des autres marchés par le fait qu'il n'est pas régi par la demande, mais bien par l'offre. Tout patient qui vient chez moi est tout à fait prêt à subir toutes les analyses et toutes les procédures que je juge nécessaires et il me dira seulement: "Docteur, allez-y, faites tout ce que vous jugez nécessaire." C'est bien clair que c'est moi, l'offreur de soins, qui vais décider de ce qui doit être fait.

Dans cette situation, les lois normales du marché ne peuvent pas jouer. C'est une pieuse illusion de croire qu'en faisant confiance au marché on contrôlera les coûts dans le secteur de la santé. C'est exactement le contraire qui va se passer, c'est exactement le contraire qui s'est passé partout dans le monde.

Troisième considération. Le système de santé est quelque chose d'extrêmement compliqué, toute solution simpliste comme l'est par exemple l'initiative Denner ne peut qu'être fausse. Cela n'est pas une conclusion théorique, mais c'est l'histoire de toutes les réformes sanitaires qui nous l'enseigne. La LAMal a représenté un pas très important pour notre pays avec l'officialisation du principe de solidarité et la création des premières armes structurelles qui nous permettent par exemple de moduler déjà maintenant les dépenses hospitalières, mais qui ne nous permettent pas encore de contrôler leur évolution dans le secteur ambulatoire, où ces mesures-là n'existent pas.

Avec l'initiative santé, nous nous attaquons donc aux deux problèmes principaux qui restent après l'entrée en fonction de la LAMal, et qui vont même se renforcer pendant les prochaines années. Le premier problème concerne les primes par tête, une solution suisse particulièrement asociale, et qui au vu de la croissance des dépenses de 4 à 6 pour cent par année pèse chez nous beaucoup plus qu'à l'étranger - où la santé est généralement financée par l'impôt ou par des mécanismes similaires - sur les classes moyennes basses, pour lesquelles ces primes sont devenues l'impôt principal. Cet impôt engloutit jusqu'à 15 pour cent du revenu des familles à moyen revenu, alors que le message de la LAMal s'était fixé pour but de ne pas dépasser le 8 pour cent du revenu.

Vu que l'activité sanitaire se déplace toujours davantage vers le secteur ambulatoire, où tout est payé par les caisses-maladie, cette tendance ne peut que s'accroître pendant les prochaines années.

Si nous ne voulons pas l'implosion du système, il faut le réformer. Notre initiative propose de diviser en deux ce qui n'est pas couvert par les subventions fédérales et cantonales: une moitié serait financée par une augmentation de la TVA qui serait de l'ordre de 3 pour cent ou plus, et l'autre moitié serait financée par des primes proportionnelles au revenu et à la fortune.

Cela signifierait qu'en moyenne, toutes celles et tous ceux qui ont un revenu inférieur à 110 000 francs par année paieraient moins de primes que maintenant. Pour la famille suisse typique, avec un revenu imposable de 70 000 francs, notre système signifierait une épargne entre 2000 et 4000 francs par an. Il s'agit du plus gros rabais fiscal jamais proposé en Suisse pour les couches moyennes et basses.

Das Finanzsystem der Grundversicherung, das unsere Initiative vorsieht, möchte nicht nur die mögliche Implosion des Systems vermeiden, sondern beinhaltet gleichzeitig auch den grössten Steuerrabatt, den man in der Schweiz je für Familien mit mittleren Einkommen vorgeschlagen hat. Die typische Schweizer Durchschnittsfamilie - vier Personen, steuerbares Einkommen pro Jahr irgendwo zwischen 60 000 und 80 000 Franken - würde zwischen 2000 und 4500 Franken pro Jahr an Krankenkassenprämien sparen. Noch nie hat jemand für Familien mit mittlerem Einkommen einen solchen Steuerrabatt vorgeschlagen. Warum das? Weil diese Schicht wegen der asozialen Kopfprämien, die für Milliardäre und Angestellte gleich sind, bei uns heute viel mehr belastet wird als im Ausland, wo die Gesundheitskosten weitgehend mit Steuern oder durch steuerähnliche Mechanismen gedeckt werden. So kann es nicht weitergehen - das wissen auch Sie -, vor allem, weil es sonst wegen des immer stärkeren Transfers vom stationären zum ambulanten Bereich, wo die Krankenkassen ja voll aufkommen müssen, nur noch schlimmer werden kann. Wenn es so weitergeht, werden die Prämien deswegen weiterhin im selben Ausmass steigen müssen.

Unsere Initiative setzt sich aber nicht nur mit der Finanzierungsfrage auseinander - dies in der Gewissheit, dass auch der beste Finanzierungsmodus obsolet werden kann, wenn keine Strukturreformen vorgenommen werden, wenn man im Strukturkonservativismus verharrt und die Kosten deswegen weiterhin zunehmen. Im zweiten Teil der Initiative haben wir uns deswegen mit dem zweiten grossen Problem unseres Gesundheitssystems auseinander gesetzt. Damit meine ich die zu diffuse Entscheidungskompetenz, die zum Teil kaum nachzuvollziehenden Entscheidungsabläufe. In den vielen Gesprächen, die wir mit in- und ausländischen Experten hatten, kam vor allem bei letzteren sehr bald und immer wieder die gleiche Frage auf: Wer entscheidet im Schweizer Gesundheitssystem eigentlich? Darauf hatten wir keine klare Antwort. Wir mussten sagen: ein bisschen der Bund, ein bisschen die Kantone, ein bisschen die Krankenkassen, ein bisschen die Ärzte - ein bisschen dies, ein bisschen das. Aber im Grunde genommen konnten wir die Frage nicht beantworten.

Dies passiert in einem Sektor, in dem die technologische Entwicklung rasant ist. Das muss doch jedem Menschen, der einigermassen unternehmerisch denken kann, als völlig unverständlich vorkommen. Wenn man bei einer so schnellen und rasanten technologischen Entwicklung keine Entscheidungskompetenzen hat und keine Entscheidungswege vorgeschrieben sind, ist das der grösste Blödsinn, den man in einem Unternehmen machen kann.

Mit unserer Initiative wollen wir dieses allgemein anerkannte Problem lösen, indem wir eine Kompetenzverschiebung von den Kantonen zum Bund vorsehen, da eine vernünftige Steuerung laut allen Experten nur bei einer Bevölkerungszahl von 4 bis 8 Millionen Menschen vorgenommen werden kann. Gleichzeitig sieht die Initiative eine Reihe elastisch anwendbarer Massnahmen vor, die eine solche flexible Steuerung erlauben würden. Sie sieht hier schon angenommene Massnahmen vor wie die nationale Planung der Spitzenmedizin, auch Massnahmen, nach denen heute alle rufen - zum Beispiel die Möglichkeit, die Zulassung der Leistungserbringer einzuschränken -, und solche, die von allen Experten gefordert werden wie die Einführung von Qualitätskontrollen, mit denen wir Kosten von 4 bis 6 Milliarden Franken pro Jahr einsparen könnten.

[PAGE 1505] Ich gebe es zu und komme zum Schluss: Das Gesundheitssystem ist sehr kompliziert und sehr schwierig; man kann es deswegen auf Verfassungsebene nicht so leicht fassen. Obwohl wir überzeugt sind, dass unsere Initiative gut und solide ist, ist uns auch klar, dass es besser wäre - falls der politische Willen da wäre -, diese sehr komplizierten Probleme auf Gesetzesebene zu lösen. Deswegen, und nicht weil wir uns vor der Abstimmung fürchten - im Gegenteil; wir freuen uns darauf -, sind wir mit dem Rückweisungsantrag einverstanden. Das gibt uns die Gelegenheit, nicht nur diese Probleme, sondern alle anderen Probleme gemeinsam zu diskutieren und zu lösen. Wenn wir nur die Spitalfinanzierung allein sehen wollen, riskieren wir, dass dies mit einem Referendum gebodigt wird. Wenn wir nur die Aufhebung des Kontrahierungszwanges allein sehen, wird das mit einem Referendum gebodigt. Wir müssen also alle Probleme - inklusive der immer schwerer werdenden Prämienlast - gemeinsam betrachten und lösen, nur so wird es möglich sein; andernfalls wird das System irgendwann implodieren.