Wortprotokoll

Unser Rat hat am 21. September 2004 einer Vorlage im Bereich der Kostenbeteiligung zugestimmt und beschlossen, dass der Selbstbehalt von 10 auf 20 Prozent erhöht werden soll. Er wollte zudem den heute auf Verordnungsstufe festgeschriebenen Höchstbetrag des Selbstbehalts im KVG fixieren. Am 5. Dezember 2006 hat unser Rat die KVG-Vorlage im Bereich von Managed Care beschlossen. Ziel dieser Vorlage ist es, die Zusammenarbeit aller Beteiligten zu fördern, im Bestreben, eine optimale Behandlungsqualität zu erreichen und dabei die vorhandenen Ressourcen so effektiv wie möglich zu nutzen. Diskutiert und verworfen wurde die Senkung des Selbstbehalts für Versicherte in Managed-Care-Modellen.

Beide Vorlagen sind seither im Nationalrat hängig. Was nun die Vorlage der Vertragsfreiheit aus dem Jahr 2004 anbelangt, so ist sie in der Kommission und hier im Rat zwar mehrere Male angesprochen worden, doch ohne dass je formell Nichteintreten oder Eintreten und Rückweisung an den Bundesrat beschlossen worden wäre. Der Grund für diese Zurückhaltung lag darin, dass andere Arbeiten vorgezogen worden waren, und vor allem darin, dass die Vorlage zur Vertragsfreiheit nicht erste Priorität hatte und man ihr in Sachen Mehrheitsfähigkeit nicht sehr grosse Chancen einräumte. Im Anschluss an die nach einem schwierigen Differenzbereinigungsverfahren beschlossene Verlängerung des sogenannten Zulassungsstopps für Ärzte bis Ende 2009 hat die SGK unseres Rates anlässlich ihrer Sitzung vom Juni 2008, also vor rund sechs Monaten, die Diskussion über eine allfällige Nachfolgeregelung geführt.

Bereits zu diesem Zeitpunkt standen sich zwei Lösungsansätze gegenüber: Auf der einen Seite standen die von der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) und der FMH favorisierten Lösungen im Sinne einer Steuerung durch die Kantone bei einem Überhang oder einem Mangel an Ärzten im ambulanten Bereich, auf der anderen Seite gab es schlussendlich nicht weniger als sieben Vorschläge für eine teilweise Lockerung des Vertragszwangs, sei es mit Bezug auf die Spezialärzte, sei es mit der Einführung eines sogenannten Wahlmodells neben dem heutigen Grundversicherungsmodell.

Die Kommission hat an ihrer Sitzung vom 27. Juni Hearings durchgeführt, unter anderem mit der GDK und der FMH, die in der Folge ihre Vorschläge zu einer Nachfolgeregelung zum Zulassungsstopp in einem einzigen Vorschlag bündelten.

An der Sitzung vom 26. und 27. August 2008 hat die Kommission dann Eintreten auf die bundesrätliche Vorlage vom 26. Mai 2004 zur Vertragsfreiheit beschlossen. Bezüglich der Weiterbearbeitung dieser Vorlage sprachen sich acht Kommissionsmitglieder für eine Weiterbearbeitung in Richtung eines dualen Modells aus. Fünf Mitglieder sahen eher eine Weiterbearbeitung in Richtung des Vorschlages der GDK und der FMH. Gemäss dem dualen Modell geht es neben dem heutigen Grundversicherungsmodell mit Vertragszwang um ein zweites Modell, ein sogenanntes Kooperationsmodell, das eine grössere Gestaltungsfreiheit und mehr Wahlmöglichkeiten im Verhältnis zwischen Versicherten, Versicherern und Leistungserbringern zum Inhalt hat. Fünf Kommissionsmitglieder sprachen sich - wie gesagt - für eine Weiterbearbeitung der Vorlage auf der Grundlage des gemeinsamen Vorschlages von GDK und FMH aus.

In Nachachtung der erteilten Aufträge und obwohl sich auch der Departementsvorsteher für diesen Weg nicht sonderlich begeistern konnte, erarbeitete die Verwaltung auf die Sitzung vom 27. und 28. Oktober 2008 hin einen ausformulierten Vorschlag für eine Unterteilung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in eine der heutigen Regelung der Grundversicherung entsprechende ordentliche Versicherung und ein Vertrags- oder Kooperationsmodell. Die Kommission hat alsdann die Vorlage einer ersten Lesung unterzogen und verschiedene Ergänzungen angebracht. Es war geplant, die Vorlage nach einer zweiten Lesung am 24. November zu verabschieden.

Dazu ist es dann aber nicht gekommen. In der Tat änderten sich auf diese Sitzung hin die Mehrheitsverhältnisse, was das sogenannte Kooperationsmodell anbelangt, und mehr als einmal wurde an dieser letzten Sitzung ins Feld geführt, dass das Kooperationsmodell eigentlich gar nicht so viel mehr bieten könne, als dies bei der Umsetzung der Vorlage zu Managed Care der Fall wäre. Wichtig sei es nun vor allem, dass die Managed-Care-Vorlage, die wie gesagt in unserem Rat bereits verabschiedet worden ist, vom Nationalrat [PAGE 1036] ebenfalls behandelt und verabschiedet werde. Ebenfalls wurde ausgeführt, dass mit der Aufhebung des Ärztestopps im Vertragsmodell jede Weiterführung einer Zulassungsregelung im Grundmodell letztlich scheitern müsse. Ein weiteres Argument war ebenfalls, dass mit einem Kooperations- oder Wahlmodell eine Spitalplanung der Kantone noch weiter erschwert, wenn nicht verunmöglicht werde.

Nach Behandlung von zahlreichen Abänderungsanträgen und nachdem eine aus der Sicht der Initianten des Kooperationsmodells notwendige Verfeinerung des Risikoausgleichs im Sinne eines Einbezugs von Diagnosen, die ein erhöhtes Krankheitsrisiko aufzeigen, mit 4 zu 1 Stimmen bei 7 Enthaltungen angenommen worden war, zeichnete sich ab, dass die gesamte Vorlage - so, wie sie nun vorlag - im Rat schwerlich mehrheitsfähig wäre. In der Gesamtabstimmung wurde die Vorlage denn auch mit 6 zu 7 Stimmen abgelehnt, was technisch zum heute beantragten Nichteintretensentscheid in Bezug auf eine Lockerung des Vertragszwangs geführt hat.

Man kann sich nun fragen: Wie weiter? Eine Rückweisung an die Kommission oder auch an den Bundesrat bringt meines Erachtens wenig, vielleicht auch nichts. Wenn unser Rat heute den Nichteintretensentscheid bestätigt, so schaffen wir damit zumindest Klarheit für den Zweitrat, sodass dieser dann die Behandlung der Vorlage in Sachen Selbstbehalt und vor allem auch Managed Care nicht weiter aufschieben kann und darf. Möglich ist auch, dass der Zweitrat die Managed-Care-Vorlage mit dem einen oder anderen unbestrittenen Element aus dem Kooperationsmodell ergänzt.

Unabdingbar ist auf jeden Fall - ich glaube, da waren wir uns in der Kommission einig -, dass die Managed-Care-Vorlage nächstes Jahr auch im Zweitrat verabschiedet wird. Gefordert sind dann vor allem die Versicherer, die den Beweis erbringen können, dass sie mit mehr Gestaltungs- und Steuerungsfreiheit, wie das auch das erklärte Ziel des Kooperationsmodells ist, tatsächlich Kosten sparen und nicht nur gute Risiken anders zusammenführen können.

Eine letzte Bemerkung: Die letzten Wochen über war immer wieder zu hören, dass im nächsten Jahr Prämienerhöhungen von 10, 12 oder sogar 15 Prozent zu erwarten seien. Ich kann das aus der heutigen Sicht nicht beurteilen. Gefordert sind aber dann sicher alle Akteure des Gesundheitswesens. Wir werden nicht darum herumkommen, die Frage einer mindestens teilweisen Lockerung des Vertragszwangs in irgendeiner Ausgestaltung wieder aufzunehmen. Eine sofortige Neudiskussion ist insbesondere auch nach der Abstimmung vom 1. Juni 2008 über den Verfassungsartikel recht schwierig geworden. Sicher ist aber, dass wir uns nach dem vorläufigen Scheitern eines Kooperations- oder Wahlmodells als Ergänzung des heutigen Grundversicherungsmodells sehr rasch werden die Frage stellen müssen, ob trotz der vielen Vorbehalte der Ärztestopp, der ja 2009 auslaufen wird, verlängert werden soll, ob es hier tatsächlich einer Nachfolgeregelung bedarf. Auch hier gehen die Meinungen weit auseinander, und es wird wichtig sein, gerade auch von Bundespräsident Couchepin zu hören, wie er zu dieser Frage steht und wie er diese Weiterführung sieht.

Es gibt verschiedene Überlegungen von Mitgliedern in diesem Rat, aber auch im Nationalrat; Überlegungen, die vor allem auch auf der Linie des Modells der GDK und der FMH sind. Bei der Beurteilung der Erfolgsaussichten dieser Ideen bin ich zumindest vorsichtig. Erinnern Sie sich: In der Tat hat der Nationalrat nach der anfänglichen Ablehnung einer Weiterführung des Zulassungsstopps nur sehr zögernd zugestimmt und nur, nachdem wir auch noch ein Jahr zurückgefahren sind. Aber das ist eine andere Frage. Wichtig wird es jetzt sein, dass sich der Rat vor allem in Sachen Vertragsfreiheit bzw. Lockerung des Vertragszwangs positioniert.

Die Kommission beantragt Ihnen, wie gesagt, mit 7 zu 6 Stimmen Nichteintreten.