CASSO AM 12/14 - 12/2016 2016-02-24

A. Z.________, née en 1984, est affiliée à V.________ Assurance (ci- après : l’assurance, V.________ Assurance ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins.

Elle a consulté le Dr Y.________, spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive. Dans son rapport du 8 novembre 2012 au médecin-conseil de l’assurance, le Dr Y.________ a indiqué avoir vu la patiente, qui avait un poids stable à 62 kg pour 165 cm, pour hypertrophie mammaire avec ptose. Elle décrivait des douleurs très intenses au niveau de sa colonne dorsale, nécessitant des séances d’ostéopathie et une consultation en neurochirurgie. Le Dr V.________, spécialiste en neurochirurgie et chirurgie du rachis, l’avait alors adressée au Dr Y.________ pour avis. Ce dernier a constaté que l’examen de la poitrine confirmait une hypertrophie mammaire avec une distance clavicule- mamelon calculée à 29 cm à droite et à 28 cm à gauche. Elle présentait une attitude en cyphose très accentuée en rapport avec sa poitrine hypertrophique. Selon le Dr Y.________, il y avait indication pour une réduction mammaire par la technique du pédicule supérieur, avec hospitalisation de deux à trois jours à [...]. Le Dr Y.________ sollicitait dès lors l’accord du médecin-conseil de l’assurance pour cette intervention.

Le 12 novembre 2012, le Dr A.________, médecin-conseil de l’assurance, a estimé qu’il n’y avait pas d’hypertrophie mammaire et que le rapport du Dr Y.________ qui lui était soumis était douteux, préconisant dès lors un refus de prise en charge de l’intervention sollicitée.

Le 20 novembre 2012, l’assurance a fait savoir au Dr Y.________ que selon les renseignements qui lui avaient été communiqués, les critères de l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31) n’étaient pas remplis, si bien qu’elle ne pourrait intervenir financièrement dans la prise en charge des frais de l’intervention.

L’époux de l’assurée s’est adressé le 26 novembre 2012 à l’assurance, en se disant surpris de sa position, dans la mesure où trois avis médicaux allaient dans le sens d’une opération afin de réduire le mal de dos de son épouse. Il demandait dès lors la mise en œuvre d’une nouvelle expertise.

Le Dr A.________ a maintenu dans son avis du 14 décembre 2012 qu’il s’agissait d’un cas clair d’absence de réalisation de tous les critères [de l’OPAS] pour une prise en charge, estimant que les maux de dos présentés par l’assurée n’avaient rien à voir avec ses seins – normaux -, le dos ayant besoin d’un traitement (sous forme d’entraînement).

Le 17 janvier 2013, l’assurance a fait savoir à l’intéressée qu’aucun élément médical nouveau ne lui permettait de conclure que les critères de l’OPAS étaient remplis.

Le 25 janvier 2013, le Dr V.________ a expliqué à l’assurance que sa patiente, qui avait accouché en août 2012, était extrêmement gênée sur le plan rachidien par des douleurs cervicales et une névralgie cervico-brachiale à bascule. Il existait également une petite scoliose dorso-lombaire avec à l’examen clinique une contracture du muscle trapèze gauche et un retentissement fonctionnel incontestable. Le Dr V.________ précisait encore ce qui suit :

« Lorsque je l’ai vue en consultation le 15.10.2012, je lui ai confirmé d’une part qu’il n’y avait pas d’indication chirurgicale sur ces troubles rachidiens, et d’autre part que les douleurs qu’elle présentait ainsi que les troubles statiques étaient en rapport avec une hypertrophie mammaire.

Mon indication sur le plan médical était donc une intervention chirurgicale pour une réduction mammaire qui devait permettre de traiter ces troubles rachidiens.

En aucun cas, en ce qui me concerne, il ne s’agit d’une indication esthétique, mais uniquement de traiter sa pathologie rachidienne et d’éviter qu’elle ne se dégrade et ne s’aggrave ».

Le 5 février 2013, le Dr A.________ a maintenu qu’il n’y avait rien de nouveau et s’est référé à son appréciation du 14 décembre 2012.

Le 20 février 2013, l’assurance a indiqué à l’assurée qu’elle ne pouvait donner une suite favorable à sa demande.

Le 8 mars 2013, l’assurée, désormais représentée par l’avocat Eric Muster, a prié l’assurance de réexaminer son dossier. Elle a joint à son envoi un rapport du 4 mars 2013 de son ostéopathe, F.________. Cette dernière y a expliqué avoir vu sa patiente à six reprises entre octobre 2012 et février 2013. Pour l’ostéopathe, les douleurs étaient avant tout posturales et pourraient être soulagées avec une réduction mammaire, le poids mammaire sollicitant la musculature interscapulaire postérieure, accentuant la cyphose et étant susceptible de favoriser le développement de dysfonctions dorsales et thoraciques.

Le 26 mars 2013, le Dr N.________, également médecin-conseil de l’assurance, a indiqué que la prise de position demeurait la même, à savoir l’absence de prise en charge de l’intervention.

Le 4 avril 2013, V.________ Assurance a confirmé son refus de prise en charge. Le conseil de l’assurée a alors sollicité une décision motivée avec indication des voies de droit.

Par décision du 7 mai 2013, l’assurance a refusé la prise en charge de l’intervention requise, en relevant notamment qu’en principe, les défauts esthétiques en tant que conséquence d’une maladie ou d’un accident n’avaient pas valeur de maladie, la LAMal prévoyant en outre que le fournisseur de prestations devait limiter celles-ci à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

Le 31 mai 2013, l’assurée, par son conseil, s’est opposée à cette décision, en faisant pour l’essentiel valoir être atteinte par des douleurs cervicales répondant à la définition de maladie, expliquant que selon la jurisprudence, l’hypertrophie mammaire avait valeur de maladie si

elle était à l’origine de troubles ayant valeur de maladie. Elle a ajouté que l’opération en cause n’était pas motivée par des raisons esthétiques, mais bien nécessaire pour des raisons médicales, savoir traiter la cause des troubles rachidiens qui l’handicapaient dans sa vie quotidienne. Elle a enfin indiqué remplir les conditions posées par la jurisprudence à la prise en charge d’une mammoplastie de réduction, et avoir tenté de recourir à d’autres mesures thérapeutiques, sans succès.

Le 21 août 2013, l’assurée a été convoquée à un examen médical auprès des médecins-conseils de l’assurance à [...], le Dr

V.________ Assurance a communiqué le 24 octobre 2013 au conseil de l’assurée le rapport du Dr N.________ du 18 octobre 2013, en l’invitant pour le surplus à lui communiquer ses déterminations ainsi que tout nouvel élément d’ici à la mi-novembre 2013, en précisant que le dossier ne comportait aucune précision médicale quant à la réduction des tissus mammaires envisagée. Le rapport du Dr N.________ précité a la teneur suivante :

« L’assurée susmentionnée a été examinée par les médecins- conseils Dr méd. J.________ et Dr méd. N.________ le 23 septembre 2013.

Cette consultation visait à déterminer si l’assurée présentait ou non une hypertrophie mammaire revêtant le caractère de maladie.

L’examen a montré sans équivoque l’absence de toute pathologie mammaire, y compris d’une hypertrophie, ce que les éléments du dossier permettaient d’ailleurs déjà de déterminer.

L’assurée a déclaré spontanément (!!) être satisfaite de sa poitrine comme elle était, spécifiant que son problème résidait dans ses maux de dos.

Or, il n’est pas possible d’affirmer que ses douleurs dorsales découlent d’une pathologie mammaire puisqu’elle n’en présente aucune.

Au cours de l’entretien, il est en outre apparu que l’assurée n’a jamais personnellement établi de lien entre sa poitrine et ses maux de dos mais que cette relation censément causale a été évoquée par ses médecins traitants, qui l’ont alors utilisée pour justifier la nécessité de l’opération.

Il n’existe aucune preuve scientifique attestée de la corrélation entre douleurs dorsales et tailles des seins chez la femme. La répétition d’une simple affirmation n’en fait pas une assertion scientifique.

Il est donc clair qu’une opération n’était et n’est toujours en aucun cas nécessaire ».

Le 3 février 2014, l’assurée a maintenu son opposition, requérant la mise en œuvre d’une expertise pour le cas où son opposition n’était pas admise. Elle a joint à son envoi un rapport du Dr V.________ du 31 janvier 2014, à la teneur suivante :

« Je vous remets en copie la lettre que j’avais écrite le 25.01.2013, qui confirme mon indication qui n’est absolument pas sur un plan esthétique, mais uniquement pour traiter vos problèmes rachidiens.

Il n’y a malheureusement pas grand-chose à ajouter sur le plan neurochirurgical ».

Par décision sur opposition du 13 mars 2014, V.________ Assurance a rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé sa décision du 7 mai 2013. Elle a en particulier relevé qu’aucun traitement conservateur n’avait été prescrit à l’assurée, et suivi par elle, avant que ne soit examinée l’éventualité de l’opération chirurgicale. Elle estimait que même à admettre que l’assurée souffre d’hypertrophie mammaire, celle-ci ne saurait être retenue comme la cause des troubles présentés au niveau dorsal par l’intéressée au degré de la vraisemblance prépondérante.

B. Par acte du 23 avril 2014, Z.________, toujours représentée par l’avocat Eric Muster, a recouru contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme dans le sens de la prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins de l’ensemble des frais relatifs à l’opération de mammoplastie de réduction demandée le 8 novembre 2012, et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour complément d’instruction. En substance, elle fait valoir qu’elle souffre d’une hypertrophie mammaire engendrant une cyphose dorsale, une névralgie cervico-brachiale à bascule, une scoliose lombaire ainsi que de violentes douleurs cervicales et dorsales, une opération de réduction mammaire étant nécessaire pour traiter les troubles rachidiens qu’elle

présente. Elle précise dans ce contexte que l’opération nécessitera une réduction des tissus mammaires d’au moins 500 grammes des deux côtés. A ses yeux, les troubles dorsaux et les douleurs qu’ils génèrent sont en lien de causalité avec son hypertrophie mammaire. Elle allègue avoir tenté de recourir à d’autres mesures thérapeutiques conservatrices, en étant suivie par une ostéopathe, sans succès. Elle estime ensuite que le rapport du Dr N.________ n’a aucune force probante, ce médecin étant le médecin- conseil de l’intimée, spécialiste en médecine interne générale et non expert de la symptomatologie qu’elle présente, et ayant retenu à tort qu’elle aurait « spontanément déclaré être satisfaite de sa poitrine ». Elle déplore que le Dr N.________ ne se fonde sur aucune constatation d’ordre médical, la motivation de son appréciation étant particulièrement sommaire, voire lacunaire. Pour la recourante, en ne mettant pas en œuvre une expertise médicale par un médecin indépendant, l’intimée a violé le principe inquisitoire régissant la procédure. A titre de mesures d’instruction, elle requiert que les Drs Y.________ et V.________ soient questionnés, et qu’une expertise soit mise en œuvre.

Dans sa réponse du 27 juin 2014, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle estime en premier lieu que le diagnostic d’hypertrophie mammaire ne peut être retenu. Si tel devait par extraordinaire être le cas, l’intimée observe que si le BMI de l’assurée est de 22,77 kg/m2, on ignore le poids de la réduction des tissus mammaires envisagée. Elle ajoute que l’hypertrophie mammaire ne peut quoi qu’il en soit pas être la cause des troubles de la recourante, les médecins de la recourante ne s’étant en particulier pas prononcés sur d’autres formes de traitements (prescription de médicaments, physiothérapie, etc.).

La recourante a maintenu sa position en réplique. Elle a produit un rapport du 28 mai 2014 de son ostéopathe, F.________. Il en ressort que le traitement a consisté en 11 séances d’ostéopathie depuis octobre 2012. La patiente avait été rendue attentive à sa position cyphosée et à l’ouverture à obtenir au niveau des épaules. Elle s’était alors inscrite au fitness et avait travaillé avec zèle les épaules et les

muscles du dos. Pour l’ostéopathe, les douleurs étaient avant tout posturales et pourraient être soulagées avec une réduction mammaire.

C. Le juge instructeur a invité le 3 septembre 2014 les parties à lui communiquer les questions qu’elles entendaient poser aux Drs

Dans son rapport à la Cour de céans du 30 janvier 2015, le Dr V.________ a indiqué ce qui suit :

« J’ai vu cette patiente en consultation à deux reprises le 15.10.2012 puis le 25.01.2013.

A l’heure actuelle, je confirme tout à fait le diagnostic que j’avais retenu à l’époque, à savoir celui d’une hypertrophie mammaire bilatérale.

Le diagnostic est basé sur un examen clinique, et cette hypertrophie mammaire retentit sur sa colonne vertébrale en réalisant une cyphose dorsale, avec également une très discrète scoliose dorso- lombaire.

Cela entraîne une contracture du muscle trapèze gauche, des douleurs cervicales, et une névralgie cervico-brachiale à bascule.

Tous ces troubles physiques sont très handicapants dans la vie quotidienne, et dans toutes les activités de sa vie personnelle.

Compte tenu de tous ces éléments, j’avais expliqué à Mme Z.________ qu’il n’y avait pas d’indication chirurgicale sur le plan rachidien, mais qu’il fallait absolument envisager une intervention chirurgicale de réduction mammaire pour la soulager, et lui permettre ensuite de continuer la physiothérapie qui ne serait guère efficace à l’heure actuelle s’il n’y a pas d’intervention de réduction mammaire au préalable.

En ce qui concerne le poids envisagé par la réduction des tissus mammaires, je laisse cette évaluation à la responsabilité du chirurgien esthétique et plasticien.

Par ailleurs, il n’y a pas d’autre cause indépendante de l’hypertrophie mammaire à l’origine des douleurs, cette patiente ayant bénéficié d’un bilan radiologique complet, il n’y a aucun signe de hernie discale ni de sténose canalaire ou d’autre problème.

La grossesse de 2012, a pu péjorer de manière partielle et limitée dans le temps les troubles que présente l’assurée ».

Le 11 février 2015, le Dr Y.________ a apporté les réponses suivantes aux questions qui lui étaient posées :

« 1. Quel est le diagnostic principal ? quel est le diagnostic secondaire ? Hypertrophie mammaire et ptose mammaire.

2. L’assurée présente-t-elle une hypertrophie mammaire ? si oui pourquoi ? Quel en est le degré ? Oui.

3. Est-ce que d’autres causes indépendantes de la prétendue hypertrophie mammaire, tels (liste exemplative) qu’une mauvaise posture, la pratique de certains sports ou travaux provoquent les troubles dont souffre l’assurée ? Non.

4. Est-ce que d’autres causes médicales, telles qu’une hernie, pourraient provoquer les troubles présentés par l’assurée ? Hernie exclue par le Dr V.________, neurochirurgien.

5. Quel rôle la structure dorsale, en particulier la scoliose dorso- lombaire et la cyphose présentée par l’assurée, joue-t-elle dans les troubles ? Néant selon le neurochirurgien.

6. En dehors de l’examen clinique pratiqué par les deux médecins, quelles autres investigations ont permis d’affirmer que les douleurs étaient liées à l’hypertrophie mammaire ? Voir neurochirurgien.

7. Depuis quand l’assurée présente-t-elle des douleurs au dos ? L’assurée présentait-elle avant la grossesse de 2012 de tels troubles ? 10 ans, l’assurée présentait ces symptômes avant la grossesse.

8. Quelle influence la grossesse de 2012 a eu sur les troubles développés par l’assurée ? Indépendant.

9. Comment est qualifiée la douleur par l’assurée ? Intense en rapport avec le port d’objets lourds.

10. Comment la douleur de l’assurée a-t-elle été mesurée ? Continue, modérée, mesure subjective.

11. Un autre moyen pour mesurer la douleur, aurait-il conduit à un résultat différent ? Echelle de la douleur de 0 à 10.

12. Comment la douleur affecte-t-elle les activités de la vie quotidienne ? Douleur au moindre mouvement (porter sa fille, porter les courses).

13. Comment la douleur a-t-elle été traitée ? Quel traitement a fonctionné ? Pas de traitement hormis antalgie.

14. Quels autres traitements ou combinaison de traitement sont envisageables ? Aucun.

15. Est-ce qu’un traitement de physiothérapie du dos a été envisagé ? si non pourquoi a-t-il été écarté ? Si oui, quel en a été le résultat ? Non. Le neurochirurgien ne préconise pas ce traitement inutile.

16. Est-ce que la réduction mammaire envisagée éliminerait totalement les troubles ou pourrait simplement les soulager. Probablement.

17. Quelle réduction du poids de chaque côté est-elle envisagée pour l’assurée ? Ne peut être estimée en pré-opératoire ».

L’intimée s’est déterminée le 13 mars 2015 sur les réponses des Drs V.________ et Y.________. Elle a produit avec son écriture une appréciation médicale du 2 mars 2015 du Dr N.________, à la teneur suivante :

« M. le Dr. Y.________ ne peut pas estimer en pré-opératoire la masse de tissus mammaires qui serait enlevée parce qu’il admettrait par ça qu’il [n’]y [a] aucune nécessité pour une telle opération.

En enlevant 500gr à chaque poitrine dans ce cas, il voudrait faire tout simplement une mastectomie bilatérale, ou avec d’autres mots, il n’y a pas de poitrine suffisante pour pouvoir enlever 500 gr à chaque poitrine sans commettre, en pleine conscience, une mutilation grave ».

Le 16 mars 2015, la recourante a répété qu’une intervention était nécessaire, estimant par ailleurs que la question du poids de la réduction des tissus mammaires envisagée n’était pas pertinente, dans la mesure où l’hypertrophie mammaire attestée était à l’origine de troubles ayant valeur de maladie. Elle a maintenu sa position dans ses déterminations du 29 juin 2015.