ATAS/1128/2006

Monsieur G , né en 1965, ressortissant français au bénéfice d'un per- mis de séjour, a travaillé à partir du 25 mai 2000 pour l'hôtel X , en

tant que sous-chef pâtissier. A ce titre, il était assuré contre les accidents profes- sionnels et non-professionnels auprès de WINTERTHUR ASSURANCES (ci- après : WINTERTHUR; pièces assuré [ci-après : A] 2).

Le 5 décembre 2000, alors qu'il sortait un plateau de pâtisserie de la chambre froide, la plaque a heurté la porte du frigidaire et, par mouvement de rebond, a frappé violemment l'intéressé au niveau du pectoral droit. Il a aussitôt ressenti des douleurs à l'épaule droite, mais a continué à travailler (A 2 et 13 p. 5).

En raison d'une tuméfaction très douloureuse depuis le 20 février 2001, il a consul- té, le 21 février 2001, le Dr A , Spécialiste en médecine générale, qui a constaté un œdème important du grand pectoral droit. Une échographie pratiquée le même jour a montré, d'une part, une rupture partielle très localisée des fibres du grand pectoral au niveau de sa partie externe associée à un hématome et, d'autre part, une rétraction partielle des fibres musculaires en amont de cette rupture. Le médecin a attesté une incapacité de travail de 100% dès le 22 février 2001 et proba- blement jusqu'au 10 mars 2001 (pièces intimée [ci-après : M] 1, A 3 et 4).

Le 28 février 2001, l'employeur a annoncé l'accident à WINTERTHUR (A 2).

Par la suite, le Dr A a prolongé à plusieurs reprises l'incapacité de travail jusqu'au 10 mars 2001 inclus. Dès cette date, l'assuré a repris le travail, mal- gré la persistance de douleurs qui n'empêchaient toutefois pas l'activité profession- nelle (A 5, 6 et 13 p.5).

Le 19 décembre 2002, en soulevant une charge au travail, l'assuré a ressenti une nette aggravation des douleurs, associées à une impotence fonctionnelle de l'épaule droite et à l'apparition d'un œdème à la main droite avec cyanose. Il s'est rendu aux "établissement hospitalier"à Thonon-les-Bains où les médecins ont attesté une nou- velle incapacité de travail à 100% (A 12, M 9 et 13 p.5).

Dans son rapport du 6 février 2003, le Dr B , chirurgien du membre supérieur et de la main, a constaté un signe du Chandelier fortement positif avec engourdissements sur le bord ulnaire de la main droite. Il a diagnostiqué un vol sous clavier et un éventuel syndrome interscalénique associé (M 13).

Le 16 avril 2003, l'assuré a consulté le Dr C , Spécialiste en chirurgie vasculaire, qui, dans son rapport du 24 novembre 2003, a constaté une main droite froide et violacée ainsi que des manœuvres du Chandelier et d'Adson positives de façon bilatérale. Il a indiqué que le patient se plaignait de dysesthésies distales droi-

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tes dans le territoire cubital et que les radiographies avaient montré l'absence de côte cervicale ou de malformation osseuse évidente. Il a diagnostiqué un syndrome du défilé thoraco-brachial à droite (A 7).

L'arthrographie-IRM pratiquée le 12 mai 2003 a confirmé l'existence d'une com- pression extrinsèque significative de la sous-clavière dans son tiers proximal (A 9).

Le 16 juin 2003, l'assuré a subi une scalénectomie antérieure droite et une résection du petit pectoral droit (A 8).

Après une amélioration transitoire durant trois semaines, l'œdème de la main droite ainsi que la cyanose ont réapparu et les douleurs de l'épaule droite ont augmenté. En conséquence, le 9 septembre 2003, l'assuré a subi une résection partielle de la première côte droite et une résection progressive d'une fibrose ainsi qu'une exérèse de la bande fibro-cartilagineuse (A 8 et 13 p. 5).

WINTERTHUR a mis en œuvre une expertise qu'elle a confiée au Dr D , chirurgien orthopédique. Lors de son examen du 28 octobre 2003, l'expert a constaté une discrète hypotrophie deltoïdienne droite, une douleur diffuse à la palpation en zone pectorale s'étendant vers l'aisselle et jusqu'au bord ex- terne de l'omoplate, une limitation douloureuse de l'épaule droite surtout en ante- pulsion (130°) et en abduction (90°), la présence d'une cyanose discrète à modérée symétrique aux mains et une froideur de ces deux extrémités. L'expert a diagnosti- qué un status deux ans et dix mois après contusion de l'épaule droite avec déchirure partielle du versant externe du muscle grand pectoral, un syndrome inter-scalénique bilatéral (thoracic outlet syndrome), un status quatre mois après scalénectomie anté- rieure et résection du petit pectoral droit, un status un mois après résection de la première côte droite. Il a précisé que, du côté droit, le patient présentait une sténose de l'artère sous-clavière, dans sa partie proximale entre la clavicule et la première côte. Il a estimé que l'événement du 5 décembre 2000 avait provoqué un syndrome douloureux en raison d'une décompensation vasculaire distale graduelle près de la lésion du grand pectoral. Il a considéré que le syndrome du défilé thoracique était une pathologie sous-jacente qui semblait avoir été révélée par l'événement du 5 décembre 2002 (recte 2000). Il a conclu qu'une relation de causalité entre cet évé- nement et les troubles constatés était tout au plus possible, voire exclue (A 13 p. 4).

Dans son rapport du 24 novembre 2003, le Dr C a indiqué que deux mois après la deuxième intervention, il n'existait plus d'œdème, que la coloration de l'extrémité était normale et que le syndrome douloureux avait disparu. Il a expliqué que l'indication de libération chirurgicale du défilé thoraco-brachial était posée le plus souvent en cas de syndrome de compression neurologique avec symptomato- logie située dans le territoire cubital, en cas de compression vasculaire par com- pression veineuse avec œdème, voire en cas d'épisode de thrombophlébite ou is- chémie chronique par compression artérielle (A 7).

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Le 3 novembre 2003, WINTERTHUR a communiqué à l'assuré les conclusions de l'expert et a précisé que la seule possibilité d'un rapport de causalité n'était pas suf- fisante pour fonder un droit aux prestations de l'assurance-accidents obligatoire. En conséquence, elle a refusé toute prestation pour la rechute du 19 décembre 2002 (A 15).

Dans son rapport médical du 17 décembre 2003 établi sur demande du recourant, le Dr C a estimé qu'au vu des lésions présentées par le patient, une rela- tion de causalité entre l'accident du 5 décembre 2000 et les troubles constatés lors de sa consultation du 16 avril 2003 et lors de l'IRM du 12 mai 2003 paraissait cer- taine. Il a précisé que l'IRM montrait des modifications anatomiques secondaires au traumatisme sans rapport avec un syndrome classique du défilé thoraco-brachial. Enfin, il a précisé que la lésion musculo-tendineuse pectorale présentée par le pa- tient était d'origine traumatique certaine et avait provoqué l'aggravation d'un ancien syndrome du défilé thoraco-brachial (M 19).

Le 22 décembre 2003, le recourant s'est plaint auprès de WINTERTHUR d'un manque patent d'objectivité du DrD lors de l'examen du 28 octobre 2003. Il a estimé qu'il convenait d'annuler l'expertise et de mandater un nouvel expert en milieu universitaire. Enfin, 1l a demandé à WINTERTHUR de re- voir sa décision sur la base des rapports du Dr C du 7 décembre 2003 joint à son courrier (A 16).

WINTERTHUR a soumis le cas à son médecin-conseil, le Dr WIDMER, chirur- gien-orthopédiste. Dans son rapport du 1er mars 2004, ce spécialiste a confirmé la guérison sans séquelles de la déchirure du grand pectoral, au vu des résultats de l'ar- thrographie-IRM du 12 mai 2003. Il a ajouté qu'il ne voyait pas de relation de cau- salité entre une lésion musculaire guérie sans séquelles et une décompression tendi- neuse et osseuse de deux structures qui n'avaient pas été lésées par l'événement ac- cidentel. Il a confirmé que l'existence d'un lien de causalité n'était que possible.

Par décision du 9 mars 2004, WINTERTHUR a considéré que le rapport d'expertise remplissait les conditions nécessaires pour lui reconnaître une valeur probante et que les éventuelles remarques subjectives de l'expert ne modifiaient en rien l'appré- ciation finale de celui-ci. En définitive, elle a refusé toute prestation (A 17).

Le 8 avril 2004, l'assuré a formé opposition contre cette décision. Il a réitéré ses remarques quant à l'objectivité de l'expert et contesté l'absence de lien de causalité (A 14 et 18).

SWICA, assurance contre la perte de gain en cas de maladie, a mis en œuvre une expertise qu'elle a confiée au Dr E , Cardiologue. Le 23 avril 2004, l'ex- pert a examiné l'assuré qui se plaignait de la persistance d'une mobilisation réduite de l'épaule droite, d'une réapparition des douleurs lors de la charge de son bras droit ainsi que d'une importante cyanose et d'oedèmes de la main droite. Dans son rap-

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port d'expertise du 28 avril 2004, le Dr E a indiqué qu'une échographie effectuée le 14 avril 2004 avait permis de diagnostiquer une thrombose artérielle ou micro-embolie d'un spasme artériel et qu'un diagnostic de thrombose veineuse sous- clavière aurait été posé, le 22 avril 2004, par le Dr C . Il a considéré que cette notion de thrombose veineuse devrait remettre en cause l'accident comme étiologie de la symptomatologie qui était apparue bien avant la première interven- tion chirurgicale sur le défilé costal. Enfin, il a relevé que les troubles circulatoires artério-veineux avaient été quasiment ignorés lors de l'expertise pour le compte de l'assurance-accidents de sorte que la relation entre l'accident du 5 décembre 2000 et la symptomatologie responsable de l'incapacité actuelle de travail méritait d'être ré- introduite ou revue (A 10).

Le 26 avril 2004, WINTERTHUR a demandé au Dr D de prendre posi- tion sur les reproches formulés par l'assuré. Dans son complément d'expertise du même jour, le Dr D a contesté avoir prétendu que l'assuré était un si- mulateur ou un profiteur. Pour le surplus, il a considéré que le rapport du Dr C du 17 décembre 2003 ne contenait aucun argument anatomo- pathologique probant établissant une relation entre l'événement du 5 décembre 2000 et le diagnostic de vol sous-clavier. Il a rappelé que l'IRM du 12 mai 2003 avait prouvé la guérison sans séquelles de la déchirure du grand pectoral et a préci- sé que la compression extrinsèque de l'artère sous-clavière n'avait aucune relation avec la déchirure du grand pectoral (M 20).

WINTERTHUR a également soumis le cas à l'un de ses médecins-conseil, le Dr F , chirurgien. Dans son rapport du 29 avril 2004, ce spécialiste a expliqué qu'un syndrome du défilé thoracique pouvait en tout temps provoquer une situation clinique semblable à celle présentée par l'assuré et ceci même sans l'effet d'une puissance extérieure. En conséquence, il a admis qu'un lien de causalité entre la symptomatologie du syndrome du défilé thoracique et l'accident était tout au plus possible, mais qu'il était plus vraisemblable que la symptomatologie était imputable à la situation pré-traumatique. Il a confirmé les conclusions de l'expert ainsi que du Dr G et a admis que le statu quo sine était atteint environ six mois après l'accident.

Dans sa décision sur opposition du 2 juillet 2004, WINTERTHUR à rejeté l'opposi- tion. Elle a considéré que l'expert et ses deux médecins-conseil étaient unanimes à considérer que la lésion accidentelle avait guéri complètement de sorte qu'il n'exis- tait pas de lien de causalité entre l'accident et les troubles de la santé apparus le 19 décembre 2002. Elle a admis que le rapport d'expertise avait pleine valeur pro- bante et que l'expert n'était pas prévenu dès lors que son rapport démontrait une analyse objective, rigoureuse et sérieuse (A 19).

Le 25 août 2004, l'assuré a consulté l'unité d'investigations ambulatoires de la poli- clinique de médecine des (ci-après : "établissement hospitalier") afin, notamment,

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d'obtenir un deuxième avis médical concernant le lien de causalité entre l'accident du 5 décembre 2000 et le diagnostic de syndrome du défilé thoracique. Lors de leur examen, le Dr H et le Prof. I ont constaté une main droite froide et cyanosée, une disparition du pouls radial à gauche lors de la manœuvre d'Adson, une mobilisation douloureuse du rachis cervical lors de la rotation à droite, une limitation de la mobilisation de l'épaule droite en abduction-élévation. Dans leur rapport du 29 septembre 2004, les Drs H et J

ainsi que le Prof. I ont posé les diagnostics de syndrome du défilé tho-

racique droit, de syndrome post-thrombotique probable du membre supérieur droit sur status post-thrombose de la veine sous-clavière droite, de status post trauma- tisme par choc direct sur la face antérieure de l'épaule droite compliqué par une rupture partielle du muscle grand pectoral droit avec hématome, de status post opé- ration du syndrome du défilé thoracique droit à deux reprises. Ils ont indiqué que le syndrome du défilé thoracique bilatéral existait probablement déjà avant l'accident du 5 décembre 2000 mais était asymptomatique. Ils ont ajouté que cet accident avait vraisemblablement provoqué des troubles statiques importants (clavicule avec contact étroit de la première côte à droite) et qu'il était possible que ces modifica- tions statiques aient engendré une compression plus marquée des voies de conduc- tion. Ils ont considéré que les symptômes décrits par l'assuré étaient certainement d'origine multifactorielle (syndrome du défilé thoracique bilatéral préexistant dé- compensé par un traumatisme sur le côté droit et compliqué par une thrombose vei- neuse sous-clavière droite avec probable syndrome post-thrombotique; A 12).

Par acte du 4 octobre 2004, l'assuré a interjeté recours auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales. Il conclut à la mise en œuvre d'une nouvelle expertise et à la prise en charge par l'intimée des conséquences liées au sinistre du 5 décembre 2000, sous suite de frais et dépens. A l'appui de ses conclusions, il invoque une vio- lation de l'interdiction de l'arbitraire en tant que l'intimée s'est basée sur une exper- tise partiale et dénuée de toute objectivité. Par ailleurs, il explique qu'un lien de causalité naturelle est admis par six médecins dont les rapports ont pleine valeur probante, raison pour laquelle il y a lieu de préférer leur avis, celui de l'expert n'étant qu'isolé.

L'intimée a demandé au Dr K , chirurgien orthopédique ainsi que de la main et médecin-conseil, de prendre position sur les nouveaux rapports médicaux produits par le recourant. Dans son rapport du 22 octobre 2004, le Dr K

a indiqué que la thèse du Dr E n'expliquait pas l'apparition retardée de la symptomatologie, alors que le Prof. I ne retenait pas clairement un lien de causalité probable entre la thrombose préexistante d'origine multifactorielle et l'événement accidentel. Il a conclu à l'existence possible d'un lien de causalité na- turelle entre la thrombose veineuse sous-clavière droite et l'accident du 5 décembre 2000 eu égard à la bilatéralité du syndrome du défilé thoracique et à l'apparition tardive du syndrome post-thrombotique.

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Dans sa réponse du 24 novembre 2004, l'intimée a conclu au rejet du recours. Elle a considéré que les conclusions de l'expert remplissaient les conditions permettant de leur reconnaître une pleine valeur probante. Elle a relevé que, parmi tous les méde- cins interrogés, seul le Dr C admettait un rapport de causalité prépon- dérant entre l'accident et les troubles de santé actuels du recourant. Enfin, elle a produit le rapport du Dr K

Dans sa réplique du 7 janvier 2005, le recourant a réitéré ses conclusions. Il a contesté que le DrE et les médecins des "établissement hospitalier" n'aient pas admis un lien de causalité entre l'accident et le syndrome présenté.

Dans sa duplique du 16 février 2005, l'intimée a maintenu sa position. Elle a rappe- lé que les déclarations du Dr C devaient être examinées avec retenue dès lors qu'il était le médecin-traitant du recourant.

Dans un courrier daté du 14 mars 2005, le recourant a estimé que l'apparence de prévention de l'expert était établie. Il a également considéré que la constance de l'avis du Dr C sur l'existence d'un lien de causalité et sa certitude à ce sujet ne permettaient pas de retenir une inclinaison à abonder dans son sens.

Par courrier du 23 mars 2005, l'intimée a relevé qu'un troisième échange d'écritures n'était pas prévu par la loi de procédure administrative et a demandé que les derniè- res observations du recourant soient retirées du dossier. Au surplus, elle a demandé qu'un délai lui soit fixé pour déposer des observations.

Le 25 avril 2005, le recourant a produit un rapport du Prof. I daté du 21 avril 2005 précisant qu'il était très probable que l'accident soit la cause prépon- dérante de la symptomatologie étant donné qu'environ 50% des cas symptomati- ques de défilé thoracique surviennent suite à un traumatisme et que seul 1% appa- raissent sans cause déclenchante.

Le 9 juin 2005, l'intimée a produit un complément d'expertise du Dr D

daté du 3 juin 2005 détaillant l'étude médicale sur laquelle se basait le DrI pour motiver sa position. Il a exposé que la théorie d'une modifi- cation statique de la musculature des scalènes paraissait excessive, voire improba- ble, car une telle modification statique n'aurait pu être que peu significative et, si elle avait été présente, elle aurait disparu après la résection du muscle scalène anté- rieur. Il a estimé que l'événement de décembre 2000 avait révélé un problème ana- tomique préexistant, à savoir un contact étroit de la clavicule avec la première côte qui était à l'origine de la compression extrinsèque de la sous-clavière. Enfin, il a considéré comme très probable que ladite thrombose soit en relation avec le défaut anatomique costo-claviculaire et a confirmé ses conclusions initiales.

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Le 15 juin 2005, le recourant a produit un courrier du 8 juin 2005 émanant d'un expertisé du Dr D se plaignant du comportement très peu objectif de cet expert.

Le 16 août 2005, sans avoir été invité à se prononcer, le recourant a une fois de plus adressé au tribunal un courrier dans lequel il allègue le choc subi le 5 décembre 2000 résulte d'une action vulnérante significative.

Le 19 août 2005, le Tribunal de céans a accordé à l'intimée un délai pour faire part de ses observations.

Par écriture du 26 août 2005, l'intimée a relevé que, dans le cas cité par le recou- rant, elle acceptait, exceptionnellement et pour des motifs d'opportunité, la mise en œuvre d'une nouvelle expertise.

Le 13 février 2006, le tribunal de céans a informé les parties de son intention de confier un mandat d'expertise à la policlinique médicale universitaire à Lausanne (ci-après : PMU). En outre, il leur a imparti un délai pour communiquer leurs éven- tuelles questions complémentaires.

Seule l'intimée a utilisé ce délai en demandant, par courrier du 24 février 2006, une formulation différentes de certaines questions.

Par ordonnance du 15 mars 2006, le tribunal a mis en œuvre une contre-expertise pluridisciplinaire qu'il a confiée aux médecins de la PMU.

Le 17 mai 2006, l'assuré a été examiné par le Dr M , rhumatologue, puis, le 30 mai 2006, par le Prof. L , angiologue, enfin, le 2 juin 2006, par le Dr N , neurologue. Dans leur rapport d'expertise du 29 août 2006, les experts de la PMU ont diagnostiqué, d'une part avec influence essentielle sur la capacité de travail, un état après syndrome de traversée thoraco-brachiale bilatérale, une décompensation symptomatique post-traumatique du côté droit actuellement en rémission (G54.0X-001), et d'autre part sans influence essentielle sur la capacité de travail, une gêne fonctionnelle à la face antérieure de l'épaule droite dans la région pectorale (R09.8), un status après accident du 5 décembre 2000 consistant en contu- sion de l'épaule droite, déchirure localisée des fibres du grand pectoral à sa partie externe, hématome et rétraction partielle des fibres musculaires en amont de la dé- chirure (Z91.6), un status post-thrombose de la veine sous-clavière droite avec syn- drome post-thrombotique et troubles vasospastiques du membre supérieur droit (Z86.7), un status post-scalénectomie antérieure droite et résection du muscle petit pectoral droit en 2003 (Z98.8), un status post-résection de la première côté droite et exérèse d'une bande fibro-cartilagineuse en 2003 (298.8), un status post-chirurgie de cure de hernie discale lombaire L4-LS5 en 1989 (Z98.8), enfin, un status post- méniscectomie bilatérale en 1985 et 1994 (Z98.8). Ils ont estimé que l'accident pouvait avoir provoqué de manière vraisemblable des troubles de la statique thora-

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co-brachiale. En outre, ils ont considéré comme possible que le traumatisme du 5 décembre 2000 ait déclenché la symptomatologie du défilé thoracique. Ils ont précisé que le statu quo sine avait été vraisemblablement atteint à la fin de l'année 2003, soit environ trois à six mois après les interventions de juin et septembre 2003. Ils ont indiqué que deux causes principales pouvaient être évoquées pour expliquer la symptomatologie du défilé thoracique, à savoir, d'une part, les troubles statiques scapulo-thoraciques droits vraisemblablement en rapport avec la contusion de l'épaule et la déchirure pectorale, d'autre part, la malformation du canal costo- claviculaire, soit une anomalie qui serait constitutionnelle et donc préexistante à l'accident. Ils ont expliqué que l'origine du syndrome post-thrombotique du membre supérieur droit n'était pas univoque, mais liée à la conformation constitutionnelle de la pince costo-claviculaire et aux manifestations neuro-vasculaires du syndrome du défilé thoraco-brachial apparues après l'accident. Enfin, ils ont exposé que les seuls symptômes qui étaient actuellement présents consistaient en un discret œdème de la main droite, avec une légère tendance à la cyanose et un gradient thermique en dé- faveur du côté droit, qui constituait soit une séquelle possible de l'accident, soit des troubles vaso-spastiques résiduels dus possiblement à l'état post-opératoire.

Le 8 septembre 2006, le Tribunal a communiqué ce rapport d'expertise aux parties et leur a imparti un délai pour faire part de leurs observations.

Dans son écriture du 26 septembre 2006, l'intimée a relevé, d'une part, que les ex- perts considéraient que la position du Dr D réfutant l'origine traumati- que de la symptomatologie était impossible à tenir, alors que l'affirmation inverse ne pouvait pas être démontrée, et d'autre part, que la littérature médicale invoquait un traumatisme à l'origine de la symptomatologie du défilé thoracique dans 30 à 50% des cas. Elle en a déduit que les experts concluaient, en définitive, que le trau- matisme du 5 décembre 2000 n'avait déclenché la symptomatologie du défilé thora- cique que de manière possible. En conséquence, elle a soutenu qu'en l'absence de vraisemblance prépondérante, il ne saurait être question d'admettre l'existence d'une relation de causalité naturelle entre l'accident du 5 décembre 2000 et la rechute an- noncée en décembre 2002.

Dans sa détermination du 29 septembre 2006, le recourant a souligné que, tant le Prof. L , que les Drs N , O et M

admettaient l'existence d'un lien de causalité prépondérant entre l'accident du 5 dé- cembre 2000 et les symptômes présentés. Il a précisé qu'il revendiquait la prise en

charge par l'intimée de l'intégralité de ses frais médicaux et opératoires ainsi que de l'atteinte à l'intégrité subie à tout le moins jusqu'à l'atteinte du statu quo sine. Il a confirmé ses conclusions précédentes.

Le 2 octobre 2006, le Tribunal a communiqué ces écritures aux parties et a gardé la cause à juger.