ATAS/327/2007

X SA (ci-après X ) a été créé en 1987 par le Dr A , actuel médecin répondant. X dispense des soins à domicile et d’urgence 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Au bénéfice d’une autorisation délivrée par le Conseil d’Etat de la République et canton de Genève pour l’exploitation d’un établissement médical, renouvelée le 5 novembre 2003, X emploie plusieurs médecins.

Santésuisse Genève, par la plume de son secrétaire général, a adressé aux assureurs des circulaires en date des 21 mars 2004 et 16 août 2004, attirant leur attention sur le cas de X et les invitant notamment à vérifier les conditions de l’urgence, ainsi que le nom du médecin intervenant. Il leur a indiqué que plusieurs médecins n’étaient pas autorisés à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des Soins.

Monsieur B , affilié auprès de la caisse maladie ASSURA (ci-après la caisse) du 1°” janvier au 31 décembre 2004 pour l’assurance obligatoire des soins, risque accident inclus, a fait appel à X les 27 octobre 2004 et 31 décembre 2004. La première consultation a été effectuée par le Dr Martial Vincent D et la seconde, par le Dr C

Le 15 février 2005, la caisse a reçu les deux factures relatives à ces consultations, à savoir 452 fr. 55 pour la première consultation et 147 fr. 95 pour la seconde. Ces factures ont été établies par la Caisse des médecins Genève pour le compte du fournisseur de prestations X / Dr. P. A , médecin répondant, No EAN 760100208304, No RCC G 1648.5.

Par courrier du 14 avril 2005, avec copie à l’assuré, la caisse a retourné ces factures à X en l’invitant à les annuler, au motif que les Drs D et C disposent d’une autorisation de pratiquer dans le canton de Genève «non à charge de l’assurance obligatoire des soins », et qu’en conséquence ces factures n'étaient pas à charge des assureurs.

Après divers échanges de courrier, X , représenté par son conseil Me Jacques ROULET. a interpellé la caisse, alléguant qu’il était un établissement médical agréé et que ses factures devaient être acquittées, quel que soit le statut du médecin qui avait assuré la consultation.

Le 26 avril 2005, la caisse a fait parvenir à X copie d’un avis émis par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) le 20 avril 2005, selon lequel les assureurs n’ont pas à prendre en charge les frais émanant de médecins qui ne disposent pas d’une autorisation de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

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Par courrier du 12 mai 2005 adressé à l’OFSP avec copie à la caisse, le conseil de X a contesté cette position et réservé ses droits à l’encontre de la caisse.

Le 23 mai 2005, la caisse a saisi le Tribunal arbitral d’une requête visant à dire et constater que les Drs D et C , travaillant pour le compte de

X , à savoir d’une institution de soins ambulatoires, ne disposent pas de l’autorisation de pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins et que les factures ne sont en conséquence pas à charge de la caisse, n1 à celle de l’assuré. Elle a conclu à ce que X soit condamné à annuler lesdites factures. La cause a été enregistrée sous le numéro A/1789/2005.

Par arrêtés du 30 mai 2005 déclarés exécutoires nonobstant recours, le Conseil d’Etat de la République et canton de Genève a délivré aux Drs D , E ,F , G et C , précédemment au bénéfice d’autorisations de pratiquer non à charge de la LAMal, des autorisations

de pratiquer à charge de l’assurance-maladie pour les soins prodigués pour le compte de l’établissement médical X . Ces arrêtés précisent que les autorisations accordées annulent et remplacent les précédentes.

Le 3 juin 2005, la caisse a déposé une nouvelle requête auprès du Tribunal de céans, relative à trois factures concernant les consultations dispensées les 9, 10 et 11 septembre 2004 par les Drs G , Ë et F au domicile de Madame H , assurée auprès d’ASSURA pour l’assurance obligatoire des soins. Les factures, établies par la Caisse des médecins Genève pour le compte de X / Dr. P. A sous les codes EAN 7601002083034 et RCC G 1648.25, s’élevaient à respectivement 241 fr. 55, 200 fr.15 et 470 fr. 85. La caisse a conclu à ce que X soit condamné à

annuler lesdites factures pour les mêmes motifs que ceux invoqués dans sa première requête. La cause a été enregistrée sous le numéro A/1927/2005.

Dans sa réponse du 24 juin 2005, X s’est opposé à la demande de la caisse. Il a fait remarquer que le litige soumis par la caisse était en réalité bien plus vaste, puisque l’assureur niait ainsi à la plus grande partie des médecins de X le droit de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il allègue qu’en réalité le litige l’oppose à l’ensemble des assurances-maladie représentées par leur organisme faîtier, Santésuisse, qui a décidé de faire disparaître X de l’échiquier sanitaire genevois, menant de la sorte une lutte qui déborde largement de la simple recherche de limitation des coûts de l’assurance- maladie et, surtout, s’inscrivant en marge et en violation de la loi, bafouant les décisions prises par l’autorité cantonale en la matière.

Reprenant l’historique de l’affaire, X souligne que le 28 novembre 2000 déjà, le Dr I , qui était alors son médecin répondant, avait sollicité

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de la KSK-CAMS, organisation faîtière des assureurs, l’obtention d’un numéro de concordat pour l’établissement, afin de simplifier sa facturation ; aucune réponse ne lui a été donnée. Puis, le 4 juillet 2002, est entrée en vigueur l’Ordonnance sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins, ordonnance qui a fait suite à l’introduction de l’art. 55a LAMal, lequel donne compétence au Conseil fédéral d’introduire, pour une durée de trois ans, la clause du besoin à l’admission des fournisseurs de soins. X a continué à fonctionner comme par le passé, l’activité facturée pour l’ensemble des médecins travaillant pour son compte étant remboursée sans aucune difficulté par les assureurs. Suite à la mise en place du TARMED, le Dr A a sollicité de Santésuisse un numéro de concordat (ci-après numéro RCC) pour X , joignant à sa demande copie de l’arrêté du Conseil d’Etat lui reconnaissant le statut d’établissement médical. Une correspondance s’en est suivie entre Santésuisse et X , ce dernier revendiquant son statut d’établissement médical reconnu, alors que Santésuisse le qualifiait de cabinet de groupe. Santésuisse a fini par informer X qu’à défaut d’entente d’ici le 1” août 2004, il demanderait aux assurances maladies de ne plus rembourser les factures des médecins qui n’auraient pas une autorisation individuelle de pratiquer à charge de la LAMal. X a rétorqué à Santésuisse qu’il se verrait désormais contraint d'émettre ses factures sous le numéro de concordat du Dr A , ce que les caisses maladies ont accepté dans un premier temps. Par courrier du 15 novembre 2004, la Direction générale de la Santé (DGAS) du canton de Genève a confirmé à Santésuisse que X était un établissement médical. Le 24 mars 2005, Santésuisse a résilié les codes créanciers des médecins qui travaillaient pour X en ayant leur propre droit de pratique à charge de la LAMal. Le 13 juin 2005, Santésuisse a finalement accordé un code créancier à X , mais limité ce code aux seuls 16 premiers médecins, ignorant les droits de pratique reconnus par le gouvernement genevois aux 22 autres. Sur le fond, X considère que la compétence pour désigner en choix et en nombre les fournisseurs de prestations est une compétence purement cantonale. II conclut à ce que le Tribunal arbitral dise et constate que les médecins pratiquant ou

ayant pratiqué pour son compte ne sont pas soumis à l’obligation de disposer d’un droit de pratique individuel à charge de la LAMal, et à ce que les prestations facturées par X soient remboursées par les caisses maladies.

La Présidente du Tribunal arbitral a convoqué les parties en date du 1° juillet 2005 en vue de procéder à la tentative obligatoire de conciliation. La caisse a persisté dans sa position, considérant que les arrêtés du Conseil d'Etat du 30 mai 2005 ne modifiaient en rien sa position, les deux cas faisant l’objet du litige étant antérieurs. La demanderesse considère que X n'est pas un établissement médical au sens strict du terme, mais un groupe de médecins. X a contesté cette position, considérant être un établissement dispensant des soins ambulatoires.

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Par ordonnance du 4 juillet 2005, la Présidente du Tribunal de céans a joint les causes A/1927/2005 et A/1789/2005 et a imparti aux parties un délai au 25 juillet 2005 pour désigner leur arbitre.

Le 6 septembre 2005, la caisse a informé le Tribunal de céans que Santésuisse avait interjeté un recours à l’encontre des arrêtés du Conseil d’Etat auprès du Tribunal administratif du canton de Genève et que les parties étaient dans l’attente d’une décision dudit tribunal quant à l’effet suspensif du recours. La caisse demandait la suspension de la présente cause.

Le Tribunal arbitral a convoqué les parties en audience de comparution personnelle en date du 14 septembre 2005. X s'est opposé formellement à la suspension sollicitée par la demanderesse, considérant que la présente procédure est indépendante de celles initiées par Santésuisse par-devant le Tribunal administratif. X a exposé que les autorisations de pratiquer délivrées par le Conseil d'Etat le 30 mai 2005 ont été prises sur la base du droit cantonal, et n'ont pas d'effet rétroactif. ASSURA a contesté cette position, considérant que les autorisations délivrées par le Conseil d'Etat avaient précisément un effet rétroactif, tant en ce qui concerne l'autorisation de pratiquer et le droit de facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins, dans la mesure où elles annulent et remplacent celles délivrées précédemment. ASSURA a demandé la suspension de la procédure jusqu'à droit connu sur la décision incidente du Tribunal administratif. ASSURA a finalement retiré sa demande de suspension de la procédure.

X a exposé qu'avant l'introduction de la clause du besoin en juillet 2002, les médecins engagés par lui avaient besoin uniquement d'un droit de pratique. Le problème s'est posé depuis juin 2003, lors du renouvellement de l'équipe, et lorsqu'il a pu à ce moment engager des médecins étrangers. Dans un premier temps, les assureurs ont admis que les médecins pratiquant pour X n'aient pas d'autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, et de factures ont été remboursées. Deux ans plus tard, Santésuisse et les assureurs ont soudainement interprété la loi, considérant que seuls les médecins disposant d'une telle autorisation pouvaient facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Avant 2000, X disposait d'un numéro de concordat par médecin, il ne s'agissait que d'une formalité administrative destinée à faciliter la facturation. Depuis 2000, le Conseil d'Etat, par l'intermédiaire du médecin cantonal, a exigé que X soit un établissement médical au sens de la loi, et il a sollicité un numéro de concordat unique. Santésuisse ne l'a pas accordé jusqu'en juin 2005. Des factures libellées à l'en-tête de X

portent le nom du Docteur Pierre A , en tant que médecin répondant, mais il n'a jamais été indiqué qu'il était intervenant lorsque tel n'était pas le cas. Sur la deuxième page de la facture établie par X figure un code d'identification EAN du médecin intervenant.

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ASSURA déclare se fonder sur l'avis émis par l'Office fédéral de la Santé publique selon lequel X n'est pas un établissement médical, mais une institution de soins ambulatoires, et par conséquent, chaque médecin doit avoir une autorisation de pratiquer à titre individuel à charge de l'assurance maladie.

A l'issue de l'audience, le Tribunal a réservé les enquêtes, et les parties ont été invitées à déposer leur liste de témoins.

Dans l'intervalle, par arrêt du 6 septembre 2005, le Tribunal administratif a déclaré irrecevable les recours interjetés le 4 juillet 2005 par Santésuisse contre les arrêtés du Conseil d'Etat du 30 mai 2005, et transmis les causes au Conseil d'Etat comme objet de sa compétence.

Le 5 octobre 2005, X a déposé plainte pénale auprès du Procureur général de la République et canton de Genève à l'encontre des organes de Santésuisse, pour atteinte astucieuse aux intérêts pécuniaires d'autrui, concurrence déloyale, contrainte et calomnie. Les 11 et 13 octobre 2005, les parties ont communiqué diverses pièces relatives à des articles de presse.

Le Tribunal a ordonné la comparution des mandataires en date du 1°” décembre 2005. Le Conseil de la demanderesse a déclaré que, dans le cadre du litige opposant Santésuisse au Conseil d'Etat, la décision sur opposition rendue par ce dernier allait faire l'objet d'un recours par devant le Tribunal cantonal des assurances sociales.

X a rappelé que la question des autorisations de pratiquer délivrées par le Conseil d'Etat ne se posait uniquement qu'après résolution de la question de savoir si X , en sa qualité d'institution de soins ambulatoires, doit ou non obtenir des autorisations de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins pour chaque médecin. Il rappelle que les besoins ne sont pas couverts avec la délivrance de ces vingt-trois droits de pratiquer en raison des départs et des arrivées de nouveaux médecins. Il a sollicité la poursuite de l'instruction de la cause.

Monsieur J , Juriste chez Santésuisse, a été entendu en qualité de témoin en date du 8 mars 2006. Il a déclaré que Santésuisse n'avait pas donné de directive aux assurances maladie d'interrompre le remboursement des factures de X , Car les assureurs sont seuls à même de définir s'ils peuvent prendre en charge ou non les factures. Il a exposé que depuis l'introduction de TARMED en 2004, le système de facturation prévoit que les assureurs doivent pouvoir vérifier dans chaque cas si les conditions de la prise en charge sont remplies ou non, notamment en ce qui concerne la pratique des médecins. S'agissant de X les assureurs ont constaté que ce qui est facturé sous le numéro de facturation "RCC" du Dr A ne correspond pas dans tous les cas à la prestation fournie par ce dernier. Certains assureurs, notamment la demanderesse, ont signalé la chose à Santésuisse. Santésuisse a dès lors examiné les factures de

X avec plus d'attention. Il s'est aperçu qu'un certain nombre de médecins pratiquant pour le compte de X étaient au bénéfice d'une autorisation de pratiquer non à charge de l'assurance obligatoire des soins. Il a déclaré qu'au niveau de Santésuisse, c'était Monsieur K qui traitait le dossier sur le plan cantonal en tant que représentant de Santésuisse Genève. IL a confirmé qu'en novembre 2004, le service des admissions à Lucerne a fait part à X de la disposition de Santésuisse à attribuer un code créancier à X en tant que cabinet de groupe, à condition qu'une liste des médecins soit dressée, et pour autant que chaque médecin soit au bénéfice d'une autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Il a confirmé que des contacts avaient été pris avec les autorités cantonales, et qu'il avait d'ailleurs participé à une séance qui avait eu lieu à la Direction à la santé à Genève. Les divergences portaient principalement sur le fait que Santésuisse estimait que X était un cabinet de groupe, ou une institution de soins, alors que ce dernier considérait qu'il était un établissement médical devant être assimilé à un établissement hospitalier. Or, dans un cabinet de groupe, chaque médecin doit être au bénéfice d'une autorisation individuelle de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. La Direction de la santé genevoise estimait quant à elle qu'il suffisait de reconnaître aux médecins de X l'autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins pour que tout rentre dans l'ordre. Santésuisse reconnaissait que le moratoire donne la compétence aux cantons de délivrer des autorisations de pratique exceptionnels, en dehors du contingent, pour autant qu'ils établissent le besoin justifiant ces autorisations. Le DASS devait ainsi faire une analyse des besoins de la population pour justifier la délivrance de vingt- trois autorisations de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, évaluation qu'il n'a jamais reçue. Le témoin a souligné d'autre part que les relations entre X et Y lui paraissaient occultes et qu'il n'était pas exclu que la problématique touche également certaines prestations fournies dans le

cadre de ce centre médical. Il a déclaré que Santésuisse n'avait jamais reçu copie du préavis du médecin cantonal auquel il est fait allusion dans les arrêtés du Conseil d'Etat du mois de mai 2005. Il a confirmé qu'une étude pour déterminer les besoins de la population en matière d'urgences ambulatoires avait été effectuée sous l'égide de l'Association des médecins de Genève (AMG) en 2003, dont il résulte que l'on peut sérieusement remettre en question l'ampleur du besoin de la population en matière de réelles urgences médicales, notamment en ce qui concerne le nombre de médecins. Ainsi, pour certaines nuits, X n'était plus en mesure d'assumer sa permanence téléphonique, et les appels étaient déviés vers une autre centrale téléphonique. Dans le cas de la planification de la médecine d'urgence, il convient de faire abstraction des éléments subjectifs de l'urgence et de se limiter à l'urgence médicale objective. Sur question, il a déclaré qu'il ne savait pas si, durant la nuit qui a fait l'objet de l'étude menée par l'AMG, un autre service d'urgence, client de Santésuisse, était opérationnel. Il ne pouvait répondre non plus à la question de savoir si, durant la tranche horaire de minuit à 7 heures du matin, il y

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avait un autre service d'urgence de médecins qui se rendent à domicile. Il a déclaré qu'il n'y avait aucune volonté délibérée de Santésuisse de vouloir couler X : en revanche, il y a un acharnement à ce que les conditions de prise en charge des factures au sens de la LAMal soient respectées. L'activité de Santésuisse s'inscrit dans un souci de maîtriser la hausse des coûts de la santé, et l'expérience montre que l'offre de soins induit la demande de soins, notamment dans le canton de Genève, qui présente les coûts par assuré les plus élevés de Suisse. Santésuisse mène d'autres procédures dans d'autres domaines de prestations à Genève, tel que dans le domaine tarifaire. Sur question, le témoin a déclaré qu'il n'était pas en mesure de répondre sans préparation à la question de savoir si à Genève, les coûts de la médecine privée entre 1996 et 2005 avaient augmenté. Sur question, il a précisé qu'un médecin au bénéfice d'une autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, mais pas au service d'un code RCC, doit pouvoir, au sens de la LAMal, facturer ses prestations.

Monsieur L , vice-directeur de l'OFSP, et Monsieur Marc M , Juriste, ont été entendus en qualité de témoins en date du 5 avril 2006. Monsieur L a rappelé que le but premier de l'introduction de la

clause du besoin était de limiter l'accroissement des coûts de la santé, dès lors qu'il y a un lien entre le coût de la santé et le nombre des prestataires. Cette clause visait tous les médecins pratiquant en ambulatoire et facturant à charge de l'assurance obligatoire des soins; il s'agissait de médecins indépendants, et non de salariés. Les médecins travaillant dans les hôpitaux par exemple, et exerçant leur activité ambulatoire en polyclinique, ne sont pas visés, dès lors qu'ils ne sont pas indépendants. En ce qui concerne les institutions pratiquant les soins ambulatoires, qui se sont beaucoup développées ces dernières années, l'OFSP, dans une deuxième étape, s'est posé la question de savoir si les médecins pratiquant en HMO ou dans des institutions ambulatoires devaient également avoir les mêmes qualifications qu'un médecin indépendant. L'idée principale était que ces institutions de soins ambulatoires devaient être assimilées à de grands cabinets médicaux.

Selon Monsieur M , le développement des institutions de soins ambulatoires a fait que l'OFSP a estimé que les médecins pratiquant dans lesdites institutions devaient également être au bénéfice d'une autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. C'était surtout le cas des HMO.

Monsieur L a confirmé que le canton est compétent en matière de délivrance d'autorisations de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, et c'est seulement lorsqu'il fait des choses extraordinaires que l'OFSP intervient. Le but est d'avoir une application homogène de cette clause dans toute la Suisse. L'intervention de l'OFSP consiste à entamer des discussions avec le canton en question, particulièrement avec le canton de Genève.

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Sur question, Monsieur M a confirmé que l'OFSP avait reçu les dossiers des médecins étrangers engagés par X et que leurs diplôme et post-grade ont été reconnus. En sus, ils ont bénéficié du droit de pratique cantonale.

Monsieur L a déclaré qu'actuellement, toutes les structures de soins ambulatoires ont des médecins bénéficiant d'une autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, et qu'à son avis, il n'y a pas lieu de faire de distinction entre les médecins pratiquant une médecins d'urgence à domicile comme X , et les cabinets de groupe.

Monsieur M a précisé que les conditions de la qualification FMH des médecins sont explicitement réglées à l'article 36 de la loi et que l'exigence du droit de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins est implicite.

Monsieur L n'a pas pu répondre à la question de savoir ce que voulait le Conseil Fédéral en parlant d'égalité de traitement entre les médecins pratiquant des soins ambulatoires d'urgence à domicile, et ceux pratiquant au sein d'une institution de soins ambulatoires. Enfin, il a confirmé que l'introduction de la clause du besoin était limitée à trois ans, prolongée une première fois jusqu'en 2008, et que la volonté politique était clairement de ne pas prolonger la clause du besoin au-delà de cette date.

Monsieur Louis K , Secrétaire général de Santésuisse Genève, a été entendu en qualité de témoin le 5 avril 2006. Il a déclaré qu'en 2004, X

s'était adressé à Lucerne pour obtenir un numéro de concordat. Santésuisse avait appris, par l'intermédiaire de certaines caisses qui procédaient au contrôle des factures de X , que sous le numéro de concordat (RCC) du Dr A , certaines factures concernaient des médecins qui ne bénéficiaient pas d'autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. A l'époque, lors d'entretiens avec Madame N de X , ils aient

parlé à certains moments des médecins qui bénéficiaient qu'une autorisation de pratiquer. Certaines assurances ont indiqué qu'elles ne rembourseraient plus les factures de X lorsque les soins avaient été prodigués par un médecin qui n'avait pas l'autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. En juin 2004, Santésuisse Genève a écrit une lettre à la Dresse O

de la DGS, lui demandant en substance pourquoi certains médecins qui travaillaient

chez X ne bénéficiaient pas d'une autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. Les caisses maladie ont donné un délai à fin juin 2004 à X , durant lequel il remboursait les factures. A l'échéance de ce délai, X devait avoir trouvé une solution. Ce délai a été repoussé jusqu'au 1” août 2004. Une réunion avait eu lieu en avril 2005 entre Monsieur R du DASS, le Dr A et Me ROULET afin de tenter de

trouver une solution. Lors de ces discussions, Santésuisse a rappelé qu'il appartenait au canton de justifier le besoin. Il a déclaré que, en réponse à sa lettre, la Dresse

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O avait indiqué que les médecins de X bénéficiaient de quatre différents types d'autorisation, mais qu'elle n'avait cependant pas apporté d'explications quant aux conséquences sur la facturation à charge ou non de l'assurance obligatoire des soins. Selon le témoin, la LAMaIl définit les institutions fournissant des soins dispensés par des médecins seulement, et pas d'autres groupes. Il ne pouvait toutefois pas définir quels sont, à Genève, les établissements médicaux qui dispensent des soins ambulatoires; il y a douze établissement qui relèvent de la LAMal et qui ne font pas partie de la planification hospitalière. Il a expliqué que le problème est survenu pour X de façon plus aiguë lorsqu'il a demandé un numéro de concordat, car auparavant, chaque médecin de X

disposait d'un numéro de concordat à son propre nom, et le deuxième était au nom

du médecin pour le compte de X . Le témoin a confirmé qu'avant 2000 déjà, X avait demandé un numéro de concordat pour lui-même, ce que

le concordat des assurances maladie à Soleure avait refusé. Il en ignorait les raisons, mais cela explique pourquoi la Fédération cantonale a accordé un deuxième numéro de concordat aux médecins de X . Le témoins a déclaré que les médecins qui ont remplacé d'autres médecins au sein de X ont contribué à l'augmentation du volume des prestations, puisque les médecins qu'ils ont remplacés ont continué leur activité en cabinet ou en pratiquant à domicile.

Madame P , directrice générale des Centre d'action sociale et de santé (CASS), a déclaré lors de son audition du 5 avril 2006, qu'en sa qualité de représentante de l'Etat, plus particulièrement des centres d'action sociale et de santé, elle avait un droit de regard et de surveillance sur les activités de la Fédération suisse d'aide et de soins à domicile (FSASD). Elle a déclaré que X

intervient auprès des patients qui sont suivis par la FSASD. Elle avait des contacts avec X s'agissant plus particulièrement du problème de la gestion des télé-alarmes, dès lors que X possède les clefs de personnes à domicile qui possèdent un télé-alarme, en cas d'urgence. Ce système de télé-alarme avec X fonctionne très bien. Un autre aspect consistait en la possibilité de communiquer beaucoup plus rapidement des informations relatives à des personnes en situation précaire, afin que la problématique soit signalée à la FSASD), voire aux services sociaux. Sur question, elle a déclaré que la FSASD dispose également d'une centrale d'alarme pour intervenir en cas d'urgence. Elle a déclaré que la FSASD a une autorisation de pratiquer à charge de la LAMal, mais elle ignorait si les infirmières employées par la FSASD bénéficient d'une telle autorisation de pratiquer. Le nombre d'infirmières que peut engager la FSASD n'est pas limité, si ce n'est par des questions budgétaires. La FSASD emploie une centaine d'infirmières. Lorsque l'alarme se déclenche, elle est immédiatement dirigée à la centrale, soit de X , Soit de la FSASD.

Monsieur Q , commissaire de police, entendu le même jour, a expliqué que depuis l’entrée en vigueur d’une loi en 1998, il y a une recrudescence de demande de consultations d’urgence pour les prévenus. Jusqu’à trois ou quatre

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personnes par jour nécessitent une consultation médicale ou doivent être conduites en urgence à l’hôpital. Le témoin a déclaré qu'il avait établi, avec le concours d’un médecin, un rapport d’enquête à l’attention du Conseil d’Etat portant sur les années 2003 et 2004 ; il en résultait que le 95 % des médecins appelés par la police provenait de X , que la police était satisfaite de ses services car elle parvenait pratiquement toujours à avoir un médecin qualifié dans l’heure. Pour les prévenus toxicomanes, une procédure stricte a été mise en place : X

possède les clefs du coffre au "violon", où se trouve la méthadone, et il en assure la gestion. Le médecin est tenu de repasser quatre heures après l’administration de la méthadone, pour contrôle. En 2002 et 2003, la police faisait directement appel à X , Car l’AMG ne prenait pas, ou très peu, les appels de nuit et elle avait besoin qu’un médecin se déplace tout de suite. Depuis 2005, d’autres groupes de médecins urgentistes interviennent, Genève-Médecins et l’'AMG, mais le 70 % environ des cas d’urgence (par exemple pour les prises de sang en cas de suspicion d’alcool au volant) est assuré par X , qui a effectué 990 interventions au violon. En 2002 et 2003, Genève-Médecins n'existait pas et l'AMG ne prenait pas ou peu les appels la nuit de sorte que la police contactait directement X

Monsieur R , directeur de la santé, a été entendu en qualité de témoin en date du 2 mai 2006. Il a confirmé que X avait obtenu l'autorisation du Conseil d'Etat de pratiquer en tant qu'établissement médical privé et indiqué qu'il n'y a pas d'autre établissement similaire à X dispensant des soins d'urgence à domicile. En revanche, tout établissement souhaitant faire partie de la planification hospitalière peut demander son inscription sur cette liste et demander une autorisation d'exploitation au Conseil d'Etat. Il s'agit des cliniques privées et des permanences médicales. Quant aux cabinets de groupe, il a expliqué qu'il s'agit d'une association de deux ou plusieurs médecins en vue de partager les frais d'infrastructure. Ils sont soumis aux mêmes statuts que les médecins indépendants exerçant en cabinet privé et les autorisations de pratiquer sont délivrées pour chaque médecin individuellement. Depuis une dizaine d'années, il y a une évolution en ce sens et les médecins s'installent à plusieurs.

Sur question, le témoin a confirmé que si l'effet suspensif aux autorisations de pratiquer délivrées par le Conseil d'Etat aux médecins de X avait été rétabli, ce sont vingt-trois médecins qui auraient dû cesser immédiatement leur activité, ce qui aurait entraîné des conséquences sur la population, et aurait posé un problème de santé publique. L'AMG a également un service d'urgence, mais ne fonctionne pas la nuit, et ses effectifs son également moins importants. D'autre part, l'autre service créé, Genève-Médecins, comporte également un effectif moins important qu'X . Cette situation aurait entraîné inévitablement un manque par rapport à la demande de la population genevoise, avec toutes les conséquences possibles.

Le témoin a déclaré qu'en avril 2005, il avait eu un entretien avec des représentants de Santésuisse et de X . Il s'agissait d'une séance d'arbitrage, et il avait été convenu qu'aucun procès-verbal ne serait tenu, et que l'essentiel des négociations resteraient confidentielles. Ce que le témoin a pu dire, c'est que son objectif en tant que directeur de la santé était d'attirer l'attention des parties sur l'intérêt à trouver un arrangement, afin d'éviter que des médecins qui pratiquaient déjà se voient contraint de cesser leur activité, et d'autre part, que des patients se trouvent confrontés à des refus de remboursement de factures lorsqu'ils avaient recourt à ces médecins. Cette insécurité, émanent surtout des patients, a fait qu'il a tenté de trouver avec les parties un arrangement. L'arbitrage a cependant été vain et le climat n'était pas du tout constructif. Il a confirmé qu'à l'époque, X a été le seul établissement à lui avoir fait part de ces difficultés d'obtenir un code créancier de la part de Santésuisse. Sur question, il a confirmé qu'il n'y avait qu'un seul établissement ne faisant pas partie de la planification hospitalière, et qu'il ne s'agissait pas de X . S'agissant de la planification, c'est la Direction de la santé qui l'établit, et non pas les assureurs.

S'agissant de la première période de l'application de la clause du besoin, à savoir de 2002 à 2005, il n'y avait pas de problèmes pour les médecins travaillant à l'intérieur d'un établissement médical. Ils bénéficiaient d'une autorisation de pratiquer, sur la base de laquelle soit Santésuisse l'admettait et accordait un numéro de concordat, soit considérait que ces médecins travaillaient sous la responsabilité de l'établissement, et le numéro de concordat de ce dernier. Lors de la deuxième phase, soit durant l'année précédent 2005, le Conseil Fédéral a considéré que les médecins qui pratiquaient sans numéro de concordat dans un établissement médical privé ne correspondaient pas à l'esprit de la clause du besoin. Dès juillet 2005, la volonté du Conseil Fédéral a été qu'il n'est plus possible pour un médecin de ne pas avoir de numéro de concordat. Dès lors, chaque médecin pratiquant à titre individuel ou dans un établissement médical, doit bénéficier d'un numéro de concordat, afin de permettre de contrôler le volume des factures. Le Conseil Fédéral a exprimé ce vœu dans son exposé des motifs, mais il n'a pas fait l'objet d'une disposition légale ou réglementaire. Sur question, il a confirmé que X fait partie de la planification cantonale. Dans ce cadre, le rôle du gouvernement cantonal est de garantir à l'ensemble de la population la couverture des soins médicaux. Il a également déclaré que la notion de cabinet de groupe ne figure pas dans la loi sanitaire, et que jusqu'en juin 2006, la loi ne connaissait que la notion de cabinet ou d'établissement médical. Il a précisé que depuis quatre ans, un médecin qui demande une autorisation de pratiquer est immédiatement mis sur liste d'attente. La gestion de cette liste est appliquée de manière extrêmement stricte, et le médecin ne peut obtenir une autorisation de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins que si un médecin remet son cabinet ou décède. Le témoin a précisé qu'aucun établissement autre que X ne s'est adressé officiellement à son service concernant les difficultés d'obtenir un code créancier. À sa connaissance, les

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difficultés entre X et Santésuisse ont commencé en août ou septembre 2004. Pour sa part, 1l en a eu connaissance en début 2005, plus particulièrement lors de la tentative de conciliation qu'il avait mise sur pied. Ces difficultés ont amené le Conseil d'Etat à prendre ses arrêts au mois de mai et juin 2005. Le médecin cantonal, à savoir la Dresse O , donne son préavis au Conseil d'Etat. S'agissant des arrêtés délivrés par le Conseil d'Etat en 2005, compte tenu de l'objectif de la clause du besoin qui est de garantir que la facture globale n'augmente pas, le Conseil d'Etat a considéré que les médecins d'X , dès lors qu'ils travaillaient déjà en 2004, n'augmentaient pas la charge globale. S'agissant des autorisations de pratiquer délivrées en 2004 par le Conseil d'Etat, il ne pouvait pas préciser si elles ont été à charge ou non de l'assurance obligatoire des soins. X est une entreprise comme une autre, qui est dévolue à prodiguer des soins à domicile et d'urgence, et il s'agit d'un établissement quant à sa structure. Le Médicentre de Balexert est un cabinet de groupe, et tous les droits de pratique qui ont été délivrés aux médecins de X l'ont été uniquement pour pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, pour le compte de X . Il a précisé que la seule autorité habilitée à donner l'autorisation de pratiquer à charge ou non de l'assurance obligatoire des soins est le canton. S'agissant du numéro de concordat, il n'y a aucune base légale à sa délivrance; il ne s'agit que d'une modalité pour facilité la facturation et l'établissement des statistiques. Au regard de la loi sur l'assurance maladie, le témoin a déclaré que X figure plutôt dans la catégorie des institutions de soins ambulatoires.

A l'issue de l'audience, la demanderesse a sollicité l'audition d'un témoin supplémentaire, afin qu’il puisse renseigner le Tribunal sur la période des consultations prodiguées à Madame H et Monsieur B en automne 2004. Le défendeur s'y est opposé dans la mesure où il s'agissait d'éviter les manœuvres dilatoires. Il considère en effet que les assureurs n'ont pas à se mêler de la planification sanitaire cantonale, et il ne souhaitait pas que Santésuisse tente de s'immiscer par le biais de cette procédure dans l'affaire opposant ASSURA à son client.

Sur quoi, le Tribunal a octroyé aux parties un délai pour déposer leurs conclusions après enquêtes.

Dans ses écritures du 15 juin 2006, X a persisté dans ses conclusions, soutenant qu’il est une institution de soins ambulatoires au sens de la LAMal et que lesdits établissements ne sont pas soumis à la clause du besoin, pas plus que ne le sont les médecins qui pratiquent au sein de ces institutions. Il fait valoir en outre que TARMED ne s’oppose pas à ce qu’une institutions de soins ambulatoires, constituée sous la forme d’une SA, facture sous son seul numéro RCC l’entier de l’activité de ses médecins. Il considère que les arguments invoqués par la demanderesse relèvent uniquement d’un débat politique et qu’ils ne reposent sur aucune base légale.

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La demanderesse, dans ses écritures du 15 juin 2006, a également maintenu ses conclusions, relevant que la défenderesse n’exploite pas seulement le service des urgences, mais également le Y qui fait partie du développement progressif et nécessaire de ses prestations. Elle produit un extrait du Registre du commerce, dont il résulte que par contrat du 23 décembre 2003, X a repris l'actif et le passif de la société GROUPE MEDICAL MULTIDISCIPLINAIRE DE BALEXERT SA, à Vernier, fusion qui a eu lieu sans augmentation du capital-actions. La fusion a été publiés dans la FOSC du 12 janvier 2004. La demanderesse rappelle qu’au début, X était animé, autour du Dr A , par quelques médecins installés en ville et qui consacraient du temps, en plus de leurs heures en cabinet privé, à se service, original à Genève. Ces médecins disposaient en conséquence de leur propre code RCC. Or, suite à l’entrée en vigueur des accords bilatéraux, X a pu engager des médecins étrangers, notamment français, domiciliés dans la zone proche de Genève. L’attention des assureurs a été attirée par le fait que le patron de X

tentait d’obtenir un code RCC unique pour sa société, sous lequel seraient facturées sans distinction les prestations médicales de tous les médecins collaborant avec lui, alors que d’autre part il s’est avéré, lors du contrôle des factures, que nombre d’entre elles avaient été établies sous le numéro RCC personnel du Dr A , alors qu’en réalité les actes médicaux concernés avaient été pratiques par d’autres médecins. La demanderesse rappelle que les Drs D , € , G , F et E

avaient obtenus, en 2004, du Conseil d’Etat des autorisations de pratiquer non à

charge de l’assurance obligatoire des soins. La demanderesse considère que depuis l’entrée en vigueur de l’Ordonnance fédérale sur la limitation de l’admission de pratiquer à charge de LAMal, cette restriction peut notamment être limités dans le cas des médecins et des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins, soit les cabinets de groupe selon l’art. 36a LAMal, dont X

fait partie. Elle considère que chaque médecin travaillant au sein de X

doit bénéficier d’une autorisation de pratiquer à charge de l’AOS. Enfin, elle pose la question de savoir si le Conseil d’Etat, en délivrant 23 droits de pratiquer à charge de l’AOS pour X , n’a pas outrepassé la marge de manoeuvre dont il disposait, notamment au regard de la couverture sanitaire qui est, de l’avis de la demanderesse, suffisante.

Le Tribunal cantonal des assurances sociales, par arrêt du 6 juillet 2006 (ATAS 611/2006), a confirmé la décision du Conseil d'Etat déclarant irrecevable pour défaut de qualité pour agir le recours interjeté par Santésuisse contre ses arrêtés du 30 mai 2005. Le recours de droit administratif déposé par Santésuisse auprès du Tribunal fédéral des assurances est actuellement pendant.

A la requête du Tribunal arbitral, le Secrétariat général du Département de l'économie et de la santé lui a communiqué en date du 22 février 2007, copie de l'arrêté du Conseil d'Etat du 23 octobre 2002 déterminant la liste des établissements

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médicaux admis au sens de la loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical. Il a précisé que la loi précitée a été abrogée le 1° septembre 2006 avec l'entrée en vigueur de la nouvelle loi sur la santé, du 7 avril 2006, et que selon les informations obtenues de la direction générale de la santé, la liste n'est plus tenue ni donc mise à jour depuis 2004 dans la mesure où elle sortait du champ d'application de l'art. 39 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Ces documents ont été transmis aux parties le 23 février 2007.

Par pli du 28 février 2007, le conseil du défendeur a indiqué qu'il comprenait difficilement la référence faite par le DES à l'art. 39 de la loi fédérale sur l'assurance maladie, dans la mesure où cette disposition se rapporte uniquement aux établissements médicaux hospitalier, et non aux établissements médicaux qui ne comportent pas de lits.

Le 8 mars 2007, le défendeur a communiqué au Tribunal copie de l'arrêté du Conseil d'Etat du 21 août 2001 autorisant société anonyme Groupe Médical Multidisciplinaire de Balexert à exploiter un établissement médical à l'enseigne "Y ", aujourd'hui faisant partie intégrante de X SA), sous le contrôle et la surveillance du Docteur Pierre A

Pour le surplus, les éléments pertinents résultant du dossier ainsi que de l'instruction seront repris, en tant que de besoin, dans la partie en droit ci-après.