Assurance-invalidité. Prise en charge partielle des frais supplémentaires d’un appareillage acoustique. Cas de rigueur.

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait existant au moment de la clôture de la procédure administrative. Les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette situation doivent faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF 144 V 210 cons. 4.3.1, 131 V 242 cons. 2.1 et les réf. cit.). Ils peuvent cependant être pris en considération dans la mesure où ils sont étroitement liés à l'objet du litige et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision attaquée a été rendue (arrêts du TF des 05.08.2019 [8C_217/2019] cons. 3 et 25.07.2018 [9C_269/2018] cons. 4.2). En particulier, même s’il a été rendu postérieurement à la date déterminante, un rapport médical doit être pris en considération s’il a trait à la situation antérieure à cette date (arrêt du TF du 16.03.2022 [9C_387/2021] cons. 4.2.3 et les réf. cit.).

b) En l’occurrence, le rapport du 12 avril 2024 de l’audioprothésiste, produit par le recourant à l’appui de son écrit, est postérieur à la décision attaquée. Il est néanmoins étroitement lié à l’objet du litige, dans la mesure où il expose les caractéristiques spécifiques de l’appareil acoustique revendiqué « Phonak P90-R & Cros » qui le distingue des autres appareils de catégorie 3. Ayant trait à la situation antérieure à la date de la décision querellée, il doit, par conséquent, être pris en considération.

3. Le litige porte sur le droit de l’assuré à la prise en charge par l’intimé des frais supplémentaires engendrés par un appareil acoustique « Phonak P90-R & Cros » sous l’angle d’un cas de rigueur.

a) Selon l'article 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés d’une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d’accomplir leurs travaux habituels (let. a) et que les conditions d’octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Le droit aux mesures de réadaptation n’est pas lié à l’exercice d’une activité lucrative préalable (art. 8 al. 1^bis LAI, 1^ère phrase). Les assurés ont droit aux prestations prévues aux articles 13 et 21, quelles que soient les possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels (art. 8 al. 2 LAI). Les mesures de réadaptation comprennent notamment l’octroi de moyens auxiliaires (art. 8 al. 3 let. d LAI).

b) Aux termes de l’article 21 LAI, l’assuré a droit, d’après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou suivre une formation continue, ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle (al. 1, 1^ère phrase). Par ailleurs, l’assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste qu’établira le Conseil fédéral (al. 2). L’assurance prend à sa charge les moyens auxiliaires d’un modèle simple et adéquat et les remet en propriété ou en prêt (al. 3, 1^ère phrase). Selon l’article 21^bis LAI, lorsqu’un assuré a droit à la remise d'un moyen auxiliaire figurant dans la liste dressée par le Conseil fédéral, il peut choisir un autre moyen remplissant les mêmes fonctions (al. 1). L'assurance prend à sa charge les coûts du moyen auxiliaire choisi jusqu'à concurrence du montant qu'elle aurait versé pour le moyen figurant dans la liste (al. 2).

Sur délégation de compétence du Conseil fédéral (art. 14 RAI), le Département fédéral de l'intérieur a édicté l'ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (ci-après : OMAI). D'après l'article 2 OMAI, ont droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fixées par la liste en annexe, les assurés qui en ont besoin pour se déplacer, établir des contacts avec leur entourage ou développer leur autonomie personnelle (al. 1). L'assuré n'a droit aux moyens auxiliaires désignés dans cette liste par un astérisque (*), que s'il en a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins d'accoutumance fonctionnelle ou encore pour exercer l'activité nommément désignée au chiffre correspondant de l'annexe (al. 2). Le droit s'étend aux accessoires et aux adaptations rendues nécessaires par l'invalidité (al. 3). L'assuré n'a droit qu'à des moyens auxiliaires d'un modèle simple, adéquat et économique. Il supporte les frais supplémentaires d'un autre modèle. Lorsque la liste en annexe ne mentionne aucun des instruments prévus à l'article 21^quater LAI pour la remise d'un moyen auxiliaire, les frais effectifs sont remboursés (al. 4, 1^ère phrase).

Le chiffre 5.07 de l'annexe à l'OMAI régit la remise d'appareils auditifs en cas de déficience de l'ouïe. II prévoit leur octroi lorsqu'un tel appareil améliore notablement la capacité auditive et les possibilités de communication de l'assuré avec son entourage. L'assuré a droit à un remboursement forfaitaire, qui peut être demandé tous les six ans au maximum, à moins qu'une modification notable de l'acuité auditive exige le remplacement des appareils avant l'expiration de ce délai. Les appareils auditifs doivent être remis par une personne qualifiée. Le forfait est de 840 francs pour un appareillage monaural et de 1’650 francs pour un appareillage binaural, hors frais de réparation et de piles. Le forfait pour l'achat de piles est, par année civile, de 40 francs pour un appareillage monaural et de 80 francs pour un appareillage binaural. Le forfait pour les frais des réparations effectuées par le fabricant est de 200 francs pour les dommages électroniques et de 130 francs pour les autres dommages. Ces forfaits sont accordés au plus tôt à partir de la deuxième année de fonctionnement de l'appareil. L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) dresse une liste des appareils satisfaisant aux exigences de l'assurance et pour lesquels le versement d'un forfait est admis. Pour l'achat et la réparation d'un appareil auditif, les forfaits sont versés sur présentation du montant global facturé et des justificatifs correspondants. Selon le chiffre 5.07.2* OMAI qui traite de la réglementation des cas de rigueur pour les appareillages auditifs, l’OFAS définit les cas dans lesquels des forfaits supérieurs aux montants prévus au chiffre 5.07 peuvent être versés pour un appareillage monaural ou binaural.

c) Selon la Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (CMAI), édictée par l'OFAS, dans sa teneur en vigueur au 1^er janvier 2024, la réglementation relative aux cas de rigueur ne s'applique que lorsque l'appareillage et les frais qui en résultent dépassent le coût moyen d'un appareillage simple et adéquat au point qu'on ne peut raisonnablement exiger de l'assuré qu'il assume la différence. Il faut aussi que celui-ci exerce une activité lucrative, accomplisse ses travaux habituels ou suive une formation (arrêt du TF du 19.07.2018 [9C_114/2018]). L'octroi d'une prestation pour cas de rigueur signifie que l'AI prend en charge les coûts de l'appareillage qui dépassent le montant forfaitaire, pour autant qu'il s'agisse encore d'un appareillage simple et adéquat. L'assuré doit présenter pour cela à l'office Al une demande d'examen de cas de rigueur. Ces demandes sont examinées par des cliniques ORL spécialisées (ch. 2053* CMAI). Après avoir procédé à l'examen, la clinique ORL fait une recommandation à l'office Al. Si, dans sa recommandation, la clinique ORL conclut à l'existence d'un cas de rigueur, l'office Al décide sur cette base s'il accède ou non à la demande de l'assuré et, dans l'affirmative, du montant des surcoûts pris en charge (ch. 2056* CMAI). Si la demande de prise en charge est acceptée pour un cas de rigueur, l'assuré fait procéder à l'adaptation avec des appareils auditifs appropriés auprès du fournisseur et facture à l'office Al le montant forfaitaire, ainsi que les frais dépassant ce montant, à l'aide du formulaire de facturation (en joignant les factures originales de l'ensemble des frais ; ch. 2057* CMAI).

d) La prise en charge de tout moyen auxiliaire doit répondre aux critères de simplicité, d’adéquation et d’économicité (art. 8 al. 1 et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui sont l’expression du principe de proportionnalité, supposent, d’une part, que la prestation en cause soit propre à atteindre le but fixé par la loi et apparaisse nécessaire et suffisante à cette fin et, d’autre part, qu’il existe un rapport raisonnable entre le coût et l’utilité du moyen auxiliaire, compte tenu de l’ensemble des circonstances de fait et de droit du cas particulier. Dans ce contexte, il convient notamment de prendre en considération l’importance de la réadaptation que le moyen auxiliaire devrait permettre d’atteindre et la durée pendant laquelle ce moyen pourra servir l’objectif de réadaptation (ATF 132 V 215 cons. 3.2.2 ; arrêt du TF du 10.11.2015 [9C_279/2015] cons. 3.4 et les réf. cit.). L’assurance-invalidité n’a pas pour vocation d'assurer les mesures qui sont les meilleures dans le cas particulier, mais seulement celles qui sont nécessaires et propres à atteindre le but visé (TF du 03.02.2023 [8C_254/2022] cons. 3.2.2 et les réf. cit. ; Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI], 2018, n. 33 ad art. 21 LAI).

Pour la remise des moyens auxiliaires financés en tout ou en partie par l'assurance et pour la fourniture des prestations de service relatives à ces moyens, le Conseil fédéral dispose notamment des instruments suivants (art. 21^quater al 1 LAI): fixer des forfaits (let. a) ; conclure des conventions tarifaires avec des prestataires tels que les fournisseurs, les producteurs, les grossistes ou les détaillants (let. b) ; fixer des montants maximaux pour la prise en charge des frais (let. c). Les limites de prix prévues par l'OFAS dans la CMAI ou les coûts maximums figurant dans des conventions tarifaires doivent être fixés de manière à ne pas porter atteinte au droit de l'assuré au moyen auxiliaire nécessaire ; une présomption existe cependant que l'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis (et il doit en aller de même relativement aux forfaits CMAI) répond suffisamment aux besoins de réadaptation de l'assuré et lui fournit un appareillage approprié et suffisant ; il n'en demeure pas moins qu'à titre exceptionnel, un moyen auxiliaire d'un coût supérieur au montant tarifaire peut se révéler nécessaire pour des motifs particuliers liés à l'invalidité. Le droit actuel tient compte de cette situation, car, en fin de compte, c'est toujours les besoins concrets de réadaptation de l'assuré qui sont déterminants au regard des principes légaux ci-dessus exposés ; il appartient toutefois à l'assuré d'apporter la preuve qu'en raison de sa situation exceptionnelle, il n'y a pas lieu de présumer que le moyen auxiliaire accordé sur la base des montants tarifaires maximums permet, dans son cas, d'atteindre le but de la réadaptation d'une manière adéquate ; à cet effet, l'intéressé devra établir à l'aide d'avis médicaux convaincants et/ou de rapports établis par des experts de la branche, que sa réadaptation exige un moyen auxiliaire plus coûteux en raison des particularités tant de son état de santé que de son domaine d'activité (arrêt de la II^ème Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois du 13.09.2019 [608 2018 213] cons. 2.7).

4. a) En l’espèce, il est établi que le recourant présente une perte auditive de plus de 90 % à gauche, contre 0 % à droite, et qu’il remplit dès lors les conditions requises pour la reconnaissance d’un cas de rigueur, ouvrant la voie à une prise en charge des coûts supplémentaires liés à un appareil auditif, ce qui n’est d’ailleurs pas contesté par l’intimé. Seul est litigieux le montant que ce dernier doit prendre en charge. En effet, dans sa décision du 29 février 2024, l’OAI a accepté de contribuer aux frais à hauteur de 6'076 francs pour un appareillage acoustique de catégorie 3 (Phonak Audéo P-R & Cros [confort]). Il fait valoir que, dans les cas de rigueur, l’assurance-invalidité prend en charge les coûts supplémentaires liés à un appareillage acoustique, mais uniquement dans la limite d’appareils de catégorie 3, cette catégorie correspondant depuis toujours au plafond maximal de la prise en charge, indépendamment de l’activité lucrative exercée par la personne assurée. L’avis de l’intimé se fonde principalement sur le chiffre 2052* de la CMAI lequel mentionne que : « [l]es assurés ont droit à un appareillage simple et adéquat mais non au meilleur appareillage possible. Le remboursement forfaitaire correspond à une prestation en espèce définie, qui peut, selon les cas, être inférieure ou supérieure aux coûts effectifs ». Le recourant fait quant à lui valoir que le refus systématique de l’OAI de rembourser les appareils auditifs de catégorie supérieure à la catégorie 3 ̶ tel que celui dont il sollicite la prise en charge ̶ au seul motif qu’une telle prise en charge ne relève pas de sa politique habituelle, revêt un caractère arbitraire. Il soutient qu’une telle pratique méconnaît ses besoins spécifiques liés à son activité professionnelle d’enseignant, laquelle implique des exigences accrues en matière de compréhension auditive, notamment en raison d’un environnement de travail particulièrement bruyant.

b) Contrairement à l’avis de l’intimé, dans un arrêt rendu en 2015, le Tribunal fédéral a considéré que le fait de ne pas tenir compte de l’environnement professionnel lors de l’octroi d’aides auditives, au motif qu’il s’agissait d’un critère propre au cas individuel, et non d’un critère audiologique, était contraire au droit. En effet, il convenait, lors de l’examen des prétentions spécifiques à l’invalidité, d’examiner les répercussions de l’atteinte à la santé sur la situation professionnelle concrète de l’assuré. Dans le cas traité par le Tribunal fédéral, la clinique ORL avait confirmé qu’un appareil plus sophistiqué était nécessaire au vu des hautes exigences de compréhension verbale et des situations auditives complexes de l’activité d’enseignante de l’assurée, bien que les critères audiologiques d’un cas de rigueur ne fussent pas réalisés. Il existait en effet un besoin de réadaptation découlant de l’invalidité qui, s’il n’était pas satisfait par l’octroi des appareils auditifs nécessaires, rendait impossible l’exercice de cette profession. Le Tribunal fédéral a ainsi jugé qu’un moyen auxiliaire qui est le seul à même de permettre à l'assuré de continuer à exercer son activité habituelle, ne peut pas être considéré comme un moyen auxiliaire optimal excédant le droit aux prestations. La Haute Cour a cependant renvoyé la cause à l'instance cantonale afin que cette dernière détermine si les appareils acoustiques dont la prise en charge était requise satisfaisaient au principe de l'économicité (arrêt du TF du 11.05.2015 [9C_75/2015]). Ainsi, l’intimé se méprend et fait une lecture erronée de la jurisprudence du Tribunal fédéral, en affirmant que, même dans les cas de rigueur, la prise en charge des coûts supplémentaires d’un appareillage acoustique ne saurait excéder les limites correspondant à la catégorie 3 ̶ cette dernière représentant, selon lui, le plafond de remboursement admis par l’assurance-invalidité, indépendamment de la nature de l’activité exercée par la personne assurée. Force est de constater que l’OAI s’est abstenu d’examiner les répercussions concrètes de l’atteinte à la santé, à savoir une surdité de 90,2 % de l’oreille gauche, sur la situation professionnelle du recourant, lequel exerce notamment la profession d’enseignant, activité reposant essentiellement sur l’interaction verbale avec autrui, tant à l’oral qu’à l’écoute. Il s’est contenté d’affirmer que la prise en charge ne saurait excéder les appareils de catégorie 3, ce qui est clairement insuffisant dans la mesure où l’OAI a réduit son analyse au seul critère de l’économicité du moyen auxiliaire sollicité, sans égard suffisant aux circonstances concrètes du cas d’espèce. De plus, la position de l’intimé est largement contredite par les propos constants du recourant et de son audioprothésiste. Ces derniers ont longuement expliqué que le recourant travaille dans des environnements particulièrement bruyants, qu’il a besoin d’une grande concentration et d’une bonne écoute, que son oreille droite saine constitue une contrainte supplémentaire et que les appareils dits de « confort » n’étaient pas adéquats pour satisfaire ses besoins professionnels. Au vu de ces éléments, il incombait à l’OAI de compléter son instruction, au besoin en sollicitant des rapports complémentaires auprès du Dr B.________ ou des Drs E.________ et F.________. Il apparaît en effet essentiel de déterminer de manière précise les répercussions concrètes de l’atteinte à la santé du recourant sur l’exercice effectif de son activité professionnelle. Si l’OAI, auquel la cause doit être renvoyée, devait parvenir à la conclusion que la poursuite de l’activité professionnelle habituelle n’est possible qu’avec un moyen auxiliaire déterminé, on ne saurait qualifier ce dernier de « meilleur moyen auxiliaire possible » excédant le droit aux prestations d’assurance (cf. arrêt du TF du 11.05.2015 [9C_75/2015] cons. 3). Il appartiendra, dès lors à l’OAI, au regard de la situation professionnelle concrète de l’assuré, d’examiner si, par l’utilisation de l’appareil acoustique « Phonak Audéo P90-R & Cros », les critères de simplicité et d’adéquation sont remplis.

De surcroît, on rappellera que le cas de rigueur a été admis par l’OAI et que l’article 2 al. 4 OMAI précise que lorsque la liste en annexe ne mentionne aucun des instruments prévus à l’article 21^quater LAI pour la remise d’un moyen auxiliaire, les frais effectifs sont remboursés. Or à l’inverse du chiffre 5.07 pour lequel des forfaits sont fixés en application de l’article 21^quarter al. 1 let. a LAI (fixation d’un forfait), le chiffre 5.07.02*, qui concerne la réglementation des cas de rigueur, mentionne uniquement que : « [l]’OFAS définit les cas dans lesquels des forfaits supérieurs aux montants prévus au ch. 5.07 peuvent être versés pour un appareillage monaural ou binaural ». Ainsi, l’annexe à l’OMAI, concernant les cas de rigueur, ne prévoit pas de forfait, de convention tarifaire, de montants maximum pour la prise en charge des frais, ni de procéder par adjudication (cf. art. 21^quarter al. 1 LAI). Par conséquent, l’OAI est tenu de rembourser les frais effectifs au sens de l’article 2 al. 4 OMAI, pour autant que ceux-ci respectent les critères de simplicité, d’adéquation et d’économicité et ne peut se contenter de refuser la prise en charge d’un moyen auxiliaire revendiqué au motif que celui-ci se trouve être au-delà de la catégorie 3.

Étant donné qu’en l’état du dossier, il n’est pas possible de statuer sur le caractère simple, adéquat et économique du moyen auxiliaire revendiqué, à savoir l’appareil « Phonak Audéo P90-R & Cros », lequel figure dans la liste des appareils auditifs satisfaisant aux exigences de l'AI et de l'AVS. Il apparaît indispensable, pour des motifs d’égalité de traitement (cf. arrêt du TF du 19.07.2018 [9C_114/2018] cons. 4.3), de disposer de l’avis d’une clinique ORL autorisée avant de se déterminer relativement à un cas de rigueur et à un appareillage spécifique. Car, si le Dr B.________ et les Drs E.________ et F.________ ont attesté l’existence d’un cas de rigueur en faveur du recourant, ce qui n’est pas remis en cause dans le cadre de la présente procédure, ils ne se sont toutefois prononcés ni sur l’appareil revendiqué ni sur l’appareil « Phonak Audéo P-R & Cros ». L’avis et les explications fournies par l’audioprothésiste ne constituent pas, à elles seules, des appréciations conformes aux exigences de la jurisprudence fédérale pour déterminer si le moyen auxiliaire sollicité est simple, adéquat et économique.

c) Au vu de ce qui précède, le recours doit être admis, la décision litigieuse annulée et la cause renvoyée à l’intimé pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

5. Vu le sort de la cause, les frais de procédure, à hauteur de 660 francs, doivent être mis à la charge de l’OAI (art. 69 al. 1^bis LAI). Obtenant gain de cause et plaidant avec l'assistance d'un avocat, le recourant a droit à des dépens dans la mesure fixée par le tribunal, leur montant étant déterminé sans égard à la valeur litigieuse, d’après l’importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA). Le montant des frais et dépens doit être défini dans les limites prévues par la LTFrais, en fonction notamment du temps nécessaire à la cause (art. 58 al. 2 LTFrais, applicable par renvoi de l’art. 67 LTFrais). Me H.________ a déposé un mémoire d’honoraires se montant à 1'939.25 francs, correspondant à 5 heures et 35 minutes à un tarif horaire de 300 francs (CHF 1'674) et à 14 minutes à un tarif horaire de 150 francs (CHF 34.50), montants auxquels s’ajoutent 85.42 francs de frais et la TVA par 145.31 francs. L’activité alléguée peut être retenue. L’indemnité de dépens est fixée au montant de 1'939.25 francs.