CASSO 2026/306

A.

a) B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en ***, est employée en qualité d’assistante administrative depuis le 1er mai 2020 par la société G.________ SA, active dans le domaine de la construction. A ce titre, elle est assurée auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après : Philos ou l’intimée) contre la perte de gain en cas de maladie selon la LAMal, par le biais d’un contrat d’assurance collective d’indemnité journalière de la Fédération vaudoise des entrepreneurs, donnant droit à 80 % du salaire durant au maximum 730 jours dans une période de 900 jours, avec délai d’attente de 30 jours.

b) Le 26 janvier 2021, l’assurée a chuté à ski et sa cheville gauche s’est fracturée. Cet accident a été pris en charge par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : la CNA), assureur LAA.

Dans un rapport du 10 août 2022, le Dr J.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation, a rappelé les antécédents médicaux de l’assurée et le fait qu’elle n’avait jamais souhaité d’infiltration ni intra- ni extra-articulaire au niveau de son genou gauche. En raison de douleurs stagnantes, tant au niveau du genou que de la cheville, divers traitements anti-inflammatoires avaient été testés sans effet franc positif, tout comme la physiothérapie. En parallèle, l’intéressée avait décompensé des douleurs lombaires en raison d’un trouble statique induit par ses douleurs du membre inférieur gauche dans le contexte d’un dos dégénératif. Une IRM (imagerie par résonance magnétique) de la cheville gauche en mai 2022 avait mis en évidence une intégralité des ligaments de ce membre, sans autre anomalie susceptible d’expliquer la symptomatologie douloureuse persistante, hormis un œdème et une inflammation du sinus du tarse. Globalement, la situation était compliquée car l’assurée ne souhaitait pas suivre les traitements proposés (infiltrations) pour tenter d’améliorer sa situation. Elle s’était vu expliquer la nécessité de reprendre impérativement le travail, surtout dans des tâches administratives, en évitant d’aller sur le terrain, raison pour laquelle elle avait pu reprendre à mi-temps depuis le

18 avril 2022. L’arrêt de travail avait été prolongé jusqu’au 16 août 2022, date de la prochaine consultation.

Dans un rapport du 23 février 2023 consécutif à une consultation de l’assurée le 21 février 2023, le Dr K.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, a posé les diagnostics de douleurs chroniques de décompensation post-accident et déconditionnement global, de fracture Weber B à gauche le 26 janvier 2021, d’arthrose débutante de la cheville gauche, de suspicion de syndrome du sinus tarsi gauche, de gonalgie gauche (déchirure stable corne post-moy. des ménisques interne et externe + chondropathie FTI grade II) et de lombalgie chronique avec troubles dégénératifs pluri-étagés. Ce médecin a indiqué que l’assurée présentait un déconditionnement global et lui a expliqué qu’un séjour à la Clinique romande de réadaptation (CRR) lui aurait été bénéfique à l’époque. Il l’a rassurée sur les avantages des infiltrations alors que l’intéressée était angoissée par rapport aux effets indésirables de la piqûre en elle-même. Le Dr K.________ n’avait pas de solution chirurgicale à proposer, avec la précision que des précautions étaient nécessaires dès lors que toute opération pourrait avoir un « effet de donner un coup de pied dans la fourmilière et d’aggraver une situation déjà précaire ». L’assurée était adressée auprès du Swiss Pain Institute afin d’être évaluée de manière interdisciplinaire et de rediscuter du traitement par infiltration.

Par rapport d’examen médical du 17 mai 2023, la Dre P.________, médecin praticien, médecin d’arrondissement de la CNA, a posé les diagnostics de douleurs d’allure mécanique de la malléole externe gauche dans les suites d’une fracture Weber B le 26 janvier 2021 ayant été traitée conservativement avec une arthrose débutante de la cheville gauche et de suspicion de syndrome du sinus du tarse gauche. Les diagnostics secondaires étaient des gonalgies gauches (déchirure des deux ménisques d’allure dégénérative avec un début de chondropathie fémoro-tibiale interne sur un status en valgus), des lombalgies en lien avec une arthrose postérieure L3-L4 bilatérale très importante, L4-L5 bilatérale importante et L2-L3, L5-S1 bilatérales débutantes, ainsi qu’une poussée congestive des articulations postérieures très importante en L3-L4 des deux côtés. La Dre P.________ a rédigé l’appréciation suivante de la situation :

“[…] Subjectivement, l’assurée déclare des douleurs au niveau de sa cheville gauche aux changements de temps à 6-7/10 et à 8/10, lorsque l’assurée marche plus que 20 minutes, lorsqu’elle monte et descend des escaliers, lorsqu’elle marche en terrain irrégulier, lorsqu’elle sollicite trop sa cheville gauche et porte des poids supérieurs à 5 kg.

Objectivement, on ne constate pas d’amyotrophie manifeste des membres inférieurs et notamment du membre inférieur gauche. On constate un petit comblement au niveau de la fossette devant la malléole externe gauche sans répercussion sur le diamètre de la cheville. La marche dans le cabinet s’effectue pieds nus sans boiterie d’épargne du membre inférieur gauche, alors que lorsque l’assurée s’est levée de la salle d’attente, durant quelques pas, on constatait une boiterie d’épargne du membre inférieur gauche.

La marche sur les talons et les pointes est déclarée comme difficile mais à notre demande, elle va pouvoir effectuer quelques pas sur les pointes et sur les talons avec des douleurs qui sont déclarées au niveau de la malléole externe.

L’assurée déclare l’appui monopodal sur le membre inférieur gauche impossible, tout comme la position accroupie profonde et la position à genoux.

Lorsque nous examinons l’assurée couchée sur le dos, elle tient ses pointes des pieds dirigées vers le bas avec une flexion plantaire qui varie entre 49° et 62° au repos.

Lorsque nous demandons à l’assurée une flexion dorsale du pied, elle atteint moins de 5° à gauche et environ 8° à droite et lorsque nous demandons une flexion plantaire, il n’y a pas non plus beaucoup de mouvements. L’assurée adopte une position de repos en flexion plantaire qui est variable, rendant difficile les mesures et leur interprétation. Les mesures sont donc difficiles à obtenir chez cette assurée au niveau de la mobilité de la cheville, ce qui rend peu cohérent le tableau clinique, car l’assuré[e] marche sans boiterie dans la salle d’examen et se déplace à pied ou en voiture dans son quotidien.

On notera que, lors de la consultation chez le Dr K.________ le 23.02.2023, il avait retenu comme mobilités de la cheville gauche en flexion/extension 30-0-5°.

Sur le plan médical, la situation est stabilisée pour les seules suites de l’événement du 26.01.2021 et nous pouvons retenir les limitations fonctionnelles suivantes : pas de marche en terrain irrégulier, pas de marche prolongée et/ou répétée, pas de montée/descente d’escaliers, d’échelles ou d’échafaudages, pas de position accroupie ou à genoux, pas de position statique debout et pas de port de charges supérieures à 5 kg de manière prolongée ou répétée.

Dans une activité adaptée respectant strictement les limitations fonctionnelles décrites ci-dessus, la capacité de travail est de 100 % sans diminution de rendement.

Dans l’activité actuelle de l’assurée telle qu’elle nous l’a décrite, nous pouvons considérer que sa capacité de travail n’excède pas 50 % sous réserve de précisions demandées à l’employeur qui retenait une activité uniquement administrative à 100 % avec une marche n’excédant pas quelques centaines de mètres et pas de port de charges. Dans une telle activité, la capacité de travail serait en théorie de 100 %, puisqu’une telle activité paraît adaptée. […] L’assurée ne présente pas de séquelles qui correspondent à un taux d’IpAI [indemnité pour atteinte à l’intégrité] selon les tables d’indemnisations pour atteinte à l’intégrité selon la LAA, puisqu’elle présente une arthrose débutante de sa cheville gauche qui ne correspond à aucun pourcentage dans les tables et notamment dans la table 5.

En cas d’aggravation de l’arthrose et d’une éventuelle rechute, nous pourrons réexaminer ce point-là, car il nous est impossible de nous déterminer maintenant sur une aggravation future ni dans le temps ni en intensité.ˮ

c) Par courrier du 22 juin 2023, la CNA a annoncé à l’assurée qu’elle mettrait fin au paiement des soins médicaux et de l’indemnité journalière avec effet au 30 juin 2023 au soir.

d) Par projet de décision du 20 juillet 2023, l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (OAI) a fait part à l’assurée de son intention de lui octroyer une rente entière d’invalidité du 1er janvier au 31 juillet 2022, puis une demi-rente d’invalidité du 1er août 2022 au 31 août 2023. Selon ses constatations, dès le 15 mai 2023, bien que la capacité de travail de l’intéressée ne dépasse pas 50 % dans son emploi de co-directrice d’administration, une pleine et entière capacité de travail était désormais exigible dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles (pas de marche en terrain irrégulier, pas de marche prolongée et/ou répétée, pas de montée/descente d’escaliers, d’échelles ou d’échafaudages, pas de position accroupie ou à genoux, pas de position statique debout et pas de port de charges supérieures à 5 kg de manière prolongée ou répétée). Retenant que l’assurée pouvait toujours mettre en valeur ses compétences administratives dans une activité sans déplacement sur les chantiers par exemple, le degré d’invalidité était de 12,16 %, ce qui excluait le maintien du droit à une rente d’invalidité au-delà du 31 août 2023.

e) Par décision du 6 septembre 2023, la CNA a octroyé à l’assurée une rente d’invalidité de 15 % à partir du 1er juillet 2023. Sur le plan médical, l’assurance-accidents a retenu que l’intéressée était à même, en ce qui concernait les suites de l’accident, d’exercer une activité dans différents secteurs de l’industrie à la condition de ne pas effectuer de marche en terrain irrégulier, de ne pas réaliser de marche prolongée et/ou répétée et d’éviter la montée/descente d’escaliers, d’échelles ou d’échafaudages, la position accroupie ou à genoux, ainsi que la position statique debout, et d’éviter le port de charges supérieures à 5 kg de manière prolongée ou répétée. La CNA n’a pas octroyé à l’assurée d’indemnité pour atteinte à l’intégrité.

B.

Le 5 mars 2025, l’entreprise G.________ SA a annoncé à Philos l’incapacité de travail totale de l’assurée depuis le 1er juillet 2023, avec la précision que depuis le 1er juillet 2023, l’intéressée ne percevait aucune indemnité journalière, la fin du versement des indemnités journalières de la part de la CNA étant intervenue au 30 juin 2023.

Dans un rapport du 28 mars 2025, le Dr J.________ a posé les diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail de lombalgies chroniques avec lombarthrose, d’arthrose acromio-claviculaire de l’épaule gauche, d’arthrose du poignet gauche, d’arthrose de la cheville gauche, de gonarthrose gauche, ainsi que de déconditionnement global et épaule gelée droite. Ce médecin a attesté les incapacités de travail suivantes :

• 100 %, du 6 septembre 2021 au 17 avril 2022 ;

• 50 %, du 18 avril 2022 au 31 octobre 2022 ;

• 100 %, depuis le 1er novembre 2023.

Par courrier du 22 avril 2025, G.________ SA a expliqué à Philos les éléments qui avaient conduit à une déclaration tardive du cas, soit le fait que la CNA avait continué à verser une rente d’invalidité mensuelle après la fin du service des indemnités journalières au 30 juin 2023, ce qui avait porté à confusion. Selon G.________ SA, l’assurée demeurait en incapacité de travail pour raisons médicales et ne percevait aucune indemnité journalière, si bien que Philos était invitée à verser les indemnités journalières en faveur de l’assurée à compter du 1er juillet 2023.

Le 20 mai 2025, Philos a reçu copie du dossier LAA de l’assurée.

Par décision du 5 juin 2025, Philos a fait savoir à l’assurée qu’après analyse approfondie, elle rejetait sa demande d’indemnisation en lien avec l’incapacité de travail déclarée dès le 1er juillet 2023. Selon la décision de la CNA, l’intéressée était en mesure d’exercer une activité professionnelle respectant les limitations fonctionnelles, ce qui n’impliquait pas que la prise en charge des prestations incombait désormais à l’assurance-maladie.

Le 17 juin 2025, désormais représentée par Me John-David Burdet, l’assurée s’est opposée à cette décision, en faisant valoir qu’elle prétendait au versement des indemnités journalières maladie dès le 8 janvier 2024 car elle était en incapacité de travail totale en raison de maladie depuis lors. Elle estimait que Philos ne pouvait pas se référer à la décision de la CNA rendue en 2023, et qui plus est sans l’avoir fait examiner par un médecin-conseil de Philos. A ses yeux, la situation qui prévalait au 30 juin 2023 n’était pas comparable, dès lors qu’il s’agissait d’un cas d’incapacité bien distinct, fondé sur un accident, et que la justification médicale de la nouvelle incapacité de travail présentée dès le 8 janvier 2024 était liée à la maladie.

Par décision sur opposition du 27 août 2025, Philos a rejeté l’opposition de l’assurée et a confirmé sa décision du 5 juin 2025.

C.

Par acte du 25 septembre 2025 (date du timbre postal), B.________, toujours représentée par Me Burdet, a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à son annulation, des indemnités journalières lui étant servies dès le 8 janvier 2024, et subsidiairement au renvoi du dossier à l’intimée pour complément d’instruction sous la forme d’une expertise médicale neutre et indépendante. En premier lieu, elle déplore que l’intimée se soit limitée à comparer le rapport de son médecin traitant du 28 mars 2025 avec celui de la médecin d’arrondissement de la CNA du 17 mai 2023, en faisant fi des certificats établis par le Dr J.________ pour accident jusqu’au 8 janvier 2024, puis pour cause de maladie dès cette date. Elle ajoute qu’aucun assureur ne l’a sommée de reprendre une activité dans un délai approprié, estimant dès lors qu’en l’absence de sommation de reprendre une activité adaptée, les conditions pour un refus de prester fondé sur la possibilité d’exercer une activité adaptée selon la jurisprudence fédérale ne sont pas remplies. En dernier lieu, elle a observé qu’en retenant qu’aucun motif permettant de justifier l’annonce tardive n’avait été invoqué, l’intimée ne tenait pas compte de la confusion invoquée par l’employeur dans son courrier du 22 avril 2025. A titre de mesures d’instruction, elle a requis son audition ainsi que la mise en œuvre d’une expertise médicale complète, neutre et indépendante.

Dans sa réponse du 4 novembre 2025, l’intimée a conclu au rejet du recours.

Par réplique du 19 février 2026, la recourante a confirmé ses conclusions. Elle s’est prévalue de deux rapports des 6 janvier et 11 février 2026 du Dr J.________. Le premier de ces rapports a la teneur suivante :

“Diagnostics :

• Lombalgies chroniques avec troubles dégénératifs pluriétagés.

• Arthrose de la cheville gauche débutante. Status post-fracture Weber B (cheville gauche le 26.1.2021).

• Gonalgie gauche (déchirure stable méniscale interne et externe, chondropathie du compartiment fémoro-tibial interne de grade II).

• Déconditionnement musculaire.

• Fasciite plantaire à droite.

• Arthrose acromio-claviculaire de l’épaule gauche.

• Arthrose scapho-lunaire du poignet gauche avec kyste arthrosynovial, rhizarthrose débutante.

• Capsulite rétractile de l’épaule droite.

• Péritrochantérite bilatérale de hanche.

• Etat dépressif.

Madame Alim souffre de troubles dégénératifs étagés, diffus, ayant entraîné un déconditionnement global et un état dépressif. Dans ce contexte, elle ne semble pas en état ni physique, ni psychologique de reprendre une activité lucrative, quelle qu’elle soit, en raison de son état de santé, même si son poste auprès de son employeur pourrait sembler adéquat.

Actuellement, la position assise est tolérée au maximum 15 minutes, idem pour la station debout ou la marche. Un port de charge supérieur à 5kg de façon répétitive n’est pas réalisable. Elle ne peut pas marche[r] en terrain irrégulier. Elle arrive encore à s’occuper de t[â]ches ménagères légères, avec l’aide de sa femme de ménage et de son mari, mais, par exemple, il lui est impossible de passer l’aspirateur. Elle peut encore cuisiner.

Elle ne perd pas l’espoir de peut-être pouvoir reprendre le travail à 50% durant l’année 2026 cependant.ˮ

Dans son rapport du 11 février 2026, le Dr J.________ a décrit une péjoration de la situation en indiquant que la recourante se plaignait désormais de décompensation douloureuse au niveau de son coude droit et de l’épicondyle, ainsi que de nouvelles douleurs de type sciatalgie du compartiment externe du genou droit. Dans le contexte d’un déconditionnement physique majeur et d’un état dépressif, le Dr J.________ n’imaginait pas un instant que l’intéressée puisse reprendre le travail après deux ans d’arrêt complet ou presque. Il ajoutait que la recourante ne s’imaginait plus travailler non plus. Le médecin traitant avait prolongé l’arrêt de travail jusqu’au 28 février 2026.

La recourante a pour le surplus maintenu ses réquisitions, et a sollicité encore l’audition d’un collaborateur de l’intimée.

Par duplique du 23 mars 2026, l’intimée a une nouvelle fois conclu au rejet du recours. Elle a produit un rapport du 5 mars 2026 du Dr BD.________, spécialiste en médecine interne générale, médecin-conseil de Philos, observant que le médecin traitant confirmait une incapacité de travail totale et définitive, sans mention d’un nouvel examen physique pour motiver son avis. Selon le médecin-conseil, il convenait de s’en tenir à l’évaluation effectuée par l’assurance-accidents, sans la nécessité d’une nouvelle expertise maladie.

Le 30 mars 2026, la recourante a informé qu’elle n’avait pas d’autres observations à formuler sur la duplique de l’intimée, dont le contenu était contesté et qui n’apportait aucun nouvel élément.