Formulaire « Droit au traitement en cas de maladie et de maternité pour les patient(e)s provenant des Etats membres de l’UE resp. de l’AELE et qui séjournent provisoirement en Suis

Anspruch auf Behandlung bei Krankheit und Mutterschaft von Patienten/innen aus EU- bzw. EFTA-Mitgliedstaaten, die sich vorübergehend in der Schweiz aufhalten

1 Erklarung des/r Patienten/in zur Dauer und Zweck des Aufenthaltes in der Schweiz

Ich bestatige, dass ich die Absicht habe, mich bis zum

OO.O0.0000 in der Schweiz aufzuhalten und dass ich nicht zum Zweck der Behandlung Datum eingereist bin.

Je confirme avoir l'intention de séjourner en Suisse jusqu'au

OO.OO.OOOO etde ne pas m'y être rendu(e) dans le but d'y recevoir des soins. Date

Confermo di avere intenzione di trattenermi in Svizzera fino al

00.00.00 e di non essermici recato per sottopormi a trattamento. Data

| confirm that | intend to stay in Switzerland until

OO.O0.0000 and did not enter the country for the purpose of treatment. Date

Confirmo que tengo la intencién de permanecer en Suiza hasta el

00.00.0000 y que la entrada a este pais no tenia la finalidad de someterme al Fecha tratamiento en cuestiôn.

Confirmo ter a intençäo de residir na Suiça até o

OO.OO.OOOO e que a entrada neste pais nado tem a finalidade do Data tratamento em questäo.

Datum Unterschrift des/r Patienten/in

2 Dokumentation des Behandlungsanspruchs

Der Behandlungsanspruch wurde nachgewiesen durch

O Europäische Kranken- O Bescheinigung als provisorischer O Bescheinigung Uber den Leistungsversicherungskarte Ersatz für die Europäische Kranken- anspruch während eines Aufenthaltes versicherungskarte in einem anderen Mitgliedstaat

(Formular E 111)

Herkunftsland (Länderkennzeichen) ...........:::ccceeceeeeeeeeeeeeeestenaees

1. | Geburtsdatum 4. | Persônliche Kennnummer

2. | Kennnummer des Tragers 8. | Bezeichnung des Tragers

3. | Kennnummer der Karte 10. Ablaufdatum der Karte/Bescheinigung

Die Identitat der Person wurde nachgewiesen durch

Cl Personalausweis CO] Reisepass

Nummer des Ausweises oder Passes

Datum Stempel, Unterschrift des Leistungserbringers