Annexe 1: directive médicale OFT

Examen d’aptitude médicale pour l’admission aux activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire (le formulaire reste en possession du médecin consultant)

Annexe 1 Directive médicale OFT Examen: A remplir par le candidat θ premier examen d’aptitude θ examen périodique Confidentiel θ examen extraordinaire

Nom: Prénom: Date de naissance:

Sexe: Profession: Adresse: θ féminin θ masculin Employeur: Activité actuelle: Dernier examen médical dans le domaine ferroviaire: depuis quand? Taux d’activité (en %): Date: Médecin consultant:

Vous a-t-on déjà déclaré inapte à conduire des véhicules moteurs/à exercer des activités déterminantes pour la sécurité? θ non θ oui

Si oui: Date: Médecin consultant: Détails:

Souffrez-vous actuellement de troubles de la santé? Depuis le dernier examen/test, avez-vous subi un accident ou avez-vous θ non θ oui souffert de problèmes de santé durant le travail ou en rapport avec le tra- Si oui : desquels? vail? θ non θ oui Si oui: détails

Au cours des 5 dernières années, avez-vous souffert d’une maladie Au cours des 5 dernières années, avez-vous été dans l’incapacité de tra- ou avez-vous subi un accident, des blessures ou des empoisonne- vailler pendant une période supérieure à quatre semaines? θ non θ oui ments qui ont nécessité un séjour à l’hôpital et/ou une intervention Si oui: Quand, pourquoi? chirurgicale? θ non θ oui Si oui: lesquels?

Prenez-vous actuellement des médicaments? θ non θ oui Fumez-vous? θ non θ non-fumeur depuis: θ oui Si oui: lesquels, dose, depuis quand, raison: Si oui: quoi, combien:

Consommez-vous de l’alcool? θ non θ oui Consommez-vous ou avez-vous consommé des stupéfiants ou des drogues? θ non θ oui Si oui: quel type, combien et combien de fois par semaine? Quand pour la dernière fois? Quel produit? A quelle fréquence?

Êtes-vous ou avez-vous été sujet aux symptômes/maladies suivants ? (veuillez répondre à chaque question; si vous répondez oui, veuillez préciser sous ‘remarques’): Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

Maladie ophtal- Syndrome de l’ap- Maladie cardiaque ou Diabète (Diabetes mique/ opération née du sommeil vasculaire mellitus) oculaire

Vertiges, évanouissements, Troubles psy- Maladie gastrique / intes- Cancer perte de cons- chiques tinale cience

Traitement de désintoxication en rai- Troubles du som- Surdité / maladie auricu- Troubles rénaux son d’abus d’alcool, meil laire chroniques de drogues, de médicaments Epilepsie, crises, Asthme ou maladie Maladie du sang (p. ex. Pour les femmes : paralysies pulmonaire anémie) êtes-vous enceinte?

Remarques:

Je déclare avoir dûment rempli le présent formulaire et n’avoir ni omis des informations importantes ni fourni de fausses informations.

Lieu, date: Signature du candidat / de la candidate:

Annexe 1 Directive OFT Examens d’aptitude médicale page 1 sur 3 Version 1.3 du 1er juillet 2018

Examen d’aptitude médicale pour l’admission aux activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire (le formulaire reste en possession du médecin consultant)

Remarques du médecin concernant:

Anamnèse familiale: (maladie mentale, alcoolisme, diabète, autres maladies du métabolisme, hypertonie / maladies cardio-vasculaires, épilepsie, glaucome)

Social:

Anamnèse intermédiaire:

Comportement durant les loisirs et lié à la santé:

Anamnèse personnelle (uniquement lors de la première visite):

Anamnèse professionnelle détaillée (uniquement lors de la première visite):

Annexe 1 Directive OFT Examens d’aptitude médicale page 2 sur 3 Version 1.3 du 1er juillet 2018

Examen d’aptitude médicale pour l’admission aux activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire (le formulaire reste en possession du médecin consultant)

Candidat Nom: Prénom: Date de naissance:

Examen: Degré d’exigence: Taille: Pression artérielle: Pouls au repos: θ premier examen d’aptitude θ1 - systole: - Fréquence: θ examen périodique θ2 Poids: θ examen extraordinaire θ3 - diastole: - Rythme: BMI: Examen clinique: Normal Anormal Bis 35- Normal Anormal

Annexe 1 Directive OFT Examens d’aptitude médicale page 3 sur 3 Version 1.3 du 1er juillet 2018