Formulaire pour le placement collectif de capitaux

Annexe II

COLLECTIF DE CAPITAUX

Adresse de l'investisseur

Lieu et date:

Distribution du produit ou réinvestissement en date du

Nombre de parts Distribution du ren- Montant de la dis- Valeur dement ou réinves- tribution ou du rétissement par part investissement

CHF CHF

Total distribution ou réinvestissement CHF

La personne assujettie à l'impôt anticipé a déclaré l'impôt anticipé à l'Administration fédérale des contributions (AFC) de sorte que vous n'avez pas à soumettre de demande en remboursement de cet impôt auprès de l'AFC.

1-024-VS-2017-f