Formulaire d’inscription

Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération suisse Département fédéral des finances DFF Formulaire d’inscription pour Confederazione Svizzera Confederaziun svizra travailleurs imposés à la source

Employeur Adresse du destinataire N° DPI (si connu) N° IDE Raison sociale Adresse

Contact (Nom) N° téléphone Adresse électr.

Travailleur/travailleuse imposé/e à la source Conjoint/e ou partenaire enregistré/e Sexe □ masculin □ féminin Sexe □ masculin □ féminin N° AVS 756. Nom Prénom Rue / N° E N° AVS 756. Nom Prénom Rue / N° NPA / Lieu / Pays Date de naissance Nationalité(s) Titre de séjour L NPA / Lieu / Pays Date de naissance Nationalité(s) Titre de séjour

Etat civil □ célibataire □ divorcé/e □ veuf/veuve

Séparé/e □ marié/e □ partenariat enregistré □ partenariat dissous □ oui □ non È activité lucrative / revenu acquis en comp. Employeur Rue / N° NPA / Lieu / Pays □ oui □ non

Date de l’état civil

Confession D □ évang.-reformée □ catholique romaine □ catholique chrétien □ communauté israélite □ autre / aucune Enfants (Nom / Prénom / Date de naissance) 1 /   2 /   3 /   / / /

Adresse de résidence en Suisse Rue / N°

Profession O 4 /

Evaluation pour le barème monoparental * /

Vivez-vous avec des enfants en ménage commun? □ oui, nombre d’enfants: □ non Vivez-vous en concubinage? □ oui □ non

M Entrée en fonction (date) Salaire brut (env. par mois) CHF Charge de travail (en %) □ Frontalier/ère avec retour quotidien □ Semainier/ère avec retour hebdomadaire Autre activité lucrative resp. revenu □ non □ oui: Avez-vous la garde pour un/des enfant/s? □ oui □ non Payez-vous une pension alimentaire pour des enfants m ­ ajeurs? □ oui □ non Obtenez-vous le revenu brut le plus élevé? Remarques

Nom de l’employeur Rue / N° Lieu et date NPA / Lieu / Canton Pays Signature employé/e Taux d’occupation de toutes les activités lucratives (en %)

Timbre et signature employeur

Avis importants – Le formulaire d’inscription doit être déposé dans les 8 jours après l’entrée en fonction. – Le formulaire doit être rempli complètement et correctement. – Les indications serviront pour la détermination préalable du barème applicable. Sans indication fiable, le barème A0Y (pour personnes seules ou pour personnes à l’état civil indéfini) resp. le barème C0Y (pour personnes mariées) est applicable.

* Remplir uniquement, si l’état civil est célibataire, divorcé/e, veuf/veuve ou séparé/e et que le droit à la déduction pour enfant/s existe.