Formulaire de mutation

Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération suisse Département fédéral des finances DFF Formulaire de mutation pour Confederazione Svizzera Confederaziun svizra travailleurs imposés à la source

Employeur Adresse du destinataire N° DPI (si connu) N° IDE Raison sociale Adresse

Contact (Nom) N° téléphone Adresse électr.

Travailleur/travailleuse imposé/e à la source Conjoint/e ou partenaire enregistré/e Sexe □ masculin □ féminin Sexe □ masculin □ féminin N° AVS 756. N° AVS 756. Nom Prénom Rue / N° NPA / Lieu / Pays Nom Prénom Rue / N° E NPA / Lieu / Pays Date de naissance Nationalité(s) Titre de séjour L Date de naissance Nationalité(s) Titre de séjour

Raison/s de/s mutation/s Date de l’événement Changement de l’état civil □ mariage/enregistrement du partenariat enregistré Changement de la confession È □ veuvage □ divorce/dissolution du partenariat enr. □ séparation

Titre de séjour D □ sortie d’une église nationale (joindre une confirmation de sortie) entrée dans l’église : □ catholique chrétienne □ catholique-romaine

□ obtention de la nationalité Suisse □ évang.-reformée □ communauté israélite □ changement du titre de séjour : auparavant : nouvellement :

Employeur O Revenu du/de la conjoint/e, du/de la partenaire enregistré/e □ début de l’activité □ cessation de l’activité Adresse □ début des revenus acquis en compensation* □ cessation des revenus acquis en compensation*

M Enfants (Nom / Prénom / Date de naissance) □ naissance / / □ majorité légale sans formation de base / / □ fin de la formation de base / / Evaluation pour le barème monoparental □ changement du nombre des enfants en ménage commun auparavant nouvellement □ création concubinage □ dissolution concubinage □ changement dans la garde pour le/s enfant/s auparavant nouvellement □ Modification du paiement de pensions alimentaires à un enfant majeur □ début de paiement □ fin de paiement □ changement de niveau des revenus □ nouveau : salaire brut plus élevé □ nouveau : salaire brut inférieur Remarques

Lieu et date Signature employé/e Timbre et signature employeur

Avis importants – Le formulaire de mutation doit être déposé dans les 8 jours après la date de l’événement. – Le formulaire doit être rempli complètement et correctement. – Les indications serviront pour la détermination préalable du barème applicable. Sans indication fiable, le barème A0Y (pour personnes seules ou personnes à l’état civil indéfini) resp. le barème C0Y (pour personnes mariées) est applicable. * Indemnités journalières provenant de l’assurance chômage, maladie ou accident, d’allocation de maternité.