U1 Zeiten, die für die Gewährung von Leistungen bei Arbeitslosigkeit zu berücksichtigen sind Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009 (*) INFORMATIONEN FÜR DEN/DIE INHABER/IN
Dieses Dokument ist für Arbeitslose, die in einem Mitgliedstaat Leistungen bei Arbeitslosigkeit beantragen und davor in einem anderen Mitgliedstaat versichert waren oder dort gearbeitet haben. Gegebenenfalls stellt letzterer Mitgliedstaat das Dokument aus. Sie sollten das Dokument bei der Arbeitsverwaltung oder der Versicherung in dem Staat, in dem Sie den Antrag stellen, vorlegen. Der Mitgliedstaat, in dem der Antrag gestellt wird, berücksichtigt die in dieser Bescheinigung aufgeführten Zeiten im erforderlichen Umfang.
1. ANGABEN ZUR PERSON DES INHABERS/DER INHABERIN
1.1 Persönliche Identifikationsnummer Weiblich Männlich
1.2 Nachname
1.3 Vorname(n)
1.4 Geburtsname (**)
1.5 Geburtsdatum (**) 1.6 Staatsangehörigkeit
1.7 Geburtsort
1.8 Derzeitige Anschrift
1.8.1 Straße, Haus-Nr. 1.8.3 Postleitzahl
1.8.2 Ort 1.8.4 Ländercode
2. DER/DIE INHABER/IN HAT FOLGENDE ZEITEN ZURÜCKGELEGT 1:
2.1 VERSICHERUNGSZEITEN UND GLEICHGESTELLTE ZEITEN
2.1.1 Versicherte Beschäftigung Von bis
Von bis Von bis Von bis Von bis Von bis Von bis
2.1.2 Versicherte selbstständige Erwerbstätigkeit Von bis
Von bis Von bis Von bis Von bis Von bis Von bis
(*) Verordnung (EG) Nr. 883/2004, Artikel 61 und 62, und Verordnung (EG) Nr. 987/2009, Artikel 54 Absätze 1 und 2. (**) Informationen, die der Träger von dem/der Inhaber/in erhält, wenn dem Träger hierzu keine Angaben vorliegen.
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U1 Zeiten, die für die Gewährung von Leistungen bei Arbeitslosigkeit zu berücksichtigen sind
2. DER/DIE INHABER/IN HAT FOLGENDE ZEITEN ZURÜCKGELEGT (FORTSETZUNG):
2.1 VERSICHERUNGSZEITEN UND GLEICHGESTELLTE ZEITEN (FORTSETZUNG)
2.1.3 Sonstige Versicherungszeiten
Von bis Art 2 Von bis Art 2 Von bis Art 2
2.1.4 Versicherungszeiten gleichgestellte Zeiten
Von bis Grund 3 Von bis Grund 3 Von bis Grund 3
2.2 BESCHÄFTIGUNGSZEITEN UND ZEITEN SELBSTSTÄNDIGER ERWERBSTÄTIGKEIT, DIE KEINE VERSICHERUNGSZETEN SIND
2.2.1 Beschäftigung
Von bis Tätigkeit Von bis Tätigkeit Von bis Tätigkeit
2.2.2 Selbstständige Erwerbstätigkeit
Von bis Tätigkeit Von bis Tätigkeit Von bis Tätigkeit
2.2.3 Dies sind keine Versicherungszeiten, weil
2.3 ANGABEN ZUM EINKOMMEN 4,5
2.3.1 Einkommen aus einer Beschäftigung
Von bis Verdienst Von bis Verdienst Von bis Verdienst
2.3.2 Einkommen aus selbstständiger Erwerbstätigkeit
Von bis Einkünfte Von bis Einkünfte Von bis Einkünfte
3. GRUND FÜR BEENDIGUNG DER ERWERBSTÄTIGKEIT
3.1 Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses 3.4 Kündigung durch den/die Arbeitnehmer/in durch den/die Arbeitgeber/in 3.2 Beendigung des Vertrags in 3.5 Auslaufen des Vertrags beiderseitigem Einvernehmen 3.3 Entlassung aus disziplinarischen Gründen 3.6 Betriebsbedingte Kündigung 3.7 Sonstiger Grund (Beschäftigung)
3.8 Sonstiger Grund (selbstständige Erwerbstätigkeit)
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U1 Zeiten, die für die Gewährung von Leistungen bei Arbeitslosigkeit zu berücksichtigen sind
4. ANDERE ERHALTENE ZAHLUNGEN
Der/Die Inhaber/in 4.1 hat über das Ende der Beschäftigung hinaus Arbeitsentgelt erhalten/noch zu erhalten, bis zum 4.2 hat im Zusammenhang mit der Beendigung der Beschäftigung eine Abfindung oder eine ähnliche Zahlung erhalten/noch zu erhalten in Höhe von 4.3 hat eine Urlaubsabgeltung erhalten/noch zu erhalten in Höhe von für Tage 4.4 hat auf obige Ansprüche aus dem Arbeitsvertrag verzichtet
4.4.1 Grund
4.5 bezieht derzeit andere Leistungen
5. DER/DIE INHABER/IN HAT SEIT BEGINN DER ERSTEN IN FELD 2 EINGETRAGENEN ZEIT LEISTUNGEN BEI ARBEITSLOSIGKEIT BEZOGEN
5.1 Zeit
Vom bis Vom bis Vom bis
5.2 Letzte örtliche Arbeitsagentur oder für Leistungen zuständige Stelle
5.3 Identifikationsnummer
5.4 Name
5.5 Anschrift
5.5.1 Straße, Haus-Nr. 5.5.3 Postleitzahl
5.5.2 Ort 5.5.4 Ländercode
6. ANSPRUCH AUF LEISTUNGEN BEI ARBEITSLOSIGKEIT
6.1 Der/Die Inhaber/in hat Anspruch auf Arbeitslosenleistungen gegenüber dem Träger, der dieses Dokument ausstellt Gemäß Artikel 64 65 Absatz 5 Buchstabe b der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 Für die Zeit Vom bis
6.2 Der/Die Inhaber/in hat keinen Anspruch auf Arbeitslosenleistungen gegenüber dem Träger, der dieses Dokument ausstellt, weil Nach dem Recht des betreffenden Staats kein Anspruch besteht Der/die Inhaber/in den Export der Arbeitslosenleistungen nicht beantragt hat
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U1 Zeiten, die für die Gewährung von Leistungen bei Arbeitslosigkeit zu berücksichtigen sind
7. AUSSTELLENDER TRÄGER
7.1 Name
7.2 Straße, Haus-Nr.
7.3 Ort
7.4 Postleitzahl 7.5 Ländercode
7.6 Kenn-Nummer des Trägers
7.7 Faxnummer
7.8 Telefonnummer
7.9 E-Mail
7.10 Datum
7.11 Unterschrift
STEMPEL
HINWEISE
[1] Die in Feld 2 dieses Dokuments einzutragenden Zeiten richten sich nach den Bezugszeiträumen des betreffenden Mitgliedstaats gemäß diesem Hinweis. Der Bezugszeitraum beträgt: Ein Jahr - wenn das Dokument für einen Träger in Luxemburg bestimmt ist. Zwei Jahre - wenn es für einen Träger in Italien, Island, Liechtenstein oder der Schweiz bestimmt ist. Italien kann außerdem eine Mitteilung zum gesamten Versicherungsverlauf der betreffenden Person im Ausland anfordern. Für einen schweizerischen Träger: vier Jahre bei Kindererziehung oder kurzfristiger selbstständiger Erwerbstätigkeit. Drei Jahre - wenn es für einen Träger in Belgien, der Tschechischen Republik, Zypern, Dänemark, Frankreich, Griechenland, Irland, Portugal oder im Vereinigten Königreich bestimmt ist. Mehr als drei Jahre - wenn es für einen Träger in Finnland (20 Jahre), Spanien (6 Jahre), Deutschland (5 Jahre), Österreich (10, 15 oder 25 Jahre), Ungarn oder der Slowakei (4 Jahre), Schweden (8 Jahre), Polen (20 Jahre) bzw. Bulgarien, Estland, Lettland, den Niederlanden, Rumänien, Slowenien oder Malta (gesamter Versicherungsverlauf) bestimmt ist. In einigen Fällen verlangt der belgische Träger eine Mitteilung zum gesamten Versicherungsverlauf. Wenn nötig, kann der spanische Träger bei Arbeitnehmern/Arbeitnehmerinnen, die 52 Jahre oder älter sind, Angaben zu zusätzlichen Zeiten vor den letzten sechs Jahren anfordern. Das letzte abgeschlossene Kalenderjahr oder die drei letzten Kalenderjahre - wenn das Dokument für einen Träger aus Norwegen bestimmt ist. [2] Bitte entsprechend ausfüllen: Mutterschaft oder Kindererziehung; Krankheit; Freiheitsentzug; Ausbildung/Bildung; Wehr- oder Zivildienst; Leistungen bei Arbeitslosigkeit vor Beginn der letzten Erwerbstätigkeit; Sonstiges (bitte angeben) [3] Geben Sie bitte an, worauf sich die gleichgestellten Zeiten beziehen, z. B. i Krankheitszeiten – bitte Name und Anschrift des Krankenversicherungsträgers angeben ii Mutterschafts- oder Kindererziehungszeiten – bitte Name und Anschrift des Krankenversicherungsträgers angeben iii Zeitraum eines Freiheitsentzugs iv Zeit der Ausbildung / Bildung v Wehr- oder Zivildienstzeit vi Zeitraum der Gewährung von Arbeitslosenleistungen vor Beginn der letzten Erwerbstätigkeit [4] Wenn die Angaben über das Einkommen zum Zeitpunkt der Anforderung nicht unmittelbar verfügbar sind, lässt der Träger, der dieses Dokument ausfüllt, den entsprechenden Teil leer und reicht die Angaben später nach, wenn er dazu aufgefordert wird. Die Bezugszeiträume für das Einkommen werden rückwärts gerechnet ab Beendigung der letzten Erwerbstätigkeit/Versicherung. Österreich, Spanien: die letzten sechs Monate; Tschechische Republik: die letzte Erwerbstätigkeit; Estland, Frankreich, Ungarn, Niederlande, Rumänien: die letzten 12 Monate; Bulgarien: die letzten 15 Monate; Deutschland, Slowakei: die letzten 24 Monate; Polen: Einkommen in Zusammenhang mit Beschäftigungszeiten und Zeiten selbstständiger Erwerbstätigkeit, die keine Versicherungszeiten sind; Zypern, Malta, Vereinigtes Königreich: keine Angaben erforderlich. [5] Einkommensart. Österreich, Belgien, Bulgarien, Ungarn, Niederlande, Polen: Bruttoeinkommen; Estland, Frankreich, Rumänien, Slowakei: Bruttoeinkommen für jeden Monat (oder monatlicher Durchschnitt); Deutschland: Bruttoeinkommen für jeden Monat (oder monatlicher Durchschnitt) sowie durchschnittliche Wochenarbeitszeit; Tschechische Republik (durchschnittliches monatliches Nettoeinkommen): Nettoeinkommen. Zypern, Malta, Vereinigtes Königreich: keine Angaben erforderlich.
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