Ärztliche Bescheinigung zur Gewährung einer besonderen Familienleistung oder einer erhöhten Familienleistung für behinderte Kinder
COMMISSION ADMINISTRATIVE Voir «instructions» à la page 4 POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS MIGRANTS (1) E 407 CH
CERTIFICAT MÉDICAL EN VUE DE L'ATTRIBUTION D'UNE ALLOCATION FAMILIALE SPÉCIALE OU D'ALLOCATIONS FAMILIALES MAJORÉES POUR ENFANTS HANDICAPÉS
Règlement (CEE) n° 1408/71: article 73; article 74 Règlement (CEE) n° 574/72: article 86; article 88
A. Demande de certificat À remplir par l'institution compétente pour l'octroi des prestations familiales.
1. Travailleur salarié Travailleur non salarié
(1 bis)
1.1. Nom
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (1 ter)
1.2. Prénoms Noms antérieurs
(1 bis) Lieu de naissance ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………………….. (1 quater)
1.3. Date de naissance Sexe Nationalité Numéro d’assurance ou d'identification
………………………… ……………….. ……………………………………………. ……………………………………………………….. (2)
1.4. Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Enfant qui fait l’objet du certificat médical
(1 bis)
2.1. Nom
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.2. Prénoms
……………………………………………. (1 ter) (1 quater)
2.3. Lieu de naissance Date de naissance Sexe Numéro d’assurance
……………………………………………. ………………………. ………………. ………………………………………………………. (2)
2.4. Adresse ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Institution compétente pour l’octroi des prestations familiales
3.1. Dénomination ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
(2)
3.2. Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
3.3. Numéro de référence du dossier ………………………………………………………………………………………………………………….…..
3.4. Cachet
3.5. Date
……………………………………..……………
3.6. Signature
…………………………………………………...
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B. Certificat À remplir par le médecin désigné par l'institution du lieu de résidence de l'enfant examiné et à adresser à l'institution mentionnée au cadre 3, (4) en y joignant toutes pièces médicales justificatives utiles récentes (photos, radiographies, résultats d'examens médicaux, etc.) .
4. 4.1. Âge de l'enfant au moment de l'examen ………………….…… ans ………………………………………………………...…………... mois Son poids ………………… kilogrammes ……………..…..…… grammes Sa taille ……………………………….…….. centimètres
4.2. Retard psychomoteur
Retard compte tenu de la normale de l'âge Oui Non Si oui, préciser ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.3. Autonomie
L’enfant s’assoit-il? Oui Non Marche-t-il? Oui Non Parle-t-il? Oui Non S’habille-t-il seul? Oui Non (3) Mange-t-il seul? Oui Non Écrit-il? Oui Non (3) Est-il incontinent? Oui Non
4.4. Assistance
L’état de l'enfant nécessite-t-il l'aide d'une tierce personne? Oui Non Constante? Oui Non Quotidienne mais discontinue? Oui Non Ou d’autres mesures (préciser) …………………………………………………………………………………………………………………….
4.5. Nature du handicap principal
Le handicap de l'enfant est-il sensoriel visuel ……………………………………………………………………………………………………………………………. auditif ……………………………………………………………………………………………………………………………. moteur …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… mental niveau mental ………………………………………………………………………………………………………………….. comportement ………………………………………………………………………………………………………………….. autres …………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
(3)
4.6. Origine du handicap
anomalie congénitale ……………………………………………………………………….. Oui Non
maladie ………..……………………………………………………………………………… Oui Non date d’apparition du handicap …………………………………………………………………………………………………………………….. date du diagnostic mois ……………………………….. année ………………………………..…………………………………. début du traitement mois ……………………………….. année ……………………………..…………………………………….
accident ……………………………………………………………………………………..… Oui Non date de l’accident ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4.7. Handicaps associés
Lesquels? .……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Autres déficiences .…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.8. Autres observations
Handicaps dans la famille …………………………………………………………………………………………………………………………… Examens complémentaires déjà effectués ………………………………………………………………………………………………….……. (Copies de résultats à joindre éventuellement)
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4.9. Traitements, y compris rééducation et réadaptation. Quels sont les traitements en cours? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Depuis quelle date? ………………………………………………………………………………………………………………………………… Quels sont les traitements conseillés? ……………………………………………………………………………………………………………
chirurgie …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
hospitalisations (au cours des trois dernières années) ......................................................................................................................…
- traitement à domicile (médicaments, etc.) ………………………………………………… Depuis ………..../…………..…/…………… …………………………………………………………………………………………………… Depuis ………..../…………..…/…………… …………………………………………………………………………………………………… Depuis ……….../….…………./…..………..
- rééducation Début Fréquence Où? logopédie …………………………… ………………………………….. ………………………………………………... physiothérapie …………………………… ………………………………….. ………………………………………………… ergothérapie ………………………….. ………………………………….. ………………………………………………... (psycho)thérapie ………………………….. ………………………………….. ………………………………………………... première aide à domicile ………………………….. ………………….. ……….. ………………………………………………...
4.10. Mesures d’éducation et d’orientation
Quelles mesures sont en cours? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Depuis quelle date? …………………………………………………………………………………………………………………………………. Quelles sont les mesures conseillées? …………………………………………………………………………………………………………….
4.11. Perspectives d’évolution
Préciser lesquelles …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.12. Code CIM (Classification internationale des maladies de l’OMS)
4.13. Début de la maladie
4.14. Date du prochain contrôle
5.
5.1. Nom et prénom du médecin …………………………………………………………………………………………………………………………….
(2)
5.2. Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
5.3. Date
……………………………………………………
5.4. Signature
……………………………………………………
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INSTRUCTIONS
Le présent formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de trois pages; aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Il est rempli dans la langue du médecin qui établit le certificat.
NOTES
(1) Sigle du pays auquel appartient l'institution qui remplit le formulaire: BE = Belgique; CZ = République tchèque; DK = Danemark; DE = Allemagne; EE = Estonie; EL = Grèce; ES = Espagne; FR = France; IE = Irlande; IT = Italie; CY = Chypre; LV = Lettonie; LT = Lituanie; LU = Luxembourg; HU = Hongrie; MT = Malte; NL = Pays-Bas; AT = Autriche; PL = Pologne; PT = Portugal; SI = Slovénie; SK = Slovaquie; FI = Finlande; SE = Suède; UK = Royaume-Uni; IS = Islande; LI = Liechtenstein; NO = Norvège; CH = Suisse. (1 bis) Pour les ressortissants espagnols, indiquer les deux noms à la naissance. Pour les ressortissants portugais, indiquer tous les noms (prénoms, nom, nom de jeune fille) dans l'ordre de l'état civil tels qu'ils apparaissent sur la carte d'identité ou le passeport. Pour l’Italie, indiquer le nom de jeune fille. (1 ter) Pour les localités portugaises, indiquer aussi la paroisse et la commune. (1 quater) Si le formulaire est destiné à une institution tchèque, indiquer le numéro de naissance; à une institution chypriote, le numéro d'identification national pour les ressortissants chypriotes et le numéro du certificat d'enregistrement d'étranger (ARC) pour les ressortissants non chypriotes; à une institution danoise, le numéro CPR; à une institution finlandaise, le numéro du registre de la population; à une institution suédoise, le numéro personnel (personnummer); à une institution islandaise, le numéro d’identification personnel (kennitala); à une institution lettone le numéro d'identité; à une institution du Liechtenstein, le numéro d'assuré AHV; à une institution lituanienne, le numéro d'identification personnel; à une institution hongroise, le numéro TAJ (identification d'assurance sociale); à une institution maltaise, le numéro de carte d'identité pour les ressortis- sants maltais et le numéro de la sécurité sociale maltaise pour les ressortissants non maltais; à une institution norvégienne, le numéro d'identification personnel (fødselsnummer); à une institution belge, le numéro d'identification de sécurité sociale (NISS); à une institution allemande du régime général des pensions, le numéro d’assuré (VSNR); à une institution espagnole, le numéro figurant sur la carte d'identité nationale (D.N.I.), ou la N.I.E. pour les ressortissants étrangers, même si
la carte est périmée; à une institution polonaise, les numéros PESEL et NIP; à une institution portugaise, indiquer aussi le numéro d’affilié au régime général des pensions, si l’intéressé a été affilié au régime de sécurité sociale des fonctionnaires au Portugal; à une institution slovaque, le numéro de naissance; à une institution slovène, le numéro d'identification person- nel (EMŠO); à une institution suisse, le numéro d'assuré AVS/AI (AHV/IV). À défaut, indiquer «néant». À une institution italienne, le numéro d’identification fiscale. (2) Rue, numéro, code postal, localité, pays. (3) À remplir uniquement si l’institution compétente pour l’octroi des prestations familiales est une institution belge ou slovaque. (4) En Slovénie, ce volet est rempli par une commission médicale désignée par le ministère du travail, de la famille et des affaires sociales.