Krankenversicherung. Tarifvertrag zwischen der Hirslanden Klinik Linde AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung der akutstationären Behandlung von spitalbedürftigen Patienten gemäss KVG, gültig ab 1. Januar 2021. Genehmigung

1. Sachverhalt

Der Tarifvertrag gemäss Ziffer 1 des Dispositivs wurde aufgrund von Artikel 46 Absatz 4 KVGI der Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion (GS!) des Kantons Bern zur Genehmigung durch den Regierungsrat eingereicht. Die Tarifparteien haben für akut-stationäre Leistungen in der Hirslanden Klinik Linde AG SwissDRG-Baserates für das Jahr 2021 von CHF 9600.- und ab dem Jahr 2022 von CHF 9595.- vereinbart.

Die GSI hat den Tarifvertrag mit den relevanten Kostendaten gemäss Artikel 14 PüG2 der Preisüberwachung (PUE) zur Stellungnahme zugeschickt. Die Tarifparteien hatten danach die Gelegenheit, zu den Empfehlungen der PUE vom 29. Juni 2021 Stellung zu nehmen. Die PUE hat ein Benchmarking durchgeführt und festgestellt, dass die vereinbarten und zur Genehmigung vorgelegten Baserates über dem von ihr berechneten Benchmarkwert liegen und damit der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten. Entsprechend empfiehlt sie ab dem Jahr 2021 maximal eine SwissDRG-Baserate von CHF 9388.- zu genehmigen.

Auf die Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, im Rahmen der unter Ziffer 2 folgenden Begründung eingegangen.

2. Begründung

2.1 Zuständigkeit

Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.3

Der vorliegende Vertrag gilt für akutsomatische Behandlungen, die in der Hirslanden Klinik Linde AG in Biel durchgeführt werden. Der Regierungsrat des Kantons Bern ist daher für die Genehmigung der eingereichten Verträge zuständig und tritt auf das Genehmigungsgesuch ein.

' Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR 942.20) 'Artikel 46 Absatz 4 KVG

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22 Rechtliche Grundlagen

Diese Tarifgenehmigung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG4 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.3 Wirtschaftlichkeitsprüfung

im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der von den Tarifparteien bestimmte Tarif mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.5 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehmigen.6 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.7

In ihrem Schreiben vom 29. Juni 2021 empfiehlt die PUE der GSI, für die Behandlung stationärer Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der allgemeinen Abteilung der Hirslanden Klinik Linde AG ab dem Jahr 2021 maximal eine SwissDRG-Baserate 100% von CHF 9'388.- zu genehmigen oder festzusetzen. Da die notwendigen Daten der Jahre 2019 und 2020 noch nicht vorlägen, basiere der Benchnnarkwert für das Tarifjahr 2021 auf dem Benchmark-Wert für das Tarifjahr 2020 zuzüglich einer Teuerung von 0.42%. Für das Tarifjahr 2020 und somit auch für das Tarifjahr 2021 stützt sich die PUE auf das 20. Perzentil ihres erstmals aufgrund von Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler — basierend auf ITAR_K° bzw. einem analogen Modell9 — erstellten nationalen Benchmarkings. Die GSI hat die Empfehlung der PUE den Tarifparteien zur Stellungnahme zugeschickt.

Mit Schreiben vom 16. August 2021 beantragt die Hirslanden Klinik Linde AG dem Regierungsrat, der Empfehlung der Preisüberwachung nicht zu folgen. Die PUE nehme in ihrer Empfehlung bei der von ihr angewendeten Berechnungsmethode die Gewichtung nur nach der Anzahl Spitäler und nicht nach Fallzahlen und Kostengewichten (Case Mix) vor. Die Gewichtung nach dem Case Mix sei jedoch eine Methode, die sowohl vom Bundesverwaltungsgerichtl° als auch in den Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der GDKil aufgenommen worden sei. Weiter stellt sie die Repräsentativität des Benchmarkings in Frage. Es sei unklar, weshalb die PUE Spitäler ohne Leistungsauftrag im Standortkanton ausschliesse. Es werde nicht dargelegt, weshalb die Datenqualität einzelner Spitäler für die Berechnung der SwissDRG-Baserate ungenügend sei und welche Kriterien für den Ausschluss dieser Spitäler herangezogen wurden. Zudem könnten Geburtshäuser nicht mit Spitälern verglichen werden, da diese aufgrund ihres kleinen Leistungsangebotes den Benchmark verzerrten. Die Hirslanden Klinik Linde AG beanstandet zudem, dass die PUE bei ihrer Berechnung die Kosten für universitäre Lehre und Forschung sowie die Arzthonorare für zusatzversicherte Patienten normativ in Abzug bringt. Da diese Positionen nicht in allen Spitälern vergleichbar seien, sei die Methode des normativen Abzugs nicht realitätsnah und daher als nicht korrekt zu beurteilen. Zudem könne die Herleitung der

'Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG Artikel 46 Absatz 4 KVG 6 BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3

' BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5 8 Integriertes Tarifmodell auf Kostenträgerrechnungsbasis, V9.0

KOREK (Kosten Reporting des Kantons Zürich) '° BVGE C-3425/2013 vom 29. Januar 2015 " Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung

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SwissDRG-Baserate nicht überprüft werden, da keine verifizierten Berechnungen der PUE vorlägen. Mit der Anwendung des Effizienzmassstabs der PUE auf das 20. Perzentil handle die PUE willkürlich und gehe davon aus, dass nur die günstigsten 20 Prozent der Spitäler wirtschaftlich arbeiteten, die restlichen 80 Prozent der Spitäler unwirtschaftlich. Es stelle sich daher die Frage, inwieweit damit noch eine Orientierung des Tarifs an den Kosten der effizient arbeitenden Spitäler gegeben sei oder ob nicht bereits eine unzulässige Orientierung an den effizientesten Spitälern vorliege. Abschliessend weist die Hirslanden Klinik Linde AG darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts den Vertragsparteien aufgrund des im KVG geltenden Vertragsprimats ein gewisser Verhandlungsspielraum zuzugestehen sei, um die Bereitschaft zur vertragsautonomen Tarifgestaltung zu wahren. Die ab dem Jahr 2021 vereinbarte Baserate liege innerhalb eines vertretbaren Toleranzrahmens und sei daher unter Berücksichtigung des Vertragsprimats nicht zu beanstanden.

Die Einkaufsgemeinschaft HSK AG hat auf die Eingabe von einer detaillierten Stellungnahme verzichtet.

Im Gegensatz zu den Vorjahren, basiert die PUE ihr Benchmarking für das Tarifjahr 2020 auf der Basis der Daten 2018 zwar erstmals auf den Kosten- und Leistungsdaten gemäss ITAR_K der Spitäler, jedoch weicht ihre Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Berechnung der anrechenbaren Kosten (u.a. beim Abzug für Mehrkosten von Zusatzversicherten) als auch beim Effizienzmassstab nach wie vor von den Empfehlungen der GDK ab. Der Regierungsrat kann die Verwendung des 20. Perzentils als Effizienzkriterium und die fehlende Gewichtung nach Anzahl Fällen nicht nachvollziehen und kann daher den Empfehlungen der PUE nicht folgen. Der Regierungsrat des Kantons Bern prüft den eingereichten Tarif gemäss den Empfehlungen der GDK, welche nach der Rechtsprechung mangels bundesrechtlichen Vorgaben einen hohen Stellenwert einnehmen. Ihm liegen schweizweite Kostendaten des Jahres 2019 vor, welche für die Prüfung des Tarifs ab dem Jahr 2021 verwendet werden können. Die Kostendaten wurden nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert. Diese Datengrundlage erlaubt es dem Regierungsrat, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ab dem Jahr 2021 durchzuführen, die den Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entspricht und somit die Anforderungen des Bundesverwaltungsgerichts erfüllt. Der Regierungsrat hat die eingereichten Tarife entsprechend geprüft und für wirtschaftlich und rechtmässig befunden.

2.4 Ergebnis

Der Regierungsrat kommt zum Schluss, dass der vorliegende Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht und daher gemäss Artikel 46 Absatz 4 KVG genehmigt werden kann.

2.5 Verfahrenskosten

Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.12 Da es sich bei der vorliegenden Tarifgenehmigung um ein durchschnittliches Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR auf CHF 1000.- festzulegen.

Die Parteien haben in Artikel 12 Absatz 3 vereinbart, dass die Verfahrenskosten hälftig auf die Tarifparteien aufzuteilen sind.

12 Dekret vom 15. Januar 1996 über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR; BSG

154.11), Anhang II; Ziffer 2.9

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Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.13 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post.

3. Dispositiv

Der Regierungsrat verf üg t:

1. Der Tarifvertrag vom 7. Juni 2021 betreffend Vergütung der akutstationären Behandlung von spitalbedürftigen Patienten gemäss KVG zwischen der Hirslanden Klinik Linde AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG, gültig ab 1. Januar 2021, wird genehmigt.

2. Die Verfahrenskosten, festgelegt auf CHF 1000.-, werden den Parteien je hälftig auferlegt.

3. Ziffer 1 des Dispositivs wird im Amtsblatt des Kantons Bern veröffentlicht.

4. Diese Verfügung wird der Hirslanden Klinik Linde AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG eröffnet und der Preisüberwachung mitgeteilt.

Im Namen des Regierungsrates

Philippe Müller Christoph Auer Regierungspräsident Staatsschreiber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen seit Eröffnung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden. Sie ist doppelt einzureichen beim Bundesverwaltungsgericht, Abteilung Ill, Postfach, 9023 St. Gallen, und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung der angefochtenen Verfügung und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hält (Artikel 53 KVG).

Verteiler — Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion

13Artikel 103 Absatz 4 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21)

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