Vernehmlassung des Bundes: Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung (Massnahmen Kostendämpfungspaket 2 - Leistungen Krankenversicherung). Stellungnahme des Kantons Bern

1. Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker

1.1 Grundsätzliche Bemerkung

Der Regierungsrat unterstützt das Ziel, die Versorgung zu optimieren und die Rolle der Apotheken in der Grundversorgung im Rahmen der vom KVG akzeptierten Anpassungen zu stärken. Den Anpassungen und den redaktionellen Überarbeitungen der Artikel 54 und 62 KW stimmt er insofern zu.

Der Erfolg dieser Reform hängt jedoch von klaren Bedingungen bei ihrer Umsetzung ab. Die Laboranalysen in Apotheken müssen konsequent auf medizinisch notwendige und klinisch relevante Analysen beschränkt sein, damit die WZW-Kriterien des KVG eingehalten und eine unge­ . rechtfertigte Mengenausweitung vermieden werden können. Die massgeblichen Kriterien müssen auf der Ebene der KLV und der Analysenliste, die in die Zuständigkeit des Bundesrates fallen, präzisiert werden. Um einen ungerechtfertigten Kostenanstieg zulasten der OKP (und ab 2028 der Kantone) sowie ungewollte Auswirkungen auf die Versorgung zu vermeiden, ist ein Monitoring vorzusehen, um allfälligen Korrekturbedarf rechtzeitig zu erkennen.

Die pharmazeutischen Leistungen müssen den tatsächlich in der universitären Ausbildung, der Weiterbildung und der Fortbildung erworbenen Kompetenzen der Apothekerinnen und Apotheker entsprechen. Leistungen, die über diesen Rahmen hinausgehen oder keinen klaren therapeutischen Zweck haben, dürfen nicht erstattet werden. Zudem muss die Durchführung von Analysen in der Apotheke über die Ausbildungsanforderungen hinaus klaren Anforderungen an die Einrichtungen, die Ausrüstung, die Qualifikation des Personals und anerkannte externe Qualitätskontrollen (z. B. QUALAB) unterliegen.

Diese Bedingungen sind unerlässlich, um die Qualität der Leistungen, die Sicherheit der Patienten und eine nachhaltige Kostenkontrolle zu gewährleisten, im Einklang mit dem Geist des KVG und den Zielen des Massnahmenpakets.

1.2 Antrag

Anhang 3 der KLV ist entsprechend der nachfolgenden Begründung anzupassen.

1.3 Begründung

1.3.1 Artikel 54 Absatz 1 Buchstabe c und d KW bzw. Anhang 3 KLV

Zentrale Bedingungen für die Durchführung und Vergütung von Analysen der Grundversorgung in Apotheken sind, dass diese in der Analysenliste (Anhang 3 KLV) klar definiert sind, und dass verbindliche Qualitätsanforderungen (Ausbildung, externe Qualitätssicherung, Methoden- und Gerätevalidierung) eingehalten werden. Ferner müssen Patientensicherheit und klare Indikations- und Üben/veisungsalgorithmen gewährleistet bleiben. Es darf zu keiner Ausweitung des

Leistungskatalogs der OKP kommen. Anforderungen an Ausbildung, Qualitätssicherung, Infrastruktur sowie an Kooperations- und Üben/veisungsprozesse sind im Rahmen der bestehenden rechtlichen Grundlagen umzusetzen.

Apotheken verfügen über hochqualifiziertes Fachpersonal und bieten einen niederschwelligen Zugang zur Gesundheitsversorgung. Für einfache, risikoarme Analysen mit unmittelbarem Nutzen für die Entscheidungsfindung (z. B. CRP, Blutzucker, Lipidprofil, etc.) ist eine Durchführung in Apotheken fachlich vertretbar. Diese Analysen werden bereits jetzt standardmässig in der Apotheke durchgeführt, jedoch können sie bisher nicht über die OKP abgerechnet werden, auch wenn sie einen klaren therapeutischen Zweck erfüllen. Apothekerinnen und Apotheker mit dem Fähigkeitsausweis FPH Impfungen und Blutentnahmen (eine zwingende Voraussetzung, um diese Dienstleistung anbieten zu können) verfügen über alle technischen Kompetenzen.

1.3.2 Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe c und d KW bzvv. Anhang 3 KLV

Die Analysenliste (Anhang 3 KLV) ist so auszugestalten, dass bestimmte, in der Analysenliste explizit bezeichnete Analysen der Grundversorgung auch dann von der OKP vergütet werden, wenn sie von qualifizierten Apothekerinnen und Apothekern durchgeführt oder veranlasst werden. Zudem ist gleichzeitig ausdrücklich auszuschliessen, dass Analysen ohne Krankheits- oder Präventionsbezug oder mit primärem Zweck des allgemeinen Wohlbefindens, der Leistungssteigerung oder des Lifestyle-Monitorings durch die OKP vergütet werden.

Die OKP hat gemäss Artikel 25 und 26 KVG ausschliesslich Leistungen zu übernehmen, die der Diagnose, Behandlung oder medizinischen Prävention von Krankheiten dienen. Analysen ohne nachgewiesenen klinischen Nutzen oder mit primärem Zweck des allgemeinen Wohlbefindens, der Leistungssteigerung oder des Lifestyle-Monitorings (z. B. unspezifische Vitaminbestimmungen, Anti-Aging-Profile oder Hormon-Untersuchungen ohne medizinische Indikation) sind explizit von der OKP-Vergütung auszuschliessen.

Geeignet für die Durchführung in Apotheken sind einfache, risikoarme Präsenzanalysen mit klarer Indikation, schneller Resultatverfügbarkeit, einfacher Probennahme und unmittelbarem Nutzen für die Entscheidungsfindung beispielsweise

Blutzuckerbestimmungen (Glukose, kapillär zur akuten Abklärung symptomatischer Hypo-/Hyperglykämie, HbAIc (bei validiertem Gerät und mit klarer Limitation, zur Basisüben/vachung bei Diabetes), G-reaktives Protein (CRP) zur Abschätzung bakterieller vs. viraler Infekte zur sinnvollen Beratung/Überweisung (z. B. ob Arztkonsultation oder symptomatische Behandlung), Antigen-Schnelltests (z. B. SARS-CoV-2/lnfluenza) zur akuten Abklärung (klare Hinweise für Isolation/Weiterbehandlung), Urin-Teststreifen (Bestimmung von Harnwegsinfektionen) Schwangerschaftstests Lipidprofil (Cholesterin, Triglyceride, etc.) (wenn validiertes Gerät vorhanden) — Untersuchung in Risikogruppen mit klarer Nachfolge (Arztkontakt) Niederschwellige STI-Anaiysen (z. B. HIV-Schnelltest mit Beratung und verpflichtender ärztlicher Weiterleitung bei reaktivem Resultat; Syphilis-Schnelltest nur Analyse, Chlamydien-/Gonorrhoe-Analyse via Selbstprobe mit Versand an akkreditiertes Labor und nachfolgendem Arztkontakt), Okkultes Blut (Prävention Kolonkarzinom via Selbstprobe mit Versand an akkreditiertes Labor und nachfolgendem Arztkontakt).

Analysen mit hohem Interpretationsaufwand oder hoher technischer Komplexität, wie beispielsweise komplexe molekulare Tests, mikrobiologische Kulturen, differenzierte Immunologie, komplexe Endokrinologie, bleiben spezialisierten Laboren und der ärztlichen Versorgung Vorbehalten.

1.3.3 Fazit

Zusammenfassend erachtet der Regierungsrat es als zwingend erforderlich, dass die Ausweitung der Leistungen einer systematischen Überwachung hinsichtlich Umfangs, Qualität, Kosten und Inanspruchnahme unterliegt und klare Indikations-, Befundübermittlungs- und Überweisungsalgorithmen vorsieht. Nur unter diesen Voraussetzungen kann die Stärkung der Apotheken einen sinnvollen Beitrag zur medizinischen Grundversorgung leisten, ohne die Patientensicherheit zu gefährden oder die Kostenentwicklung in der OKP negativ zu beeinflussen.

Sachgerecht und angezeigt wäre zudem, dass die OKP nicht nur die Kosten von in Apotheken durchgeführten Laboranalysen, sondern auch jene von ohne ärztliche Verordnung vorgenommenen, im Schweizerischen Impfplan empfohlenen Impfungen (einschliesslich Impfstoff und Durchführung) übernimmt, wobei dies durch entsprechende Anpassungen des KVG und der KW zu regeln wäre.

2. Faire Referenztarife für eine schweizweit freie Spitalwahi

2.1 Grundsätzliche Bemerkungen

Wie bereits einleitend en/vähnt, dient diese Massnahme nicht der Kostendämpfung. Je nach Praxis der Kantone führt sie zu Mehrkosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zudem ist zu bedenken, dass bei einer schweizweit freien Spitalwahl konsequenterweise gar keine Referenztarife notwendig wären, da bei einer ausserkantonaien Hospitalisation immer der Tarif des behandelten Spitals zu vergüten wäre.

Der Kanton Bern setzt bereits heute die Massnahme zu den fairen Referenztarifen für ausserkantonale Wahlbehandlungen um, indem er sich für die Festsetzung der Referenztarife an denjenigen Listenspitälern orientiert, welche die erteilten Leistungsaufträge gemäss Spitalliste für vergleichbare Behandlungen zum günstigsten Tarif erbringen. Dieses Vorgehen ist kostendämpfend, stärkt den interkantonalen Wettbewerb und entspricht den Forderungen des BAG im erläuternden Bericht unter Ziffer 4.3, dass der Tarif eines Listenspitals auch für eine vergleichbare Behandlung in einem ausserkantonaien Spital vergütet wird. Daher sind aus Sicht des Kantons Bern grundsätzlich keine oder keine weitgehende Regelungen notwendig. Im Übrigen erachtet der Kanton Bern es als bedenklich, wenn das BAG — ebenfalls unter Ziffer 4.3 des erläuternden Berichts — davon ausgeht, dass die Kantone bei der Spitalplanung nur den günstigsten Spitälern Leistungsaufträge erteilen können. Der Zweck der Planung und Steuerung muss in erster Linie die Versorgung sicherstellen.

Wenn nun aber ein System der nicht freien Spitalwahl gilt und somit Referenztarife benötigt werden, sind diese fair auszugestalten. Die Ausführungsbestimmungen müssen praxisnah, unbürokratisch umsetzbar und für die versicherten Personen bei ihrer Spitalwahl hilfreich sein.

2.2 Anträge zu Artikel 35b KW — Stationäre ausserkantonale Wahlbehandlungen: Festlegung der Referenztarife für vergleichbare Behandlungen

Artikel 35b Absatz 1 ist um weitere mögliche Unterscheidungen in den Bereichen zu ergänzen; diese sind nicht abschliessend und liegen im Ermessen der Kantone.

Die Absätze 2, 3 und 4 sind zu streichen.

Es ist eine Ergänzung des Absatz 5 zu prüfen, welche festhält, dass eine prospektive Anpassung auf den nächstmöglichen Zeitpunkt zu erfolgen hat. Retrospektive Anpassungen sind auszuschiiessen.

2.3 Begründung der Anträge zu Artikel 35b KW

Absatz 1: Die Aufteilung in die drei Bereiche ist aufgrund der unterschiedlichen Tarifstrukturen gegeben. Innerhalb der Bereiche muss jedoch hoch eine weitere Unterscheidung möglich sein, z. B. für universitäre Spitäler, Geburtshäuser oder Frührehabilitation in den Rehabilitationsklini ­ ken. Zwingend ist eine Regelung, dass jeder Kanton im Bereich für Leistungen in einem universitären Spital einen separaten Referenztarif festlegen muss.

Absatz 2 und 3: Die Kantone haben die Möglichkeit, die Referenztarife weiter — jedoch verpflichtend nach den in ihrer Spitalplanung definierten Leistungsgruppen — zu differenzieren, um vergleichbare Leistungen noch besser abzugrenzen. Die Verbindung von Leistungsgruppen soll zudem nach medizinischen Kriterien erfolgen.

Eine solche Differenzierung macht nach in leistungsbezogenen Pauschalsystemen keinen Sinn und ist in ihrer Umsetzung nicht praktikabel, im Bereich Akutsomatik würde eine weitere Differenzierung heissen, dass nach SPLG-Gruppen unterschieden wird. Diese SPLG-Leistungsgruppe stehen jedoch vor einem Spitaleintritt nicht zuverlässig fest und sind bei der Rechnungsstellung nicht aufgeführt. Die SPLG-Leistungsgruppensystematik umfasst mehr als 100 Positionen, was im Extremum zu mehr als 100 Referenztarifen führen könnte. Bei der Entscheidung, ob eine versicherte Person sich ausserkantonal behandeln lassen soll und wieviel Mehrkosten allfällig selbst getragen werden müssen, ist dies alles andere als sinnvoll. Diese Möglichkeit ist folglich weder kostendämpfend noch praktikabel umsetzbar und nicht im Sinne von «fair und frei». Auch wird sie zu keiner Verbesserung des Wettbewerbs zwischen vergleichbaren Leistungen und Leistungserbringer führen.

Absatz 4: Hat ein Kanton für einen Bereich (oder der abzulehnenden gemäss Absatz 2 festgelegten Leistungsgruppe oder deren Verbindung) auf der Spitalliste keine Spitäler gelistet, so entfällt die Pflicht zur Festlegung eines Referenztarifs. Aufgrund der notwendigen Kostengutsprache in diesem Spezialfall ist diese Regelung nicht nötig und zu streichen. Auch ausserhalb dieses Spezialfalls soll es den Kantonen freistehen, auf die Festsetzung eines Referenztarifs zu verzichten und so zu akzeptieren, dass immer der Tarif des behandelnden Spitals für die Vergütung zur Anwendung kommt. Dies entspräche dem Grundsatz der freien Spitalwahl.

Absatz 5: Die jährlich festgelegten Referenztarife sind vom Kanton spätestens auf den 1. Januar zu publizieren. Da dies den bisherigen Empfehlungen der GDK entspricht, wird die Regelung begrüsst. Allfällig wäre zu ergänzen, dass eine prospektive Anpassung (z. B. aufgrund unterjährig massgeblicher Tarifänderungen bei Listenspitälern oder Ablösung provisorischer durch definitive abweichende Tarife) auf den nächstmöglichen Zeitpunkt (d. h. auf Beginn des nächsten Monats) zu erfolgen hat. Retrospektive Anpassungen wären hingegen auszuschliessen.

2.4 Anträge zu Artikel 35c KW: Stationäre ausserkantonale Wahlbehandlungen: Höhe des Referenztarifs

Artikel 35c KW ist zu streichen.

Alternativ ist die heutige GDK-Empfehlung zur Ermittlung des Referenztarifs, wonach die relevanten Tarife der entsprechenden Leistungserbringer auf der Spitalliste in der Regel gewichtet nach Patientenströmen oder Leistungsmengen zu berücksichtigen sind, als Regelung aufzunehmen.

2.5 Begründung der Anträge zu Artikel 35c KW

In dieser Bestimmung soll festgelegt werden, wie die Höhe des Referenztarifes zu ermitteln ist. Eine Regelung in einem solchen Detaillierungsgrad erachtet der Regierungsrat bereits im Grundsatz als nicht zielführend und nicht umsetzbar. Die Höhe soll im Ermessen der Kantone liegen, weshalb Artikel 35c KW zu streichen ist.

Sollte der Antrag abgelehnt werden, sind aufgrund der vorangehend beantragten Streichungsanträge die ven/vendeten Begrifflichkeiten bezüglich Leistungsgruppe beziehungsweise pro Verbindung von Leistungsgruppen ebenfalls zu streichen.

Die heutige GDK-Empfehlung zur Ermittlung des Referenztarifs, wonach die relevanten Tarife (d. h. von allen Einkaufsgemeinschaften der Krankenversicherer) der entsprechenden Leistungserbringer auf der Spitalliste in der Regel gewichtet nach Patientenströmen oder Leistungsmengen zu berücksichtigen sind, ist anerkannt und wird von den Kantonen teilweise umgesetzt. Auch wenn der Kanton Bern diese bis jetzt nicht angewendet hat und diese sich kostensteigend auswirken würden, wäre es aus Sicht des Regierungsrat eine akzeptable Alternative, diesen Grundsatz in der KW aufzunehmen. Die unterschiedlichen Tarife je Einkaufsgemeinschaft wären dabei ebenfalls zu gewichten. Den höchsten Tarif als massgebend festzuschreiben hätte eine Erhöhung der Referenztarife und eine Verschiebung von den Kosten aus der Zusatzversicherung in die Grundversicherung zur Folge. Für die Ermittlung des Referenztarifs könnten auch provisorische Tarife des entsprechenden Jahres herangezogen werden. Wie unter Artikel 35b KW bereits erläutert, sind dabei universitäre Spitäler bei der Ermittlung der Referenztarife (Gewichtung aller Tarife der auf der Spitalliste sich befindenden Leistungserbringer) auszuklammern und als separaten Bereich zu behandeln.

3. Erweiterung der Leistungen der Hebammen und Kostenbeteiligung bei Mutterschaft

Der Regierungsrat stimmt den Anpassungen in Artikel 33 Buchstabe d und Artikel 62 Absatz 2 Buchstabe b KW (En/veiterung der Leistungen der Hebammen) sowie in Artikel 105 Absatz 1 KW (Kostenbeteiligung bei Mutterschaft) ohne weitere Bemerkungen zu.

Der Regierungsrat dankt für die Berücksichtigung seiner Anliegen.

Freundliche Grüsse

Im Namen des Regierungsrates

^. X jInJa Christoph Neuhaus Christoph Auer Regierungspräsident Staatsschreiber

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