Haushaltsbudget

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Gesuchsteller/in

Name Vorname Geburtsdatum ZPV-Nr. Strasse / Nummer PLZ / Wohnort Telefon Privat Telefon Geschäft / Mobile E-Mail

Erwerbstätigkeit steuerpflichtige Person Ehepartner/in Beruf Arbeitgeber Arbeitsort Beschäftigungsgrad in %

Familienverhältnisse Zivilstand ledig seit verheiratet geschieden getrennt verwitwet

Kinder im gleichen Haushalt

Anzahl Jahrgang

Personen (exklusiv Kinder) im gleichen Haushalt

Anzahl

Gesetzliche Grundlagen

  • Artikel 239 Steuergesetz des Kantons Bern (StG) vom 21.05.2000 (inkl. Änderungen).

  • Artikel 27 bis 33 Verordnung über den Bezug und die Verzinsung von Abgaben und anderen zum Inkasso übertragenen Forderungen, über Zahlungserleichterungen, Erlass sowie Abschreibung infolge Uneinbringlichkeit (BEZV) vom 18.10.2000 (inkl. Änderungen).

Richtigkeit Ich erkläre, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.

Ort / Datum Unterschrift

Name Vorname

ZPV-Nr.

Aktuelles Monatsbudget

Einkünfte

Aus selbstständiger Erwerbstätigkeit

Reingewinn

steuerpflichtige Person

CHF

Kopie letzter Geschäfts-

Ehepartner / in

CHF

abschluss beilegen!

Aus unselbstständiger Erwerbstätigkeit

Nettolohn

steuerpflichtige Person

CHF

Kopie Lohnabrechnungen

Ehepartner / in

CHF

beilegen!

13. Monatslohn

steuerpflichtige Person

nein ja, im monatlichen Lohn enthalten

ja, Auszahlung im Monat

Ehepartner / in

nein ja, im monatlichen Lohn enthalten

ja, Auszahlung im Monat

Aus Nebenerwerbstätigkeit

steuerpflichtige Person

CHF

Kopie Lohnabrechnungen

beilegen!

Ehepartner / in

CHF

> Arbeitslosenversicherung

CHF

Kopie ALV-Abrechnung

beilegen!

> Krankentaggeld

CHF

> Kinderalimente

CHF

Kopie Trennungs- / Scheidungs-

konvention beilegen!

> Alimente

CHF

> Pension, Rente

CHF

Kopie der letzten Renten-

entscheide beilegen!

> AHV-, IV-Rente

CHF

> Ergänzungsleistung

CHF

> Hilflosenentschädigung, Zuschuss nach Dekret

CHF

> Fürsorgeunterstützung

CHF

z. B. Wertschriftenertrag

> Übrige Einkünfte

CHF

Total Einkünfte pro Monat

CHF 0.00

Auslagen

> Miete / Hypothekarzins

CHF

Kopie Mietvertrag bzw.

Zinsabrechnung beilegen!

> Mietnebenkosten

CHF

> Krankenkasse (nach Abzug der Krankenkasse Prämienverbilligung)

CHF

Kopie Police beilegen!

> Versicherungen

CHF

> Auswärtige Verpflegung

CHF

> Fahrkosten

CHF

> Kinderalimente

CHF

Kopie Trennungs- / Scheidungs-

konvention beilegen!

> Alimente

CHF

Kopie Verträge beilegen!

> Darlehens- / Schuldenrückzahlungen

CHF

> Leasing

CHF

>

CHF

Grundbetrag für Lebens-

> Alleinstehende CHF 1 200.–

CHF

haltungskosten (nach betreibungs-

> Alleinerziehende CHF 1 350.–

CHF

rechtlichen Normen)

> Ehepaar / Partnerschaft

CHF 1 700.–

CHF

> Konkubinatspaar je

CHF 850.–

CHF

> Je Kind bis 10 Jahre

CHF 400.–

CHF

> Je Kind über 10 Jahre

CHF 600.–

CHF

Total Auslagen pro Monat

CHF

0.00

Freibetrag / Fehlbetrag pro Monat

CHF 0.00