1. Steuerpflichtige Person

(Bitte Name, Vorname, ausländische Wohnadresse und Wohnsitzstaat angeben)

Geburtsdatum

2.Quellensteuerabzug Für die Zeit vom bis

Steuerbare Leistung Fr.

Abgezogener Betrag Fr.

3.Die an der Quelle besteuerte Leistung wurde der steuerpflichtigen Person ausgerichtet für ihre Tätigkeit/Funktion als:

a. Künstler/in, Sportler/in oder Kanton Referent/in (Bitte den Kanton angeben, in dem die Tätigkeit ausgeübt wurde)

b. Mitglied der Verwaltung oder Geschäfts- Kanton führung einer Unternehmung* (Bitte den Kanton angeben, in dem die Unternehmung ihren Sitz bzw. Betriebsstätte hat)

c. Gläubiger/in oder Nutzniesser/in von Forderungen, die Kanton durch Grund- oder Faustpfand auf Grundstücken (Bitte den Kanton angeben, in dem das Grundstück liegt) gesichert ist

d. Empfänger/in von Vorsorgeleistungen Kanton (Renten, Kapitalleistungen) (Bitte den Kanton angeben, in dem die Vorsorgeeinrichtung ihren Sitz, bzw. Betriebsstätte hat)

Die Richtigkeit des Quellensteuerabzuges bescheinigt:

Der/Die Schuldner/in der steuerbaren Leistung:

Ort und Datum: (Name/Firma, Adresse, Unterschrift)

* Das Ausstellen der vorliegenden Bescheinigung erübrigt sich, wenn der Quellensteuerabzug im Formular «Bescheinigung über Bezüge von Verwaltungsräten und Organen der Geschäftsführung» bestätigt wird.

Hinweise für die steuerpflichtige Person

Die steuerpflichtige Person kann bis Ende März des auf die Fälligkeit der Leistung folgenden Kalenderjahres eine Verfügung über Bestand und Umfang der Steuerpflicht verlangen. Ein derartiges Begehren ist an die Kantonale Steuerverwaltung zu richten.

Bei Kapitalleistungen aus Vorsorge ist unter gewissen Voraussetzungen eine Rückerstattung der abgezogenen Quellensteuer möglich. Auskünfte finden Sie im jeweiligen Merkblatt für öffentliche oder privatrechtliche Vorsorge.

Form. 51.1.22

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