Gesuch um Tarifeinstufung als Alleinerziehende (Tarifcode H / P / U)

Steuerverwaltung des Kantons Graubünden Administraziun da taglia dal chantun Grischun Amministrazione imposte del Cantone dei Grigioni Abteilung Spezialsteuern · Sektion Quellensteuer · Steinbruchstrasse 18 · CH-7001 Chur Tel. +41 81 257 34 91 · quellensteuer@stv.gr.ch · www.stv.gr.ch

Kantonale Steuerverwaltung Sektion Quellensteuer Steinbruchstrasse 18 7001 Chur

Gesuch um Tarifeinstufung als Alleinerziehende (Tarifcode H / P / U) bei Quellensteuern für 2025 Informationen über den Arbeitgeber Firma/Name: Adresse: Registernummer: Sachbearbeiter/in: E-Mail / Telefon:

Informationen über die quellenbesteuerte Person

Name: Vorname: Geb.-Datum: Zivilstand: Adresse: PLZ, Wohnort: Tarif ab:

Einzureichende Dokumente (wahlweise) in einer Amtssprache des Kantons Graubünden oder in Englisch mit Datum und Unterschrift der ausstellenden Behörde:

θ Nachweis, dass Kinder im gleichen Haushalt leben (Familiennachweis) θ Entscheid Kinder-/Ausbildungszulagen θ falls im Konkubinat lebend: Einkommensnachweis des Konkubinatspartners

Die Besteuerung hat bis zum Vorliegen einer bewilligten Tarifeinstufung nach dem Tarif A0 zu erfolgen (siehe Ziffer 2 der Ergänzungen zum Kreisschreiben Nr. 45).

Die/der Unterzeichnete bestätigt, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgetreu sind:

Ort und Datum _________________________ Unterschrift _____________________________

Formular 174