1. Personne assujettie à l'impôt

(Prière d'indiquer le nom, le prénom, ð l'adresse enSuisse ou à l'étranger avec le pays de domicile)

Date de naissance

Numéro AVS

2. Retenue à la source pour la période du au

prestation imposable fr. montant retenu fr.

3. La retenue de l'impôt à la source a été opérée sur les prestations fournies au contribuable en sa qualité

q a. de bénéficiaire de rentes

q b. de bénéficiaire d'une prestation en capital

4. Motif du remboursement :

Le débiteur de la prestation imposable (Nom, adresse, signature)

Lieu et date :

N° de référence :

Remarques pour le contribuable Le contribuable peut, jusqu'à la fin mars de l'année qui suit l'échéance de la prestation exiger une décision quant à l'existence et l'étendue de l'assujettissement. Une telle demande doit être adressée à l'autorité fiscale compétente si le bénéficiaire réside en Suisse ou à l'administration fiscale du canton où l'institution a son siège si le bénéficiaire est domicilié à l'étranger.

Pour les prestations en capital découlant de la prévoyance, il est possible, sous certaines conditions, d'obtenir la rétrocession de l'impôt retenu à la source; les renseignements et les formules de demande y relatifs peuvent être obtenus auprès de l'institution de prévoyance ou de l'Administration fiscale cantonale où l'institution a son siège resp. un établissement stable. La demande de remboursement doit être présentée au plus tard dans le délai de 3 ans qui suit le versement de la perstation en capital.

Pour le canton de Vaud : Office d’impôt des districts de Lausanne et Ouest lausannois - Section impôt à la source Rue Caroline 11bis - Case postale 1142 - 1001 Lausanne

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