1. Personne assujettie à l'impôt

(Prière d'indiquer le nom, le prénom,

Ö l'adresse à l'étranger et le pays de domicile)

Date de naissance

Numéro AVS

2. Retenue à la source pour la période du au

prestation imposable fr. montant retenu fr.

3. La retenue de l'impôt à la source a été opérée sur les prestations fournies au contribuable en sa qualité

a. d'artiste, de sportif ou de conférencier Commune ___________________________________ (Prière d'indiquer la commune dans laquelle a été exercée l'activité) b. de membre de l'administration ou de la direction d'une société Commune ___________________________________ (Prière d'indiquer la commune dans laquelle la société a son siège resp. un établissement stable) c. de créancier hypothécaire ou d'usufruitier d'une créance garantie par un gage immobilier ou un nantissement sur Commune ___________________________________ immeuble (Prière d'indiquer la commune dans laquelle est situé l'immeuble)

d. de bénéficiaire de participations de collaborateur Commune ___________________________________ (Prière d'indiquer la commune dans laquelle a été exercée l'activité)

Certifié exact et complet : Le débiteur de la prestation imposable (Nom/maison, adresse, signature)

Lieu et date :

N° de référence : Imprimer le formulaire Réinitialiser le formulaire Remarques pour le contribuable Le contribuable peut, jusqu’à la fin mars de l’année qui suit l’échéance de la prestation exiger une décision quant à l’existence et l’étendue de l’assujettissement. Une telle demande doit être adressée à l’Office d’impôt des districts de Lausanne et Ouest lausannois - Section impôt à la source - Rue Caroline 11bis - Case postale 1142 - 1001 Lausanne 21'560 / 02.2023