1. Cette formule sert de demande en remboursement de la retenue supplémentaire d’impôt USA faite en Suisse sur les rendements d’actions et

d’obligations américaines. Il ne doit s’agir que des rendements de capitaux dont le requérant et les personnes qu’il représente dans leurs obligations fiscales (sa femme, ses enfants mineurs) ont la propriété ou l’usufruit.

2. L’ayant droit déposera sa demande dans le canton où il était domicilié le 31 décembre 2023 si possible avec sa déclaration d’impôt ou avec sa

demande de remboursement de l’impôt fédéral anticipé.

3. Les attestations globales concernant la retenue supplémentaire d’impôt USA délivrées par les offices suisses d’encaissement (banques, etc.) ou

les bordereaux de coupons eux-mêmes (ces derniers seulement s’ils indiquent la retenue supplémentaire d’impôt USA opérée en Suisse) doivent être joints à la demande.

4. Outre la désignation exacte des valeurs, on indiquera aussi la date de l’acquisition, de l’aliénation, du remboursement ou de la conversion des titres

entrés dans le portefeuille ou sortis de celui-ci en 2023. Des indications exactes et complètes épargnent au contribuable et aux autorités le désagrément de demandes ultérieures d’explications !

I. Où étiez-vous domicilié

le 1er janvier 2023 ? le 31 décembre 2023 ?

II. Au cas où le montant à rembourser n’est pas compensé ou ne l’est qu’en partie, il doit être bonifié comme suit :

sur mon CCP no sur compte de banque / IBAN

auprès de CCP de la banque no

III. Valeurs dont le rendement a subi la retenue supplémentaire d’impôt USA : Valeur nomi- Désignation des valeurs Cours Valeur imposable 2023 nale totale Obligations : Débiteur, taux, année d’échéance le 31 décembre 2023 Actions : Spécification du titre de la société ou nombre Rendement brut Retenue supplémen- d’actions Joindre les attestations globales ou les bor- (selon décompte) taire d’impôt USA dereaux de coupons ! en francs en francs en francs

Report du verso Report des feuilles supplémentaires éventuelles Total retenue supplémentaire d’impôt USA — — Total valeur imposable/rendement brut

IV. Remboursement Décision (à laisser en blanc) V. Déclaration du requérant : J’atteste que les indications données dans la pré- Total de la retenue supplémentaire Vérifié sente demande sont exactes. d’impôt USA 2023 Fr. Observations : Date : Comptabilisé : Signature :

Visa : Notifié : Lieu et date :

Annexes : Imputé/ remboursé : (bordereaux de coupons et/ou des attestations globales)

Formule R-US 164 605.040.10f (Période fiscale 2023) 1/2

A reporter au recto