Formulaire de mutation pour travailleurs imposés à la source - 21486

Formulaire de mutation pour travailleurs imposés à la source

Employeur N° DPI (si connu) Office d’impôt des districts de N° IDE Lausanne et Ouest lausannois Raison sociale Section impôt à la source Adresse Rue Caroline 11bis NPA/Lieu/Canton Case Postale 1142 Contact (Nom) 1001 Lausanne N° téléphone Adresse électr.

Travailleur/travailleuse imposé/e à la source Conjoint/e ou partenaire enregistré/e Sexe □ masculin □ féminin Sexe □ masculin □ féminin N° AVS 756. N° AVS 756. Nom Nom Prénom Prénom Rue / N° Rue / N° NPA / Lieu / Pays NPA / Lieu / Pays Date de naissance Date de naissance Nationalité(s) Nationalité(s) Titre de séjour Titre de séjour

Raison/s de/s mutation/s Date de l’événement Changement de l’état civil □ mariage/enregistrement du partenariat enregistré □ veuvage □ divorce/dissolution du partenariat enr. □ séparation Changement de la confession □ sortie d’une église nationale (joindre une confirmation de sortie) entrée dans l’église : □ catholique chrétienne □ catholique-romaine □ évang.-reformée □ communauté israélite Titre de séjour □ obtention de la nationalité Suisse □ changement du titre de séjour : auparavant : nouvellement : Revenu du/de la conjoint/e, du/de la partenaire enregistré/e □ début de l’activité □ cessation de l’activité Employeur Adresse □ début des revenus acquis en compensation* □ cessation des revenus acquis en compensation* Enfants (Nom / Prénom / Date de naissance) □ naissance / / □ majorité légale sans formation de base / / □ fin de la formation de base / / Evaluation pour le barème monoparental □ changement du nombre des enfants en ménage commun auparavant nouvellement □ création concubinage □ dissolution concubinage □ changement dans la garde pour le/s enfant/s auparavant nouvellement □ Modification du paiement de pensions alimentaires à un enfant majeur □ début de paiement □ fin de paiement □ changement de niveau des revenus □ nouveau : salaire brut plus élevé □ nouveau : salaire brut inférieur Remarques

Lieu et date Signature employé/e Timbre et signature employeur

Avis importants –– Le formulaire de mutation doit être déposé dans les 8 jours après la date de l’événement. –– Le formulaire doit être rempli complètement et correctement. –– Les indications serviront pour la détermination préalable du barème applicable. Sans indication fiable, le barème A0Y (pour per- sonnes seules ou personnes à l’état civil indéfini) resp. le barème C0Y (pour personnes mariées) est applicable. * Indemnités journalières provenant de l’assurance chômage, maladie ou accident, d’allocation de maternité.

21486_MUT IS