Impôt anticipé remboursement pour les personnes imposées à la source - 21029-01_82
Déclaration pour les personnes imposées à la source | |||||||||
Revenu de capitaux mobiliers et gains faits dans les loteries | |||||||||
DEMANDE D'IMPUTATION ET DE REMBOURSEMENT | |||||||||
IMPÔT CANTONAL | ET COMMUNAL / IMPÔT FEDERAL ANTICIPE | ||||||||
Commune :
Période fiscale : ………………… | Contribuable : | ||||||||
Nom : | ................................................................................................................. | ||||||||
Prénom : | ................................................................................................................. | ||||||||
La présente formule, dûment remplie | |||||||||
et signée doit être adressée à : | |||||||||
Adresse : | ................................................................................................................. | ||||||||
er | |||||||||
Domicile au 1 janvier : ................................................................................................... | |||||||||
ADMINISTRATION CANTONALE | |||||||||
DES IMPÔTS | Nom et prénom du titulaire du compte : ........................................................................... | ||||||||
Route de Berne 46 | |||||||||
1014 LAUSANNE | N° | d' identification | bancaire ( IBAN ) : | ||||||
IBAN :....... C H
Revenus | Revenus | ||||||||
Nature du revenu | Echéance du revenu | soumis à l'impôt | non soumis à l'impôt | Impôt anticipé | Fortune | ||||
(joindre pièces justificatives) | (date) | anticipé Fr | anticipé Fr | Fr. | |||||
Total | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0 | |||||
Joindre les pièces justificatives. Pour les gains réalisés aux jeux de hasard, les | pièces originales sont exigées. | ||||||||
Certifié exact :
………………………………………………. | ………………………………….………………. | ||||||||
Lieu et date | Signature du contribuable | ||||||||
Annexes : ……………pièces justificatives | |||||||||
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21 029-01 82 / 01.2009