Source

Échéances 2023

Schweizerische Eidgenossenschaft

Confédération suisse

Département fédéral des finances DFF

Administration fédérale des contributions AFC

DA-1

Confederazione Svizzera

Personnes

physiques

Confederaziun svizra

Imputation d’impôts étrangers prélevés à la source – feuille complémentaire à l’état des titres 2023

Demande d’imputation d’impôts étrangers prélevés à la source pour dividendes et intérêts étrangers

échus en 2023

Commune :

Nom :

No de reg./AVS :

Prénom :

Domicile

Adresse :

au 1.1.2023 :

Domicile

:

au 31.12.2023 :

Placements de capitaux et revenus pour lesquels le requérant prétend l’imputation d’impôts

étrangers prélevés à la source:

Désignation des placements de capitaux :

Valeur imposable Rendement Impôt étranger

Pour les actions :

Autres place-

– Pour les actions : nature du titre, nom de la

au 31 décembre 2023 brut 2023 non récupérable

Participation

société, valeur nominale par titre

ments : valeur

– Pour les obligations : taux d’intérêt, nature du

par

nombre de titres

titre, ­débiteur, année d’émission

titre

nominale totale

­qualifiée =

Q

– Pour les avoirs : taux d’intérêt, nature de la

ou en Total

créance, débiteur

Etat

% en francs Fr. %

Fr.

1 2

2a

3

4 5 6 7

8

Report des feuilles annexées

—

—

— —

Total

Dividendes USA : moins valeur imposable et rendements bruts selon feuille complé-

mentaire USA, dans le cas où ces mêmes titres et leur rendement y sont déclarés

A reporter dans les colonnes correspondantes de l’état des titres :

Valeur imposable totale

Rendement brut total

Total des impôts étrangers non récupérables

Décision et répartition (laisser en blanc)

Contrôlé Notifié Comptabilisé

le le le

Viré

le

Confédération Fr.

Imputation accordée pour

Canton et

Fr. Commune Fr.

Prière de remplir le verso

Formule DA-1 605.040.03f (Période fiscale 2023)

1/2

DA-1 Imposition en Suisse oui non (marquer d’une croix ce qui convient)

1. Etes-vous assujetti au lieu de votre domicile pour l’année 2023 :

  • à l’impôt fédéral direct sur le revenu ?

  • aux impôts du canton et de la commune sur le revenu ?

2. Bénéficiez-vous d’une imposition à forfait ou d’après la dépense (en qualité d’étranger ou de

ressortissant suisse venant de l’étranger, sans activité lucrative)

  • au titre des impôts du canton et de la commune ?

3. Revenu sur la base duquel se détermine le taux de l’impôt dû pour l’année fiscale 2023 selon la déclaration d’impôt

– impôt fédéral direct Fr.

– impôt cantonal et communal Fr.

4. Avez-vous payé des intérêts débiteurs au cours de l’année 2023 ?

Si oui, en indiquer le montant : Fr.

Le montant d’imputation, au cas où il n’est pas compensé ou ne l’est qu’en partie, doit être bonifié comme suit :

sur mon compte postal no sur compte bancaire / IBAN

auprès de compte postal de la banque no

Déclaration du requérant Le requérant atteste l’exactitude des indications données dans la présente demande (recto et verso).

Lieu et date Signature

Explications

1. Cette formule sert de demande d’imputation pour les dividendes et intérêts échus en 2023.

2. L’ayant droit déposera la demande dans le canton où il était domicilié le 31 décembre 2023, avec la déclaration d’impôt et l’état des

titres.

3. N’indiquer dans la présente feuille complémentaire que les placements de capitaux dont les revenus (dividendes et intérêts) restent

soumis à un impôt limité dans l’Etat de la source selon l'annexe à l'ordonnance relative à l'imputation d'impôts étrangers prélevés à la source https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2020/29/de#lvl d4e6/lvl d4e7. Grouper les placements de capitaux selon les Etats de la source dans la colonne 3 avec le code Alpha-2 défini dans les "Country codes" (code national selon l'organisation internationale pour les normes ISO) https://www.iso.org/obp/ui/#searchAbkürzung (recherche en anglais).

4. Si le montant total des impôts étrangers non récupérables (col. 8) n’excède pas 100 francs, l’imputation n’est pas accordée. Dans ce cas,

on portera les revenus, diminués de l’impôt étranger non récupérable, dans l’état des titres ordinaire. De même, les dividendes et intérêts qui ne sont grevés d’aucun impôt dans l’Etat de la source ou pour lesquels un remboursement total de l’impôt peut être demandé ne seront pas indiqués ici, mais dans l’état des titres ordinaire.

5. Pour les redevances de licences, on utilisera la formule DA-3.

Veuillez joindre les attestations bancaires.

2/2 Formule DA-1 605.040.03f (Période fiscale 2023)