DIPP 2004

29. Immeubles en Valais (à déclarer la valeur fiscale au 31.12.2004)

30. Fortune mobilière placée dans une exploitation appartenant au contribuable

31. Fortune placée dans des sociétés en nom collectif, en commandite ou simples ; participation à des hoiries, des

33. Véhicules privés, caravanes, mobilhomes, numéraires, billets de banque, or et autres métaux précieux,

34. Assurances sur la vie et assurances de rentes ayant une valeur de rachat

17. Intérêts passifs et frais d’acte d’emprunt

19. Dépenses professionnelles des salariés

21. Cotisations à des institutions de prévoyance professionnelle 2e pilier, caisse de pension, dans la mesure où elles

22. Cotisations à des formes reconnues de prévoyance individuelle liée (pilier 3a)

17. Intérêts passifs et frais d’acte d’emprunt

19. Dépenses professionnelles des salariés

21. Cotisations à des institutions de prévoyance professionnelle 2e pilier, caisse de pension, dans la mesure où elles

22. Cotisations à des formes reconnues de prévoyance individuelle liée (pilier 3a)

29. Immeubles en Valais (à déclarer la valeur fiscale au 31.12.2004)

30. Fortune mobilière placée dans une exploitation appartenant au contribuable

31. Fortune placée dans des sociétés en nom collectif, en commandite ou simples ; participation à des hoiries, des

33. Véhicules privés, caravanes, mobilhomes, numéraires, billets de banque, or et autres métaux précieux,

34. Assurances sur la vie et assurances de rentes ayant une valeur de rachat

5. DÉPENSES PROFESSIONNELLES DES SALARIÉS

6. DÉPENSES PROFESSIONNELLES DES SALARIÉS

7. IMPÔT FÉDÉRAL DIRECT : autres primes et cotisations d’assurances et intérêts de capitaux d’épargne

2. DÉTERMINATION PAR APPRÉCIATION DU REVENU PROVENANT DE L’AGRICULTURE

Fortune au 31 décembre 2004 ou à la fin de l’assujettissement Actifs Valeur fiscale

31.12.2003

a) Bâtiments d’exploitation sis sur la commune de domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2910 b) Biens-fonds d’exploitation sis sur la commune de domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2911 c) Bâtiments d’exploitation sis sur d’autres communes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2912

d) Biens-fonds d’exploitation sis sur d’autres communes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2913 e) Bâtiments privés sis sur la commune de domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2920 f ) Biens-fonds privés sis sur la commune de domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2921 g) Bâtiments privés sis sur d’autres communes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2922 h) Biens-fonds privés sis sur d’autres communes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2923 La distinction des immeubles d’exploitation et privés ne concerne que l’AVS. Les valeurs fiscales au 31.12.2003 peuvent être reprises à condition qu’aucune modification cadastrale ne soit intervenue dès cette date.

a) Bétail : report du total de l’annexe à la déclaration des agriculteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3010

b) Matériel d’exploitation (machines, outillage, véhicules, installations et mobilier d’exploitation etc.); marchandises; créances sur les clients (comptes débiteurs); titres et autres placements de capitaux de l’exploitation (désignés par la lettre E dans l’état des titres); caisse et autres éléments de l’actif de l’exploitation (selon bilan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3020

collectivités, des communautés familiales d’exploitation, etc., qui constituent une entité économique Spécifications : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3100 32. Titres et autres placements de capitaux selon total de l’état des titres (après déduction des placements de l’exploita- tion du contribuable qui figurent sous chiffre 30 b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3200

collections, oeuvres d’art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3300

Société d’assurance Année de conclusion Année d’échéance Somme assurée % Valeur de rachat

Total 3400 35. Total des actifs (chiffres 29 à 34) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3500

Passifs

36. Dettes commerciales au 31.12.2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3600 37. Dettes agricoles au 31.12.2004. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3700 38. Dettes privées au 31.12.2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3800 39. Déduction forfaitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3900 40. Total des dettes et de la déduction forfaitaire (chiffres 36 à 39) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4000 41. Fortune nette imposable (chiffre 35 moins chiffre 40) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4100 42. Fortune dans un autre canton (spécification et lieu de situation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4200 43. Fortune à l’étranger (spécification et lieu de situation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4300 44. Fortune nette déterminante pour fixer le taux d’imposition (chiffre 41 + chiffre 42 + chiffre 43) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4400

Celui qui ne déclare pas tous les éléments de revenu ou de fortune peut être puni d’une amende et, en cas de faux, d’emprisonnement. Le(s) soussigné(s) atteste(nt) que la présente déclaration et ses annexes ont été remplies conformément à la vérité.

Lieu et date : ..................................................... Signature du contribuable : .............................................. Signature du conjoint : ........................................

Annexes : A cocher ce qui convient Fascicule comptable Annexe agricole Allocations familiales En cas de remboursement (à vérifier et à compléter) Certificat de salaire Rentes AVS /AI Caisse de retraite

DOUBLE POUR LE CONTRIBUABLE

Le guide annexé renseigne sur la manière de remplir cette déclaration. Nous vous invitons donc à la remplir conformément à la vérité, à la signer et à la renvoyer sous enveloppe affran- chie, à l’Administration communale jusqu’au

			Reçue à la commune le :	........................................................................
Situation personnelle, professionnelle et familiale au 31		décembre 2004
		(ou à la fin de l’assujettissement à l’impôt)
Contribuable, respectivement époux			Epouse (indications nécessaires pour une notification conjointe aux
			époux	vivant en ménage commun)
Numéro AVS			Numéro AVS
Date de naissance			Date de naissance
(jour, mois, année)			(jour, mois, année)
Date d’arrivée : ........................................... Venant de : ...............................
Filiation : ..................................................... Sexe : ...................................... Etat civil : .................................................... date : ........................................ Profession principale : ..................................................................................			Nom de jeune fille : ...................................................................................... Prénom : ....................................................................................................... Profession principale : ..................................................................................
Employeur	Lieu de travail	Période	Employeur	Lieu de travail Période
................................ ...................................... ........................................			................................ ...................................... ........................................
Profession accessoire :			Profession accessoire :
2004: ............................................................................................................			2004: ............................................................................................................
............................................................................................................ ............................................................................................................

Téléphone (privé) : ......................................................................................... Téléphone (professionnel) : .............................................................................

	Représentant :	...................................................................................................................................................... Tél. : .........................................................
	Charges de famille (Marquer d’une croix les personnes qui vivent en ménage commun avec le			contribuable veuf, divorcé ou célibataire).

a) Enfants mineurs n’exerçant pas une activité à but lucratif et apprentis et étudiants dont le contribuable doit pourvoir à l’entretien dans une mesure prépondérante (voir le guide)

Nom et prénom

Date de naissance

jour mois

année

Apprentissage ou études

Patron ou établissement d’instruction

	Chômage	Banque : ...............................................................................................	b) Personnes nécessiteuses à l’entretien desquelles pourvoit le contribuable (à l’exception de son épouse et des enfants susmentionnés)
Prestation en capital			X Nom et prénom Date de naissance Apprentissage ou études Patron ou établissement d’instruction Déductions IC
Assurances	Etat des titres	Siège : ...................................................................................................	Fr. 1 730.–
Etat des dettes	Cotisations AVS	N° de compte :......................................................................................	Fr. 3 460.–
3e pilier A	Divers
................................	................................	CCP privé : ..........................................................................................

Annexe 1: à joindre obligatoirement à la déclaration

		IMPÔTS CANTONAUX ET COMMUNAUX 2004 IMPÔT FÉDÉRAL DIRECT 2004	Etat des titres CANTON DU VALAIS et autres placements de capitaux Commune : Demande de remboursement 2004 Impôt anticipé retenu en 2004 No
		TR ÈS IMP ORTANT	1. Contribuable et requérant :
		Si vous utilisez une formule neutre veuillez indiquer le No de contribuable.
		Des indications exactes et complètes épargnent
		au contribuable et aux autorités le	désagrément
		de demandes d’explications ultérieures.
		La fortune de l’enfant mineur ainsi	que les revenus qui
DEMANDE DE PROLONGATION DU DÉLAI		proviennent de cette fortune s’ajoutent à ceux du
POUR LE DÉPÔT DE VOTRE DÉCLARATION D’IMPÔTS		détenteur de l’autorité parentale.
Mesdames, Messieurs,		2. Domicile :	Représentant ................................................................................
Si vous n’avez pas la possibilité de déposer votre déclaration d’impôts jusqu’au délai figurant sur la première page, vous pouvez		Le 31 décembre 2003 : ....................................................................
obtenir une prolongation de délai au
		Le 31 décembre 2004 : .................................................................... 3. en cas de mariage au cours de l’année 2004 :
Cette prolongation s’obtient par le paiement jusqu’au 30 mars 2005, exclusivement au moyen du bulletin de versement ci-dessous,
de l’émolument administratif fixé par le Conseil d’Etat à Fr. 30.–. Si ces conditions sont réunies, il vous est octroyé auto-
matiquement la prolongation de délai. Une demande écrite est inutile. Votre paiement fait foi.		Fin d’assujettissement :	Date du mariage : .......................................................................
Si vous avez un mandataire, celui-ci peut être habilité à prolonger le délai. Dans ce cas, vous ne devez pas utiliser le bulletin de		Décès le	: .................................................................... Epouse
versement. Pour plus d’informations, veuillez prendre contact directement avec votre représentant.		Départ à l’étranger le	Nom de jeune fille, prénom : ...................................................... : ....................................................................
Pour les contribuables qui n’auraient pas déposé leur déclaration d’impôts jusqu’au délai fixé ou qui ne bénéficieraient pas d’une
prolongation de délai, nous vous rendons attentifs que, peu après l’échéance du délai, une sommation vous sera notifiée. Cette			Année de naissance :..................................................................
sommation impartira un ultime délai de 20 jours, au terme duquel une amende d’ordre vous sera notifiée.		Lieu d’origine (Pour les étrangers : pays d’origine)	: .................................................................... Ancien domicile : ........................................................................
Votre service communal des contributions ou votre commission d’impôts de district restent bien volontiers à votre disposition pour
des renseignements complémentaires.
En espérant que cette procédure de prolongation du délai vous facilitera la tâche, nous vous prions de croire, Mesdames et		4. Avez-vous touché en 2004 à une part provenant de succession, de donation ou d’avance d’hoirie ? ...........................................
Messieurs, à l’expression de nos sentiments distingués.
		Dans l’affirmative : montant de la part : Fr. ................................................................................
		{
▼▼▼▼ Vor der Einzahlung abzutrennen / A détacher avant le versement / Da staccare prima del versamento ▼▼▼▼			Nom et dernier domicile du défunt : ................................................................................................................................
Empfangsschein / Récépissé / Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement	Versamento Girata
Einzahlung für / Versement pour / Versamento per Einzahlung für / Versement pour / Versamento per		1. Décès	Date du décès (jour, mois, année) : ................................................................................................................................
Keine Mitteilungen anbringen
	9.04 -	IGS
Pas de communications			Date du partage (jour, mois, année) : ................................................................................................................................
		{
Non aggiungete comunicazioni		2. Donation	Nom et dernier domicile du donateur : ................................................................................................................................
o	o
Referenz-Nr./N de référence/N di riferimento
		Avance d’hoirie	Date de la prestation (jour, mois, année) : ................................................................................................................................
		5. A quelles sociétés en nom collectif et en commandite participez-vous ? ................................................................................................
Konto / Compte / Conto Konto / Compte / Conto Einbezahlt von / Versé par / Versato da
CHF CHF
▼ ▼ ▼ ▼		6. Observations particulières :
		(p. ex. lorsque l’état ne comprend que certaines masses de biens : usufruit, biens des enfants, biens propres du conjoint, fortune de l’entreprise)

Einbezahlt von / Versé par / Versato da
		..............................................................................................................................................................................................................................................
		7. Déclaration du contribuable et requérant : j’atteste que les indi-
	442.06	cations du présent état et de la présente	demande sont exactes et com- Lieu et date : ....................................................................................................
609		plètes, notamment que l’impôt fédéral anticipé de 35% a été prélevé sur les
		rendements bruts figurant dans la colonne	5 au verso Signature :........................................................................................................
		8. Annexes : ................................................................................................................................................................................................................................
Die Annahmestelle
L’office de dépôt
L’ufficio d’accettazione		Joindre les attestations bancaires et bordereaux d’encaissement des coupons
		S – 164/2004

IMPORTANT : Pour les titres émis, achetés, vendus ou remboursés en 2004, il y a lieu d’indiquer la date exacte d’émission,
d’achat, de vente ou de remboursement *

Les personnes exerçant une activité indépendante désigneront dans la marge de gauche, par la lettre E, les valeurs appartenant

à la fortune commerciale.

	Désignation	exacte des valeurs		Fortune	Rendements bruts
N°du carnet,compte Carnets, compte :nom du débiteur (banque, etc.)
valeur nominale		Obligations	Valeur imposable au		Soumis Non soumis
totale ou	Obligations et obligations de caisse: nom du débiteur (banque,etc.)
N° obligation	Actions, part, etc. : nom de la société,	nature du titre de caisse		31.12.2004	à l’impôt anticipé à l’impôt anticipé
Nombre actions, Avoirs : nom du débiteur, nature de la créance
parts, etc.		Année Année Taux	Cours	Total	2004 2004
Montant de la créance Gains de loteries (Sport-Toto, Toto-X, PMU, etc.): Emission Echéance %				Fr.	Fr. Fr.
N° et date du gain attestation originale obligatoire
1	2	*	3	4	5 6

Report des feuilles complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Report de la feuille annexe USA (formule R-US 164). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Report de la feuille complémentaire DA-1 . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

TOTAL 1 Total colonne 4 à reporter dans la déclaration d’impôt sous fortune, chiffre 32 . . . . . . . . . . . .

TOTAL 2 Total colonne 5 : rendements soumis à l’impôt anticipé, à reporter ci-dessous dans la rubrique
RENDEMENTS BRUTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TOTAL 3 Total colonne 6 : rendements non soumis à l’impôt anticipé, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TOTAL 4 Total colonne 5+6 : à reporter dans la déclaration d’impôt sous chiffre 12 (sans les gains de loterie) . . . . . .		. . . . . . .. .. . . . . . .
Gains de loterie (mises déduites) à reporter dans la déclaration d’impôt sous chiffre 12c
*) Utiliser les abrévia- RENDEMENTS BRUTS		Décision
tions suivantes Total colonne 5		(à laisser en blanc)
Achat A Impôt anticipé
Vente V		Impôt anticipé
Remboursement R
Souscription S retenue USA		retenue USA
Conversion C
Actions gratuites AG		IFI
IFI		Visa :

Annexe 1: à joindre obligatoirement à la déclaration

		IMPÔTS CANTONAUX ET COMMUNAUX 2004 IMPÔT FÉDÉRAL DIRECT 2004	Etat des titres CANTON DU VALAIS et autres placements de capitaux Commune : Demande de remboursement 2004 Impôt anticipé retenu en 2004 No
		TR ÈS IMP ORTANT	1. Contribuable et requérant :
		Si vous utilisez une formule neutre veuillez indiquer le No de contribuable.
		Des indications exactes et complètes épargnent
		au contribuable et aux autorités le	désagrément
		de demandes d’explications ultérieures.
		La fortune de l’enfant mineur ainsi	que les revenus qui
DEMANDE DE PROLONGATION DU DÉLAI		proviennent de cette fortune s’ajoutent à ceux du
POUR LE DÉPÔT DE VOTRE DÉCLARATION D’IMPÔTS		détenteur de l’autorité parentale.
Mesdames, Messieurs,		2. Domicile :	Représentant ................................................................................
Si vous n’avez pas la possibilité de déposer votre déclaration d’impôts jusqu’au délai figurant sur la première page, vous pouvez		Le 31 décembre 2003 : ....................................................................
obtenir une prolongation de délai au
		Le 31 décembre 2004 : .................................................................... 3. en cas de mariage au cours de l’année 2004 :
Cette prolongation s’obtient par le paiement jusqu’au 30 mars 2005, exclusivement au moyen du bulletin de versement ci-dessous,
de l’émolument administratif fixé par le Conseil d’Etat à Fr. 30.–. Si ces conditions sont réunies, il vous est octroyé auto-
matiquement la prolongation de délai. Une demande écrite est inutile. Votre paiement fait foi.		Fin d’assujettissement :	Date du mariage : .......................................................................
Si vous avez un mandataire, celui-ci peut être habilité à prolonger le délai. Dans ce cas, vous ne devez pas utiliser le bulletin de		Décès le	: .................................................................... Epouse
versement. Pour plus d’informations, veuillez prendre contact directement avec votre représentant.		Départ à l’étranger le	Nom de jeune fille, prénom : ...................................................... : ....................................................................
Pour les contribuables qui n’auraient pas déposé leur déclaration d’impôts jusqu’au délai fixé ou qui ne bénéficieraient pas d’une
prolongation de délai, nous vous rendons attentifs que, peu après l’échéance du délai, une sommation vous sera notifiée. Cette			Année de naissance :..................................................................
sommation impartira un ultime délai de 20 jours, au terme duquel une amende d’ordre vous sera notifiée.		Lieu d’origine (Pour les étrangers : pays d’origine)	: .................................................................... Ancien domicile : ........................................................................
Votre service communal des contributions ou votre commission d’impôts de district restent bien volontiers à votre disposition pour
des renseignements complémentaires.
En espérant que cette procédure de prolongation du délai vous facilitera la tâche, nous vous prions de croire, Mesdames et		4. Avez-vous touché en 2004 à une part provenant de succession, de donation ou d’avance d’hoirie ? ...........................................
Messieurs, à l’expression de nos sentiments distingués.
		Dans l’affirmative : montant de la part : Fr. ................................................................................
		{
▼▼▼▼ Vor der Einzahlung abzutrennen / A détacher avant le versement / Da staccare prima del versamento ▼▼▼▼			Nom et dernier domicile du défunt : ................................................................................................................................
Empfangsschein / Récépissé / Ricevuta Einzahlung Giro Versement Virement	Versamento Girata
Einzahlung für / Versement pour / Versamento per Einzahlung für / Versement pour / Versamento per		1. Décès	Date du décès (jour, mois, année) : ................................................................................................................................
Keine Mitteilungen anbringen
	9.04 -	IGS
Pas de communications			Date du partage (jour, mois, année) : ................................................................................................................................
		{
Non aggiungete comunicazioni		2. Donation	Nom et dernier domicile du donateur : ................................................................................................................................
o	o
Referenz-Nr./N de référence/N di riferimento
		Avance d’hoirie	Date de la prestation (jour, mois, année) : ................................................................................................................................
		5. A quelles sociétés en nom collectif et en commandite participez-vous ? ................................................................................................
Konto / Compte / Conto Konto / Compte / Conto Einbezahlt von / Versé par / Versato da
CHF CHF
▼ ▼ ▼ ▼		6. Observations particulières :
		(p. ex. lorsque l’état ne comprend que certaines masses de biens : usufruit, biens des enfants, biens propres du conjoint, fortune de l’entreprise)

Einbezahlt von / Versé par / Versato da
		..............................................................................................................................................................................................................................................
		7. Déclaration du contribuable et requérant : j’atteste que les indi-
	442.06	cations du présent état et de la présente	demande sont exactes et com- Lieu et date : ....................................................................................................
609		plètes, notamment que l’impôt fédéral anticipé de 35% a été prélevé sur les
		rendements bruts figurant dans la colonne	5 au verso Signature :........................................................................................................
		8. Annexes : ................................................................................................................................................................................................................................
Die Annahmestelle
L’office de dépôt
L’ufficio d’accettazione		Joindre les attestations bancaires et bordereaux d’encaissement des coupons
		S – 164/2004

Revenu brut en Suisse et à l’étranger (usufruit compris)

REVENUS 2004 SANS LES CENTIMES

REVENUS DE L’ACTIVITÉ / RENTES	Conjoint
1a. Revenu d’une activité indépendante
Commerce, artisanat, industries ou professions libérales selon bilans et comptes de pertes et profits
annexés (y compris le rendement des immeubles commerciaux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100a		100
Pertes commerciales non absorbées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110a		110
Cotisations AVS, personnelles non comptabilisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120a		120
Rendement des titres compris dans le compte de pertes et profits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130a		130
Revenu d’une activité indépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140a		140
1b. Revenu de sociétés en nom collectif, en commandite ou de société simple	150a	150
Pertes commerciales non absorbées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160a		160
Cotisations AVS, personnelles non comptabilisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170a		170
Revenu net . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	180a	180
2. Revenu agricole et forestier
a) Selon annexe des agriculteurs (formule 2a ou 2b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	210a	210
Cotisations AVS, personnelles non comptabilisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	211a	211
Revenu net . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	212a	212
b) Allocations familiales versées par la Confédération et le canton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	220a	220
3. Revenu d’une activité dépendante (après déduction des cotisations AVS+AI+APG+AC,AANP,AFet LPP)
a)Salaire avec les allocations et revenus en nature de tout genre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310a		310

b) Prestations qui ne figurent pas dans le certificat de salaire par ex. pourboires, allocations diverses, chômage partiel, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320a 320

4. Gains accessoires (selon annexe 2 chiffre 4)
a) Indépendants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410a		410
b) Dépendants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420a		420
5. Revenu d’administration de personnes morales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500a		500
6. Rentes, pensions, revenus provenant de contrats d’entretien viager (joindre les
justificatifs)
a) Rentes AVS et AI sans prestations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600a		600

b) Rentes, pensions, revenus de contrats d’entretien viager et autres rentes

Nature de la rente............................................. Début de la rente ............................................................ 610a		610
7. Allocations pour perte de gain
a) Service militaire, prestations de l’assurance AI, chômage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720a		720
b) Prestations non comprises ci-dessus (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721a		721
8. Total des revenus de l’activité lucrative / rentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800a		800
9. REVENU DE L’ACTIVITÉ/RENTES DU CONJOINT		900a

AUTRES REVENUS

10. Prestations en capital

Désignation exacte (contribuable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010 Désignation exacte (conjoint) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020

11. Immeubles : Revenu de la fortune immobilière

a) immeubles en Valais (selon détail annexe 2, chiffre 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110
b) immeubles sis dans un canton confédéré (selon détail annexe 2, chiffre 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1120

c) immeubles sis à l’étranger (selon détail annexe 2, chiffre 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130

(dont loyers de meublés: nbre de lits . . . . . . . . . Montant imposable 2004 Fr. 1240
12. Revenu de la fortune mobilière

a) titres ou avoirs privés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210
b) titres ou avoirs commerciaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1220
c) gains de loterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230

13. Revenu provenant de successions non partagées ou d’autres masses de biens

Spécification : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300

14. Pensions alimentaires ou indemnités en capital en cas de divorce ou séparation

a) pour le conjoint Fr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410
b) pour les enfants Fr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1420

15. Autres revenus (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500

16. Total des revenus (chiffre 1 à 15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

1600

DÉDUCTIONS 2004

REVENUS 2004 SANS LES CENTIMES Déductions SANS LES CENTIMES

Contribuable

a) attribués à des dettes agricoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1710 b) intérêts passifs privés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1720 18. Frais d’administration des titres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1800

a) Contribuable respectivement époux (selon annexe 2 chiffre 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1910 b) Epouse (selon annexe 2 chiffre 6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1920 20. Autres déductions (y compris les cotisations AVS non déduites - à préciser). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2000

ne sont pas déjà déduites et en particulier le rachat des années d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2100

Institution et N° de police (joindre les attestations) (contribuable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2210 Institution et N° de police (joindre les attestations) (conjoint) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2220 23. Total des déductions (Chiffres 17 à 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2300 24. Revenu net (Chiffre 16 moins chiffre 23) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2400

Impôt cantonal et communal Fr. SANS LES CENTIMES

25. Déductions personnelles (se référer au guide) REPORT DU CHIFFRE 24 a) pour enfant à charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2510 b) pour autre personne à charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2511 c) pour les frais de garde des enfants ou des invalides jusqu’à 16 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2512 d) les frais d’internat ou de famille d’accueil (étudiant du degré secondaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2513 e) sur l’un des revenus du travail des conjoints, max. Fr. 5’630.– sur le revenu le plus bas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2520

f) pour pensions, rentes, contrats viagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2530

g) pensions alimentaires versées, rentes et charges durables et revenus non soumis au canton (à préciser nom et adresse du destinataire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2531

h) prestations en capital déclarées sous ch. 10, imposées séparément (art. 33 LF) / Bénéfice de liquidation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2540 i) gains de loterie déclarés sous chiffre 12c, imposés séparément (art. 33 bis LF 76) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2541

j) primes d’assurance vie, maladie et accidents; intérêts de capitaux d’épargne 2560 (personnes mariées vivant en ménage commun max. Fr. 2’550.–; autres Fr. 1’020.– : Fr. 1’020.– par enfant . . . . . . . . . . . . . . . . k) frais de maladie et de guérison (pour autant que ceux-ci excèdent le 2% du revenu net imposable) Total Fr. 2565 l) déduction pour les rentiers AVS ou AI vivant dans des établissements médico-sociaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2566 m) prestations bénévoles versées à des personnes morales (max. 10% du revenu net) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2570

n) sur le revenu des apprentis et des étudiants, max. Fr. 6’950.– . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2580 o) revenu déterminant hors du canton (non soumis en Valais) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2590

26. Revenu net imposable (chiffre 24 moins chiffre 25) 2600

Revenu déterminant le taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2610

Impôt fédéral direct 27. Déductions personnelles (se référer au guide) REPORT DU CHIFFRE 24 a) différence entre la loi cantonale et la loi fédérale (+ ou –) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2710 b) frais de maladie et de guérison ./. 5% du revenu net imposable augmenté du chiffre de la lettre e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2720 c) prestations bénévoles versées à des personnes morales (max. 10% du revenu net imposable augmenté du chiffre de la lettre e) 2730 d) pensions alimentaires versées, rentes et charges durables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2740

e) pour chaque enfant au-dessous de 18 ans et au-dessus faisant un apprentissage ou des études, et pour chaque personne nécessiteuse à l’entretien de laquelle le contribuable pourvoit Fr. 5’600.– . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2750

f) sur l’un des revenus du travail des conjoints, max. Fr. 7’000.– sur le revenu le plus bas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2760 g) sur pensions, rentes, contrats viagers et autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2770 h) primes, cotisations d’assurances et intérêts des capitaux d’épargne (selon annexe 2 chiffre 7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2780 i) prestations en capital déclarées sous ch. 10 imposées séparément (art. 38 LIFD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2790 j) Revenu déterminant hors du pays (non soumis en Suisse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2795

28. Revenu net imposable (chiffre 24 moins chiffre 27) 2800

Revenu déterminant le taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2810

Revenu brut en Suisse et à l’étranger (usufruit compris)

REVENUS 2004 SANS LES CENTIMES

REVENUS DE L’ACTIVITÉ / RENTES	Conjoint
1a. Revenu d’une activité indépendante
Commerce, artisanat, industries ou professions libérales selon bilans et comptes de pertes et profits
annexés (y compris le rendement des immeubles commerciaux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100a		100
Pertes commerciales non absorbées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110a		110
Cotisations AVS, personnelles non comptabilisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120a		120
Rendement des titres compris dans le compte de pertes et profits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130a		130
Revenu d’une activité indépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140a		140
1b. Revenu de sociétés en nom collectif, en commandite ou de société simple	150a	150
Pertes commerciales non absorbées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160a		160
Cotisations AVS, personnelles non comptabilisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170a		170
Revenu net . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	180a	180
2. Revenu agricole et forestier
a) Selon annexe des agriculteurs (formule 2a ou 2b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	210a	210
Cotisations AVS, personnelles non comptabilisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	211a	211
Revenu net . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	212a	212
b) Allocations familiales versées par la Confédération et le canton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	220a	220
3. Revenu d’une activité dépendante (après déduction des cotisations AVS+AI+APG+AC,AANP,AFet LPP)
a)Salaire avec les allocations et revenus en nature de tout genre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310a		310

b) Prestations qui ne figurent pas dans le certificat de salaire par ex. pourboires, allocations diverses, chômage partiel, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320a 320

4. Gains accessoires (selon annexe 2 chiffre 4)
a) Indépendants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410a		410
b) Dépendants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420a		420
5. Revenu d’administration de personnes morales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500a		500
6. Rentes, pensions, revenus provenant de contrats d’entretien viager (joindre les
justificatifs)
a) Rentes AVS et AI sans prestations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600a		600

b) Rentes, pensions, revenus de contrats d’entretien viager et autres rentes

Nature de la rente............................................. Début de la rente ............................................................ 610a		610
7. Allocations pour perte de gain
a) Service militaire, prestations de l’assurance AI, chômage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720a		720
b) Prestations non comprises ci-dessus (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721a		721
8. Total des revenus de l’activité lucrative / rentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800a		800
9. REVENU DE L’ACTIVITÉ/RENTES DU CONJOINT		900a

AUTRES REVENUS

10. Prestations en capital

11. Immeubles : Revenu de la fortune immobilière

a) immeubles en Valais (selon détail annexe 2, chiffre 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110
b) immeubles sis dans un canton confédéré (selon détail annexe 2, chiffre 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1120

c) immeubles sis à l’étranger (selon détail annexe 2, chiffre 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130

(dont loyers de meublés: nbre de lits . . . . . . . . . Montant imposable 2004 Fr. 1240
12. Revenu de la fortune mobilière

a) titres ou avoirs privés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1210
b) titres ou avoirs commerciaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1220
c) gains de loterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1230

13. Revenu provenant de successions non partagées ou d’autres masses de biens

Spécification : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1300

14. Pensions alimentaires ou indemnités en capital en cas de divorce ou séparation

a) pour le conjoint Fr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1410
b) pour les enfants Fr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1420

15. Autres revenus (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500

16. Total des revenus (chiffre 1 à 15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

1600

DÉDUCTIONS 2004

REVENUS 2004 SANS LES CENTIMES Déductions SANS LES CENTIMES

Contribuable

ne sont pas déjà déduites et en particulier le rachat des années d’assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2100

Impôt cantonal et communal Fr. SANS LES CENTIMES

f) pour pensions, rentes, contrats viagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2530

g) pensions alimentaires versées, rentes et charges durables et revenus non soumis au canton (à préciser nom et adresse du destinataire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2531

26. Revenu net imposable (chiffre 24 moins chiffre 25) 2600

Revenu déterminant le taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2610

e) pour chaque enfant au-dessous de 18 ans et au-dessus faisant un apprentissage ou des études, et pour chaque personne nécessiteuse à l’entretien de laquelle le contribuable pourvoit Fr. 5’600.– . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2750

28. Revenu net imposable (chiffre 24 moins chiffre 27) 2800

Revenu déterminant le taux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2810

Fortune au 31 décembre 2004 ou à la fin de l’assujettissement Actifs Valeur fiscale

31.12.2003

a) Bétail : report du total de l’annexe à la déclaration des agriculteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3010

b) Matériel d’exploitation (machines, outillage, véhicules, installations et mobilier d’exploitation etc.); marchandises; créances sur les clients (comptes débiteurs); titres et autres placements de capitaux de l’exploitation (désignés par la lettre E dans l’état des titres); caisse et autres éléments de l’actif de l’exploitation (selon bilan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3020

collections, oeuvres d’art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3300

Société d’assurance Année de conclusion Année d’échéance Somme assurée % Valeur de rachat

Passifs

DOUBLE POUR LE CONTRIBUABLE

			Reçue à la commune le :	........................................................................
Situation personnelle, professionnelle et familiale au 31		décembre 2004
		(ou à la fin de l’assujettissement à l’impôt)
Contribuable, respectivement époux			Epouse (indications nécessaires pour une notification conjointe aux
			époux	vivant en ménage commun)
Numéro AVS			Numéro AVS
Date de naissance			Date de naissance
(jour, mois, année)			(jour, mois, année)
Date d’arrivée : ........................................... Venant de : ...............................
Filiation : ..................................................... Sexe : ...................................... Etat civil : .................................................... date : ........................................ Profession principale : ..................................................................................			Nom de jeune fille : ...................................................................................... Prénom : ....................................................................................................... Profession principale : ..................................................................................
Employeur	Lieu de travail	Période	Employeur	Lieu de travail Période
................................ ...................................... ........................................			................................ ...................................... ........................................
Profession accessoire :			Profession accessoire :
2004: ............................................................................................................			2004: ............................................................................................................
............................................................................................................ ............................................................................................................

	Représentant :	...................................................................................................................................................... Tél. : .........................................................
	Charges de famille (Marquer d’une croix les personnes qui vivent en ménage commun avec le			contribuable veuf, divorcé ou célibataire).

a) Enfants mineurs n’exerçant pas une activité à but lucratif et apprentis et étudiants dont le contribuable doit pourvoir à l’entretien dans une mesure prépondérante (voir le guide)

Nom et prénom

Date de naissance

jour mois

année

Apprentissage ou études

Patron ou établissement d’instruction

	Chômage	Banque : ...............................................................................................	b) Personnes nécessiteuses à l’entretien desquelles pourvoit le contribuable (à l’exception de son épouse et des enfants susmentionnés)
Prestation en capital			X Nom et prénom Date de naissance Apprentissage ou études Patron ou établissement d’instruction Déductions IC
Assurances	Etat des titres	Siège : ...................................................................................................	Fr. 1 730.–
Etat des dettes	Cotisations AVS	N° de compte :......................................................................................	Fr. 3 460.–
3e pilier A	Divers
................................	................................	CCP privé : ..........................................................................................

Annexe 2 à joindre obligatoirement à la déclaration
Impôts cantonaux et communaux			Canton du Valais		Période de taxation
Impôt fédéral direct					2004
Nom : ...................................................................... Prénom :............................................................... Commune :					................................................................
1. IMMEUBLES SITUÉS EN VALAIS					DOUBLE POUR LE CONTRIBUABLE
Commune de situation - Lieu	Occupé dès le	Occupé jusqu’au	Genre *	Année de construction obligatoire	Nbre de pièces ou Rendements bruts d’appartements** sans les charges Nbre Surface 2004
A) Imm. utilisés à titre privé (à déclarer les valeurs locatives)

B) Imm. loués non-meublés (à déclarer les loyers)

C) Imm. loués meublés (à déclarer les loyers)

D) Fermages, intérêts versés par la Confédération, le canton et la commune, rentes pour droits de superficie, etc.

	Déductions				Rendement brut
E) Déduction spéciale pour logements loués meublés (20% de la	lettre C) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .			. . . . . . . . . . . . . .	. . .
					Sous-total
F) Frais d'entretien et d'exploitation des immeubles sis dans	le canton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .			. . . . . . . . . . . . . .	. . . . . .
G) Frais d’économie d’énergie . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .			. . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . .
H) Revenu imposable d’immeubles à reporter sous chiffre 11 a . . . . . . . . . . . . . . . . . .		. . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. IMMEUBLES SITUÉS DANS UN AUTRE CANTON SUISSE
Commune de situation - Canton	Acquis le		Genre *	Année de construction obligatoire	Valeur fiscale Rendements bruts au 31.12.2004 sans les charges 2004
A) Imm. utilisés à titre privé (à déclarer les valeurs locatives)

B) Imm. loués non-meublés (à déclarer les loyers)

C) Imm. loués meublés (à déclarer les loyers)

					Rendement brut
	Déductions
E) Frais d’entretien et d’exploitation (sur loyers meublés +20%) . . . . . . . . . . . . . . . .		. . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F) Revenu imposable d’immeubles à reporter sous chiffre 11 b . . . . . . . . . . . . . . . . . .		. . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. IMMEUBLES SITUÉS À L’ÉTRANGER
Commune de situation - Pays	Acquis le		Genre *	Année de construction obligatoire	Valeur vénale Rendements bruts au 31.12.2004 sans les charges 2004
A) Imm. utilisés à titre privé (à déclarer les valeurs locatives)

B) Imm. loués non-meublés (à déclarer les loyers)

C) Imm. loués meublés (à déclarer les loyers)

				Rendement brut
	Déductions
E) Frais d’entretien et d’exploitation (sur loyers meublés +20%) . . . . . . . . . . . . . . . .		. . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F) Revenu imposable d’immeubles à reporter sous chiffre 11 c . . . . . . . . . . . . . . . . . .		. . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Appartement, maison familiale, villa, chalet, etc – *de 15 à 20 m2 = 11/2 pièce, voire 2, etc.		– N.B.: la cuisine n’est pas prise en considération.

4. GAINS ACCESSOIRES - GENRE D’ACTIVITÉS REVENUS 2004 REVENUS 2004 SANS LES CENTIMES SANS LES CENTIMES (à préciser) Conjoint Contribuable

a) Indépendant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Cotisations AVS personnelles y relative à déduire sous chiffre 20) Déduction pour frais d’acquisition (en général 20%, minimum Fr. 700.–, au maximum Fr. 2200.– . . . . . après déduction des cotisations AVS)

Montant à reporter sur chiffre 4 a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b) Dépendant

(après déduction des cotisations AVS + AI , APG, AC, AANP et prévoyance professionnelle) . . . . . . . . . Déduction pour frais d’acquisition (en général 20%, minimum Fr. 700.–, au maximum Fr. 2200.–). . . . .

Montant à reporter sous chiffre 4 b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2004 CONTRIBUABLE RESPECTIVEMENT ÉPOUX SANS LES CENTIMES

a) Frais de déplacement en transports publics...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

b) Frais de déplacement si voiture obligatoire Nbre Km par jour .............................. x ...................... jours x Fr. .......................... Nbre Km par jour .............................. x ...................... jours x Fr. .......................... Nbre Km par jour .............................. x ...................... jours x Fr. ..........................
c) Travail par équipe / Repas ou séjours hors domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr. 1900.–, au maximum Fr. 3800.–) . . . . . . . . . . . . . . .
e) Divers (à préciser). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Total à reporter sous chiffre 19 a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2004 ÉPOUSE SANS LES CENTIMES

a) Frais de déplacement en transports publics...................................................................................................................................

b) Frais de déplacement si voiture obligatoire Nbre Km par jour .............................. x ...................... jours x Fr. .......................... Nbre Km par jour .............................. x ...................... jours x Fr. .......................... Nbre Km par jour .............................. x ...................... jours x Fr. ..........................
c) Travail par équipe / Repas ou séjours hors domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr. 1900.–, au maximum Fr. 3800.–) . . . . . . . . . . . . . . .
e) Divers (à préciser). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Total à reporter sous chiffre 19 b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2004 SANS LES CENTIMES

Primes pour assurances sur la vie et assurances de rente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intérêts de capitaux d’épargne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primes pour assurances-maladie et accidents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . déductions des subsides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /. Total à reporter sous chiffre 27 h de la déclaration (déduction maximum à respecter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Si cotisations pour la prévoyance prof. ou si déduction selon chiffre 22 Couples : max. Fr. 3100.– Autres : max. Fr. 1500.– Dans les autres cas Couples : max. Fr. 4650.– Autres : max. Fr. 2250.– Les déductions sont augmentées de Fr. 700.– pour chaque enfant ou pour chaque personne nécessiteuse.

Observations du contribuable ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................................

Formule 2a		–1–
			CANTON DU	VALAIS
PÉRIODE
DE TAXATION	Annexe Agricole
2004	simplifiée		Commune :

No :

Ce questionnaire doit être rempli par	les exploitants à temps partiel qui n’ont pas l’obligation de tenir une comptabilité (voir page 34 du guide).
L’année de calcul 2004 est déterminante.
Normes nettes pour les petites exploitations
avec bétail		Contribuable :
Les contribuables avec bétail qui n’ont pas l’obligation de tenir
une comptabilité peuvent aussi déclarer le revenu agricole sans
justificatif avec des normes nettes. Celles-ci comprennent, entre
autres, les contributions agricoles, les frais de main-d’œuvre, les
		Adresse exacte :
amortissements, les intérêts et fermages payés et encaissés.
Ces normes s’établissent comme suit:
Plaine Fr. 2’000.– par UGB
Collines + zone I + II Fr. 1’500.– par UGB
Zone III + IV Fr. 1’600.– par UGB

Pour la race d’Hérens, ces normes sont réduites de 30%

1. INDICATIONS RELATIVES A L’EXPLOITATION (ces rubriques doivent être remplies dans tous les cas).

1.1 Bétail (Effectif au 31.12.2004)

	Nbre de pces en fr.	Valeur fiscale total	Nbre de pces	en fr.	Valeur fiscale total
Vaches	1800		Truies et verrats	350
Génisses plus de 2 ans	1500		Porc d’engrais	300
Génisses plus 1 à 2 ans	1100		Chèvres et moutons	150
Veaux d’élevage	550		Volailles (plus de 10 pièces)	10
Bovins d’engrais, remontes	1100		Ruches d’abeilles	150
Chevaux	2300		Cerfs	400
Poulains jusqu’à 1 an	1000		Total à reporter sous chiffre 30a de la déclaration d’impôt.
1.2 Fortune mobilière d’exploitation
Matériel, machines, marchandises	et autres actifs :		Fr.
à reporter sous chiffre 30b de la déclaration d’impôt.
1.3 Salaires et travaux de tiers (les	justificatifs doivent être annexés !)

Les salaires déduits doivent concorder à ceux déclarés aux caisses sociales (copie du décompte AVS). Pour les enfants mineurs travaillant dans l’exploitation familiale, un salaire ne peut être calculé qu’à partir du temps où ils ont terminé la scolarité obligatoire, si une activité est dûment constatée.
Pour les travaux de machines par des tiers, le 50% est admis en déduction.
Pour les traitements collectifs, la déduction autorisée est de 35%.

1.4 Fermages (les justificatifs doivent être annexés !)
L’exploitant doit indiquer l’adresse du propriétaire, le montant du fermage,			la surface affermée et la commune de situation des
immeubles loués.
1.5 Allocations familiales : à indiquer dans la déclaration d’impôt, sous chiffre			2b.

1.6 Valeur locative du logement (guide : 14 à 17 et 39) : à indiquer dans la déclaration d’impôt, sous chiffre 11a.

1.7 Intérêts passifs attribués à des dettes agricoles : à indiquer dans la déclaration d’impôt, sous chiffre 17a.

–2–

CANTON DU VALAIS

Impôts cantonaux

Déclaration

Valeur fiscale

et communaux

des personnes physiques

Impôt fédéral direct

Valable pour les exploitations non astreintes à tenir une comptabilité. Ce formulaire n’est à remplir qu’à partir d’une UGB bovin ou de 6 moutons ou chèvres.

Les subsides sont imposables dans leur totalité.

Fr.

(sans les centimes) A laisser

en blanc

A RECETTES BRUTES (les justificatifs doivent être annexés) 2004

Viticulture y compris raisin de table

Arboriculture

Cultures maraîchères et petits fruits

Grandes cultures

Production animale

Race brune et tachetée lait, produits laitiers et veaux Race d’Hérens lait, produits laitiers et veaux

Sans commercialisation

de lait viande et bétail de rente

Chèvres lait et viande
Moutons lait et viande
Autres

Consommation familiale et du personnel (voir guide page 39) Autres recettes (bois, fourrages, travaux pour tiers, etc.)

Fermages
TOTAL DES RECETTES

B DÉDUCTIONS (charges spécifiques et de structure)

Vignes en propre	m2	en rapport à Fr. 1.20
Vignes louées	m2	en rapport à Fr. 0.95
Arboriculture		35% du produit brut
Cultures maraîchères et petits fruits		40% du produit brut
Grandes cultures		40% du produit brut
Pommes de terre		45% du produit brut
Bétail race brune et tachetée		UGB : à Fr. 2500.–
race d’Hérens		UGB : à Fr. 2300.–
sans commercialisation de lait		UGB : à Fr. 1700.–
Chèvres		unités : à Fr. 450.–
Brebis		unités : à Fr. 270.–
Autres		50% du produit brut
Apiculture ruches :		à Fr. 180.–
Fourrage et bois vendus		50% du produit brut
Travaux pour tiers avec machines		50% du produit brut
Salaires et charges sociales (chiffre 1.3)
Fermages et frais d’estivage (chiffre 1.4)
Travaux de tiers avec machines (chiffre 1.3)
Autres frais (à justifier)

TOTAL DES DÉDUCTIONS

C PAIEMENTS DIRECTS, SUBSIDES, INDEMNITÉS
REVENU AGRICOLE SANS CHARGES FINANCIÈRES
(A/B) + C (à reporter dans la déclaration d’impôt		chiffre 2a)
Lieu et date :		Signature du/des contribuable(s) :