Bescheinigung über den Quellensteuerabzug in der Schweiz für Personen mit Wohnsitz im Ausland

Der/Die Unterzeichnete bestätigt folgenden Abzug schweizerischer Quellensteuern:

1. Steuerpflichtige Person

(Bitte Name, Vorname, ausländische Wohnadresse und Wohnsitzstaat angeben)

Geburtsdatum

2. Quellensteuerabzug Für die Zeit vom: bis:

Steuerbare Leistung CHF: Abgezogener Betrag CHF:

3. Die an der Quelle besteuerte Leistung wurde der steuerpflichtigen Person ausgerichtet für ihre Tätigkeit/Funktion als:

a. Künstler/in, Sportler/in oder Gemeinde Referent/in (Bitte die Gemeinde angeben, in der die Tätigkeit ausgeübt wurde)

b. Mitglied der Verwaltung oder Geschäfts- Gemeinde führung einer Unternehmung (Bitte die Gemeinde angeben, in der die Unternehmung ihren Sitz bzw. Betriebsstätte hat)

c. Gläubiger oder Nutzniesser/in von Forderungen, Gemeinde die durch Grund- oder Faustpfand auf Grundstücken (Bitte die Gemeinde angeben, in der das Grundstück liegt) gesichert ist

d. Empfänger von gesperrten oder nicht börsen- Gemeinde kotierten Optionen (Mitarbeiterbeteiligung) (Bitte die Gemeinde angeben, in dere die Tätigkeit ausgeübt wurde)

Die Richtigkeit des Quellensteuerabzuges bescheinigt:

Der/Die Schuldner/in der steuerbaren Leistung:

Ort und Datum: (Name/Firma, Adresse, Unterschrift Referenznummer:

99999.

Hinweise für die steuerpflichtige Person

Die steuerpflichtige Person kann bis Ende März des auf die Fälligkeit der Leistung folgenden Kalenderjahres eine Verfügung über Bestand und Umfang der Steuerpflicht verlangen. Ein derartiges Begehren ist im Kanton Wallsi bei der Kantonalen Steuerverwaltung einzureichen.