Krankenversicherung, Tarife für stationär erbrachte psychiatrische Leistungen ab 1. Januar 2018; vorsorgliche Massnahmen und Referenztarife, Festsetzung

A. Ausgangslage Gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) vereinbaren die Tarifpartner für die Vergütung von stationären Behandlungen in einem Spital Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Im akutsomatischen Bereich konnten bereits 2012 mit SwissDRG-Fallpauschalen eingeführt werden. Im Bereich Psychiatrie wurde die Version 1.0 der Tarifstruktur TARPSY erst kürzlich fertiggestellt. Der Bundesrat hat sie am 25. Oktober 2017 genehmigt. TARPSY wird auf den 1. Januar 2018 im ganzen Bereich Psychiatrie eingeführt. Davon ausgenommen ist vorerst die Kinder- und Jugendpsychiatrie. TARPSY teilt die psychiatrischen Fälle anhand von Hauptdiagnose, Alter, Symptomintensität und Nebendiagnosen in psychiatrische Kostengruppen (Psychiatric Cost Groups, PCG) ein. Den PCG ist ein Kostengewicht zugeordnet. Zur Ermittlung der Vergütung eines stationären psychiatrischen Falls ist das entsprechende Kostengewicht pro Tag mit der Anzahl der verrechenbaren Pflegetage und dem Basispreis zu multiplizieren. Der Basispreis wird auf kantonaler Ebene zwischen den Tarifpartnern ausgehandelt. Die bisherigen Tarife in der Psychiatrie beruhen in der Regel auf Tagespauschalen. Diese Tarife sind nicht mit TARPSY kompatibel; sie treten Ende 2017 ausser Kraft. Ab 1. Januar 2018 müssen neue Tarife vereinbart oder festgesetzt werden.

B. Einleitung des Verfahrens zur Festsetzung von provisorischen Tarifen Mit Schreiben vom 30. August 2017 teilte die Gesundheitsdirektion den Tarifpartnern mit, sie werde Ende Oktober 2017 das Verfahren zur Festsetzung von provisorischen Tarifen von Amtes wegen einleiten, um einen tariflosen Zustand zu verhindern. Mit Schreiben vom 12. September 2017 forderte sie die Leistungserbringer auf, mit dem TARPSY-Regelwerk übereinstimmende Angaben wie Pflegetage und Schweregrad der Patienten (Day Mix Index [DMI]; durchschnittliches Kostengewicht der

Fälle eines Leistungserbringers) einzureichen. Mit Schreiben vom 31. Oktober 2017 schlug sie mit Wirkung ab 1. Januar 2018 folgende provisorische Tarife vor: Leistungserbringer Provisorischer Tarif ab 1. Januar 2018 (Basispreis nach TARPSY in Franken) Psychiatrische Universitätsklinik Zürich 796 (ohne Zentrum für Forensische Psychiatrie) Psychiatrische Universitätsklinik Zürich 447 (Zentrum für Forensische Psychiatrie) Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland 785 Clienia Privatklinik Schlössli 755 Sanatorium Kilchberg 733 Psychiatriestützpunkt Affoltern 703 Forel Klinik 524* Stadt Zürich, Suchtbehandlung Frankental 643 Universitätsspital Zürich, Zentrum für Essstörungen 918 * Gemäss Mitteilung an betroffene Tarifpartner vom 7. November 2017, weicht vom Schreiben vom 31. Oktober 2017 ab.

Die vorgeschlagenen Tarife beruhen auf einer ertragsneutralen Überführung der für die entsprechenden Leistungserbringer zur Anwendung kommenden Tarife des Jahres 2017. Dazu wurden die Pflegetage der zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Austritte des Jahres 2016 mit den Tarifen des Jahres 2017 multipliziert und anschliessend durch das Produkt aus DMI und den verrechenbaren Pflegetagen nach TARPSY dividiert. Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie laufen die Psychiatrieverträge der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (HSK) und der von der CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Krankenversicherer (CSS) Ende 2017 aus. In diesen Fällen würde 2018 ein tarifloser Zustand vorliegen. Im Schreiben vom 31. Oktober 2017 schlug die Gesundheitsdirektion deshalb vor, die bisherigen, vertraglich vereinbarten Tagespauschalen zwischen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland einerseits und der HSK bzw. der CSS anderseits vorsorglich als provisorische festzusetzen.

C. Stellungnahmen der Parteien Mit Schreiben vom 9. November 2017 erklärte sich die CSS als grundsätzlich einverstanden mit den vorgeschlagenen provisorischen Tarifen. Die Forel Klinik beantragte mit Schreiben vom 14. November 2017, der für sie vorgeschlagene Tarif sei um Fr. 20 auf Fr. 544 zu erhöhen mit der Begründung, zumindest ein Teil der Einführungskosten von TARPSY müsse in den Tarif eingerechnet werden. Das Spital Affoltern hielt im

Schreiben vom 15. November 2017 fest, es gehe aufgrund seiner Berechnung von einem Tarif von Fr. 911.27 für Mutter-Kind-Behandlungen und von Fr. 810.79 für die Akutpsychiatrie aus. Mit Schreiben vom 15. November 2017 erklärte die tarifsuisse ag, sie sei grundsätzlich einverstanden mit dem Vorgehen der Gesundheitsdirektion. Sie hielt fest, auch provisorische Tarife seien kostenbasiert auf ihre Effizienz zu überprüfen. Ebenso sei sicherzustellen, dass mit den vorgeschlagenen Tarifen nur Kosten vergütet würden, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden und deshalb von den Versicherern bezahlt werden müssten. Gleichzeitig beantragte sie, für die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, die Clienia Privatklinik Schlössli und das Sanatorium Kilchberg sei ein Einheitstarif, der einer effizienten Leistungserbringung entspreche, festzulegen. Gemäss der Praxis des Bundesverwaltungsgerichts komme während der Dauer des Verfahrens der tiefste beantragte Tarif zur Anwendung. Mit Schreiben vom 15. November 2017 befürworteten die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, die Sanatorium Kilchberg AG und die Clienia Schlössli AG das Vorgehen der Gesundheitsdirektion. Es sei sachgerecht, für sie höhere Tarife festzusetzen als für die Kliniken anderer Kantone, denn die durchschnittliche Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten sei bei ihnen kürzer und die durchschnittlichen Behandlungen intensiver als bei anderen Kliniken. Ihre Berechnungen der Volumina 2016 ergäben folgende Basispreise in Schweizer Franken: Psychiatrische Universitätsklinik Zürich 758 (ohne Zentrum für Forensische Psychiatrie) Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland 774 Clienia Privatklinik Schlössli 760 Sanatorium Kilchberg 741

D. Provisorische Tarife ab 1. Januar 2018 Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Genehmigung von TARPSY erfolgte Ende Oktober 2017 (vgl. Erwägung A). Die Tarifpartner hatten erst wenig Zeit für Verhandlungen. Ergebnisse liegen noch nicht vor. Vorsorgliche Massnahmen sind zulässig, wenn es erforderlich ist, sofort eine Regelung zu erlassen, der Endentscheid aber nicht sogleich getroffen werden kann, wenn überwiegende öffentliche oder private Interessen zu wahren sind und wenn die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhältnismässig sind. Sie sollen den Endentscheid nicht präjudizieren oder verunmöglichen und sie sind nur dann zulässig, wenn sie im Einklang mit dem übergeordneten Recht stehen, die Rechtsgleichheit wahren und den Grundsatz von Treu und Glauben beachten. Diese Voraussetzungen für den Erlass vorsorglicher Massnahmen sind vorliegend gegeben: Ohne vorsorgliche bzw. provisorische Festsetzung auf den 1. Januar 2018 wäre keine Rechtsgrundlage für die gesetzeskonforme Abrechnung der stationär erbrachten psychiatrischen Leistungen vorhanden. Dieses Vorgehen steht in Einklang mit den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) vom 26. Oktober 2017. Die Tarifpartner sind mit der von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen Methode einverstanden, die bisherigen Tarife im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie, die vom Regierungsrat im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG als effizient beurteilt worden sind, ertragsneutral auf TARPSY zu überführen. Im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde die provisorische Festsetzung der bisherigen Tagespauschalen im Falle von Ende 2017 auslaufenden Verträgen von den Parteien nicht infrage gestellt. Der Methode und den Berechnungen der Gesundheitsdirektion ist daher zu folgen. Die von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen Tarife (vgl. Erwägung B) sind deshalb provisorisch festzusetzen. Bei der

Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland liegt der von den Leistungserbringern berechnete Tarif nach TARPSY tiefer als der von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagene. Es ist der von den Leistungserbringern berechnete provisorisch festzusetzen. Nach der Praxis des Bundesverwaltungsgerichts (BVGE 2014/36 E. 18. 2.2) sind die Kosten des Basisjahres t-2 und damit des Jahres 2016 massgebend. Dem Antrag der Forel Klinik, die Einführungskosten von TARPSY bei der Berechnung der Tarife zu berücksichtigen, kann daher nicht gefolgt werden. Die vom Spital Affoltern geltend gemachten höheren Kosten der Mutter-Kind-Abteilung führen nicht zu einer Korrektur der von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen Tarife, denn sie sind von der Gesundheitsdirektion bereits bei der Ermittlung der provisorischen Tarife berücksichtigt worden. Eine vertiefte Abklärung der von den Tarifpartnern aufgeworfenen Fragen wird im Rahmen der Beurteilung der Genehmigungs- oder Festsetzungsanträge der Tarifpartner vorzunehmen sein. Dabei ist zu prüfen, inwiefern die Tages- und Fallkosten bei der Ermittlung des Tarifs zu berücksichtigen sind.

E. Rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz Vorsorgliche Massnahmen müssen verhältnismässig sein und sollen den Endentscheid nicht präjudizieren (vgl. Erwägung D). Deshalb ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt somit unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines genehmigten Tarifvertrags bzw. bis zur Festsetzung von Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen.

F. Modalitäten Die Modalitäten von TARPSY sind im vom Bundesrat genehmigten Regelwerk oder in Bundesverordnungen geregelt. Ergänzende Vorgaben auf kantonaler Ebene sind nicht notwendig. Für die nicht unter TARPSY fallenden Kinder und Jugendlichen sind die bisherigen Modalitäten provisorisch festzusetzen.

G. Referenztarife ab 1. Januar 2018 Mit dem Inkrafttreten der neuen Bestimmungen zur Spitalfinanzierung am 1. Januar 2012 wurde die Spitalwahlfreiheit mit finanzieller Beteiligung des Wohnkantons eingeführt. Für stationäre, nicht medizinisch bedingte Behandlungen nach Art. 41bis KVG in Spitälern ohne Leistungsauftrag des Wohnkantons werden von den Krankenversicherern und vom Wohnkanton anteilmässig die für das entsprechende Spital geltenden Tarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet, höchstens aber der Referenztarif. Deshalb sind Referenztarife unter der neuen Tarifstruktur TARPSY zu erlassen. Der Regierungsrat hat mit Beschluss Nr. 1579/2011 die Grundsätze für die Ermittlung der Referenztarife festgehalten und die Gesundheitsdirektion ermächtigt, die Referenztarife zu berechnen, entsprechend festzusetzen und im Amtsblatt des Kantons Zürich zu veröffentlichen. Im Interesse der Patientinnen und Patienten sind auf den 1. Januar 2018 Referenztarife definitiv zu erlassen. Dieses Vorgehen wird auch von der GDK in ihrem Schreiben vom 26. Oktober 2017 empfohlen. Aufgrund der sehr kurzen Frist zwischen dem Erlass der provisorischen Tarife und deren Inkrafttreten ist es sachgerecht, die darauf beruhenden Referenztarife ebenfalls im vorliegenden Beschluss durch den Regierungsrat zu erlassen. In Anlehnung an die Empfehlungen der GDK zu den Referenztarifen (Empfehlungen zum Verfahren betreffend Beiträge der Kantone bei ausserkantonalen Spitalbehandlungen nach Art. 41 Abs. 3 KVG in der Fassung vom 2. September 2011) und RRB Nr. 1579/2011 sind die Referenz- tarife durch die Ermittlung eines gewichteten Durchschnitts der Tarife der Listenspitäler zu ermitteln. Da die Tarife der ausserkantonalen Listenspitäler noch nicht bekannt sind, sind die Referenztarife auf der Grundlage der vorliegend festzusetzenden, provisorischen Tarife der Listenspitäler mit Standort im Kanton Zürich zu ermitteln. Für stationäre, nicht medizinisch bedingte psychiatrische Behandlungen nach Art. 41 Abs. 1bis KVG von Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton Zürich in Spitälern ohne Leistungsauftrag des Kantons Zürich sind ab 1. Januar 2018 folgende, höchstens zu vergütende Tarife festzulegen: Pauschale in Franken Erwachsene, Versorgungsniveau 1 und Akutspitäler 758 Erwachsene, Versorgungsniveau 2 563 Kinder und Jugendliche mit Vergütung nach TARPSY 850

ohne Vergütung nach TARPSY 850

H. Instanzenzug Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann in der Hauptsache beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Beim vorliegenden Entscheid handelt es sich um einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid, gegen den unter den Voraussetzungen von Art. 45 ff. des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021) Beschwerde erhoben werden kann (Art. 45 f. VwVG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 2 KVG).

I. Aufschiebende Wirkung Damit die stationär erbrachten Leistungen in inner- und ausserkantonalen Listenspitälern ab 1. Januar 2018 abgerechnet werden können, ist dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen diesen Entscheid die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

J. Finanzielle Würdigung Die Auswirkungen der vorliegend zu erlassenden Tarife auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind vom Budgetentwurf 2018 abgedeckt (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) und erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).