Krankenversicherung, Provisorische Tarife ab 2025, Sammelbeschluss

A. Ausgangslage Der Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) konnte sich einerseits mit der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (HSK) und anderseits mit der CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) in verschiedenen Bereichen über die Tarife ab 1. Januar 2025 einigen. Die Vertragsparteien beantragten daraufhin mit Schreiben vom 18. und 22. Oktober 2024 sowie vom 10. Dezember 2024 bei der Gesundheitsdirektion die provisorische Festsetzung der vereinbarten Tarife, da die Ausarbeitung der Verträge noch einige Zeit in Anspruch nehmen würde. Mit einer provisorischen Festsetzung soll einerseits sichergestellt werden, dass die erbrachten Leistungen auch bei ausstehenden Genehmigungen der Tarifverträge abgerechnet werden können. Anderseits sollen in Bereichen, in denen bereits provisorische Tarife ab 1. Januar 2025 vorliegen, diese jedoch nicht den vereinbarten Tarifen entsprechen, Rückabwicklungen zwischen provisorischen und definitiven Tarifen verhindert werden. Weiter konnte sich auch das Stadtspital Zürich mit der CSS über die Vergütung von akutstationären Leistungen gemäss SwissDRG einigen, woraufhin das Stadtspital Zürich mit Schreiben vom 1. November 2024 ebenfalls eine provisorische Tariffestsetzung in der Höhe des Verhandlungsergebnisses beantragte. Mit Schreiben vom 3. Dezember 2024 bestätigte die CSS die Einigung und stimmte der provisorischen Festsetzung des Verhandlungsergebnisses mit Wirkung ab 1. Januar 2025 zu. Zusammenfassend wurden der Gesundheitsdirektion folgende Verhandlungsergebnisse für die Tarife 2025 mitgeteilt und deren provisorische Festsetzung beantragt:

Vertragsparteien Leistung Tarifart Definitiver Tarif Ursprünglich Vereinbarter Leistungserbringer, bis Ende 2024 festgelegter pro- Tarif ab 2025 Versicherer1 visorischer Tarif in Franken in Franken in Franken 1. VZK und HSK Ambulante ärztliche 0.89 – 0.90 Leistungen, TARMED- Taxpunktwert, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Privatklinik Hohenegg Suchtfachklinik Zürich Zürcher RehaZentren, Klinik Wald Sune-Egge 2. VZK und CSS Ambulante ärztliche 0.89 0.89 0.90 Leistungen, TARMED- Taxpunktwert, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland Clienia Privatklinik Schlössli Sanatorium Kilchberg Privatklinik Hohenegg Suchtfachklinik Zürich Modellstation Somosa Sune-Egge 3. VZK und CSS Stationäre Akutsomatik, SwissDRG-Basisfallwert See-Spital Horgen 9950 9950 10 100 Spital Uster GZO AG Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Bülach Spital Männedorf Spital Affoltern Spital Zollikerberg Schulthess Klinik 9750 9750 9900 Uroviva Klinik Limmatklinik Adus Medica Klinik Susenberg

Vertragsparteien Leistung Tarifart Definitiver Tarif Ursprünglich Vereinbarter Leistungserbringer, bis Ende 2024 festgelegter pro- Tarif ab 2025 Versicherer1 visorischer Tarif in Franken in Franken in Franken 4. GUD und CSS Stationäre Akutsomatik, – (Triemli) 9900 (Triemli) 10 300 SwissDRG-Basisfallwert, 9900 (Waid) 9900 (Waid) Stadtspital Zürich, Standorte Triemli und Waid 5. VZK und CSS Ambulante ärztliche – 0.89 0.93 Leistungen, TARMED- Taxpunktwert, Universitäts-Kinderspital Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Zürich See-Spital Horgen Spital Uster GZO AG Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Bülach Spital Zollikerberg Spital Männedorf Spital Affoltern Universitätsklinik Balgrist Schulthess Klinik Uroviva Klinik Limmatklinik Adus Medica Klinik Lengg Klinik Susenberg Zürcher RehaZentren, Klinik Wald Rehaklinik Zollikerberg Rehaklinik Limmattal Forel Klinik MDZ Uster AG 1 Nur, sofern der Leistungserbringer oder Versicherer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: CSS CSS Kranken-Versicherung AG GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer SwissDRG schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik SwissDRG-Basisfallwert SwissDRG-Fallpauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Fall TARMED schweizweit einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Behandlungen VZK Verband Zürcher Krankenhäuser

B. Voraussetzungen für eine provisorische Tariffestsetzung Die Genehmigung eines Tarifvertrags (Art. 46 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]) oder die Festsetzung eines Tarifs (Art. 47 KVG) durch den Regierungsrat hat konstitutive Wirkung. Die Anwendung der Tarife ist deshalb grundsätzlich nicht vor dem Genehmigungs- oder Festsetzungsentscheid möglich. Ist jedoch die vorläufige Regelung eines Rechtsverhältnisses dringlich, können vorsorgliche Massnahmen angeordnet werden. Solche sind nach § 6 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes (VRG, LS 175.2) zulässig, wenn die vorläufige Regelung des Rechtsverhältnisses dringlich ist, wichtige öffentliche oder private Interessen vor schweren, nicht wiedergutzumachenden Nachteilen zu schützen sind und die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhältnismässig sind (vgl. Regina Kiener, in: Alain Griffel [Hrsg.], Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich [VRG], 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2014 § 6 N. 1 f. und 15 ff.). Die Dringlichkeit der zu treffenden vorsorglichen Massnahme betreffend Vertragsgegenstand Nr.1 ist nicht bestritten: Bis der Regierungsrat den von den Tarifpartnern eingereichten Vertrag genehmigt hat, wird es noch mehrere Monate dauern. Einerseits nimmt die Ausfertigung des Vertrags erfahrungsgemäss einige Zeit in Anspruch und anderseits muss vor dem Genehmigungsentscheid des Regierungsrates zudem der Preisüberwachung (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz, SR 942.20) Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden. Da ab dem 1. Januar 2025 keine rechtlich gesicherte Grundlage für die Vergütung der ambulanten ärztlichen Leistungen der vom VZK vertretenen psychiatrischen Kliniken gegenüber den von der HSK vertretenen Versicherern vorhanden ist, was mithin auch die Liquidität der Leistungserbringer bedrohen könnte, besteht somit ein rechtlich geschütztes Interesse an der vorsorglichen Festlegung des Tarifs der Tarifpartner. Betreffend Vertragsgegenstände Nrn. 2–5 sind zwar für die Zeit ab 1. Januar 2025 bereits provisorische Tarife festgelegt worden. Die festgelegten provisorischen Tarife stützen sich jedoch auf bisherige Tarife ab und entsprechen somit nicht den Verhandlungsergebnissen über die Tarife ab 2025. Da dem Verhandlungsprimat der Tarifpartner ein grosses Gewicht einzuräumen ist, die Verhandlungen bereits frühzeitig mit einer Einigung abgeschlossen werden

konnten und Tarifverträge in der Regel genehmigt werden, ist es im Rahmen des vorliegenden Beschlusses angezeigt, provisorische Tarife in der Höhe der Verhandlungsergebnisse festzusetzen. Dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass sich die Tarifpartner bereits 2024 über die Tarife ab 2025 einigen konnten, womit administrativ aufwendige Rückabwicklungen vollständig vermieden werden können und der Regierungsrat betreffend Vertragsgegenstand Nr. 1 ohnehin über vorsorgliche Massnahmen zu entscheiden hat.

C. Provisorische Tariffestsetzungen ab 1. Januar 2025 Die für den Zeitraum ab 1. Januar 2025 vereinbarten Tarife (vgl. Erwägung A) sind mit Wirkung ab 1. Januar 2025 bis zum Vorliegen eines definitiven Tarifs im Sinne einer vorsorglichen Massnahme gegenüber den jeweiligen Vertragsparteien festzusetzen. Zudem ist für den Fall, dass wider Erwarten der definitive vom provisorischen Tarif abweichen sollte, die rückwirkende Geltendmachung einer Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Mit dieser Festlegung entsteht den vom Festsetzungsbeschluss Betroffenen (Tarifpartnern, Patientinnen und Patienten, Kanton) kein unmittelbarer, nicht wiedergutzumachender Nachteil.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend festzusetztenden Tarife für stationär erbrachte akutsomatische Leistungen führen zu Mehrausgaben bei den Krankenversicherern und beim Kanton. Gemäss Art. 49a Abs. 1 und 2ter KVG in Verbindung mit § 2 des Staatsbeitragsgesetzes (LS 132.2) und § 6 VRG übernimmt der Kanton einen Anteil von 55% an der Vergütung der stationären Spitalleistung. Die erforderlichen Mittel sind im Budget 2025 und Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2025–2028 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) teilweise eingestellt bzw. können innerhalb der Leistungsgruppe Nr. 6300 kompensiert werden. Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).