Krankenversicherung, stationäre Psychiatrietarife 2012, vorsorgliche Massnahmen

A. Ausgangslage Vor dem Hintergrund der steigenden Kosten im Gesundheitswesen verabschiedeten die eidgenössischen Räte am 21. Dezember 2007 eine Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) im Bereich der Spitalfinanzierung und -planung. Die neuen Bestimmungen zur Spitalfinanzierung treten am 1. Januar 2012 in Kraft und stellen für die Abgeltung der stationären Untersuchung und Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem auf der kantonalen Spitalliste geführten Spital von ausschliesslich kostenbasierten Tarifen auf leistungsbezogene Pauschalen um. Für die Akutspitäler wurde die gesamtschweizerische Tarifstruktur SwissDRG entwickelt (DRGs = Diagnosis Related Groups), die der Bundesrat in der Version 1.0 genehmigt und verbindlich erklärt hat. SwissDRG stellt auch für psychosomatische und psychiatrische Krankheitsbilder DRGs zur Verfügung. Der Bundesrat hat diese besonderen DRGs von der Verbindlicherklärung aber bis auf Weiteres ausdrücklich ausgenommen, unabhängig davon, ob entsprechende Behandlungen in psychiatrischen Kliniken der Akutspitäler oder in eigenständig geführten psychiatrischen Spitälern erfolgen. Psychiatrische Indikationen lassen sich ganz allgemein schwieriger differenzieren als akutsomatische Krankheitsbilder. Die bisher für die Psychiatrie entwickelten DRGs sind besonders auf psychiatrische Leistungen für Behandlungen konzipiert, die sinnvollerweise in Akutspitälern durchgeführt werden, weil sie einen engen Bezug zur Somatik aufweisen. Für die psychiatrischen Spitäler eignen sich diese DRGs in ihrer heutigen Konfiguration nicht, weil sie die komplexen typischen Krankheitsbilder der Psychiatrie wie Psychosen, Affektstörungen, Schizophrenien, Suchtkrankheiten noch nicht leistungsgerecht abzubilden vermögen. Anders als in der Akutsomatik liegt damit für die Psychiatrie keine Tarifstruktur vor, die eine einheitliche Fallpauschale als Vergütung für alle psychiatrischen Behandlungen sachgerecht erscheinen lässt. Die entsprechenden Problemstellungen werden derzeit auf nationaler Ebene vertieft mit dem Ziel, ab 2015 für die Psychiatrie schweizweit eine einheitliche Tarifstruktur zur Verfügung zu stellen.

Grundsätzlich werden deshalb in den nächsten Jahren die bisherigen Tarifstrukturen mit Tagestaxen, teilweise ergänzt mit Fallteilpauschalen, weitergeführt werden müssen. Trotzdem sind die bisherigen Verträge durch die KVG-Revision hinfällig geworden und müssen auf den 1. Januar 2012 durch neue Regelungen ersetzt werden. Die Hauptgründe sind, dass auch in der Psychiatrie neu die Investitionskosten zusätzlich zu den Betriebskosten zu tarifieren sind und dass der Kanton einen festen Prozentsatz an die Abgeltung der Spitäler zu entrichten hat (vgl. RRB Nr. 338/2011). Die Tarifmodelle und die Höhe der Tarife sind wie in der Akutsomatik zwischen Leistungserbringern und Versicherern zu vereinbaren. Die Rolle des Staates beschränkt sich auf die Prüfung und Genehmigung der Tarifverträge. Bei Scheitern der Verhandlungen und solange vereinbarte Tarife nicht genehmigt sind, kommt dem Staat die Aufgabe der hoheitlichen Festlegung der Tarife zu. Die Spitäler und Versicherer können je für sich die Verhandlungen führen oder sich zu Verhandlungsgemeinschaften zusammenschliessen. Im Kanton Zürich verhandelten die Stammkliniken für Psychiatrie gemeinsam, während die meisten Versicherer durch die tarifsuisse ag (nachfolgend tarifsuisse) oder die Verhandlungsgemeinschaft der Krankenversicherer Helsana/Sanitas/KPT (nachfolgend Verhandlungsgemeinschaft HSK) vertreten waren. Anders als in der Akutsomatik konnten sich die psychiatrischen Stammkliniken mit den beiden Verhandlungsgemeinschaften der Versicherer, tarifsuisse und Verhandlungsgemeinschaft HSK, in Umsetzung von Art. 49 Abs. 1 KVG auf einen Wirtschaftlichkeitsvergleich und gestützt darauf auf Tarifverträge für 2012 einigen. Die Vereinbarungen je mit tarifsuisse bzw. mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK unterscheiden sich vor allem darin, dass Tarife für eine einjährige (tarifsuisse) bzw. zweijährige (Verhandlungsgemeinschaft HSK) Periode vereinbart worden sind. Die Tarifverträge beider Gruppen beruhen jedoch auf demselben Vergleich der Fallkosten 2010 von zwölf psychiatrischen Spitälern aus den Kantonen Zürich, Bern, Aargau, Graubünden, Thurgau, St. Gallen, Basel-Landschaft und Luzern (allesamt psychiatrische Spitäler des Leistungsniveau 1, d. h. Spitäler mit umfassenden Versorgungsaufträgen). Dabei wurde für die Berechnung der Tarife in den

Vereinbarungen beider Gruppierungen vom 40. Perzentil der Fallkosten ausgegangen und die dabei ermittelten Fallnormkosten in einem zweiten Schritt je nach der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer der jeweiligen Klinik auf entsprechende Tagespauschalen umgerechnet, teilweise ergänzt durch Fallteilpauschalen. Damit soll unter anderem ein Anreiz für eine weitere Verkürzung der Aufenthaltsdauer mit einer entsprechenden Eindämmung der Kosten erreicht und gleichzeitig den unterschiedlichen Behandlungskonzepten bzw. den unterschiedlichen Behandlungsdauern der Stammkliniken Rechnung getragen werden.

Auf der Grundlage dieses Systems lagen Ende Oktober 2011 für die Stammkliniken in der Höhe zwar unterschiedliche Tarifverhandlungsergebnisse zuhanden der Entscheidungsträger vor. Diese übernehmen aber immerhin, anders als in der Akutsomatik, den gemeinsam erarbeiteten und von der Gesundheitsdirektion geprüften Wirtschaftlichkeitsvergleich auf dem 40. Perzentil. Für die übrigen Leistungserbringer in der Psychiatrie mit Standort im Kanton Zürich lagen indessen Ende Oktober weder formal von den Entscheidungsträgern verabschiedete Vereinbarungen noch von allen Verhandlungsdelegationen akzeptierte, konkrete Verhandlungsresultate auf Benchmarkniveau vor. So oder anders kann der Regierungsrat weder diese Verhandlungsergebnisse auf den 1. Januar 2012 endgültig genehmigen noch festlegen, da sowohl bei der Tariffestsetzung wie -genehmigung der Preisüberwachung und den Patientenorganisationen Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden muss (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz; SR 942.20; Art. 43 Abs. 4 Satz 3 KVG). Bei dieser Sachlage sind für die Dauer der Verfahren provisorische Tarife zu erlassen. Die Gesundheitsdirektion hat daher die Tarifpartner mit Schreiben vom 4. November 2011 aufgefordert, mit Frist bis 23. November 2011 formal Anträge auf Tariffestsetzung oder Vertragsgenehmigung einzureichen. Gleichzeitig wurden die Tarifpartner im Rahmen einer Anhörung eingeladen, zu nachfolgendem Vorschlag für provisorische Tariffestsetzungen durch den Regierungsrat Stellung zu nehmen. Mit Bezug auf die Stammkliniken hat die Gesundheitsdirektion in ihrem Vorschlag auf die damals bereits bekannten, auf dem 40. Perzentil gebenchmarkten Verhandlungsergebnisse mit tarifsuisse wie folgt abgestellt: «Provisorische Tarife Psychiatrie Für die Dauer der Verfahren betreffend Vertragsgenehmigung sowie der Verfahren betreffend Festsetzung der Tarife sollen mit Wirkung ab 1. Januar 2012 in den auf der Zürcher Spitalliste Psychiatrie 2011 Abschnitt A aufgeführten Kliniken mit Standort im Kanton Zürich für alle stationären Leistungen die Pauschalen (inkl. Investitionen) der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (inkl. Anteil des Wohnkantons) für Pflichtleistungen provisorisch wie folgt festgesetzt werden:

(a) Psychiatriekliniken Niveau 1 gemäss Bundesamt für Statistik Vollpauschale Fallteilpauschale Teilpauschale Taxe bis Taxe ab pro Tag bis ab 6. Tag pro Tag 60. Tag 61. Tag 5. Tag ab 6. Tag Psychiatrische Uni- 885 7625 565 versitätsklinik Zürich Integrierte Psychiatrie 803 562 Winterthur, Erwachsene Integrierte Psychiatrie 1142 799 Winterthur, Jugendliche Psychiatriezentrum 498 349 Rheinau Sanatorium Kilchberg 732 513 Clienia Privatklinik 771 540 Schlössli Kinder- und Jugend- 1142 799 psychiatrischer Dienst

(b) Psychiatriekliniken Niveau 2 gemäss Bundesamt für Statistik sowie Spezialkliniken 1 Tagesvollpauschale Bezirksspital Affoltern 300 Forel Klinik 300 Drogenstation Frankental 300 1 Die Tarife der Psychiatriekliniken Niveau 2 entsprechen dem Tarif der Forel-Klinik 2011, zuzüglich 10% Anlagenutzungskosten. Zudem wird der bisherige Kostendeckungsgrad von 47% auf 100% hochgerechnet

(c) Psychiatriestationen in Akutspitälern In Psychiatriestationen von Akutspitälern kommen die akutsomatischen Tarife (Baserate) zur Anwendung. Eine zusätzliche provisorische Tariffestsetzung für allfällige weitere Leistungserbringer gemäss definitiver Zürcher Spitalliste 2012 Psychiatrie bleibt vorbehalten. Soweit keine Tarife nach Typus DRG zur Anwendung gelangen, sollen die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten ab 1. Januar 2012 unverändert weiter gelten.» Mit Beschluss Nr. 1493/2011, hat der Regierungsrat die provisorischen Tarife für die Bereiche Akutsomatik und Rehabilitation festgesetzt. Nachdem der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1533/2011 auch die Zürcher Spitalliste 2012 Psychiatrie verabschiedet hat, sind in der Folge noch vor Jahresschluss 2011 die provisorischen Tarife 2012 auch für die Leistungen von psychiatrischen Kliniken und Psychiatrieabteilungen in Akutspitälern festzulegen.

B. Anträge der Tarifpartner zu Psychiatrietarifen 2012 Bezüglich Tarifgenehmigung, Tariffestsetzung und Erlass vorsorglicher Massnahmen gingen zahlreiche Anträge von Spitälern und Versicherern ein. Die Anträge zur endgültigen Tarifgenehmigung oder Tariffestsetzung bedürfen wie dargelegt weiterer Abklärungen, weshalb darüber zu einem späteren Zeitpunkt zu entscheiden sein wird. Auf die Anträge und Begründungen der Leistungserbringer und der Versicherer zum Genehmigungs- bzw. zum Festsetzungsverfahren wird deshalb erst im Rahmen des Endentscheids einzugehen sein. Zu den vorsorglichen Massnahmen haben die Leistungserbringer und Versicherer im Wesentlichen wie folgt Stellung genommen. B.1 Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK), Integrierte Psychiatrie Winterthur (ipw), Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Kanton Zürich (KJPD), Clienia Schlössli AG (Clienia) und Sanatorium Kilchberg AG (Sanatorium) Die Stammkliniken PUK (einschliesslich Psychiatriezentrum Rheinau, aber ohne forensische Leistungen), ipw, KJPD, Clienia Schlössli und Sanatorium Kilchberg und die Versicherer tarifsuisse und Verhandlungsgemeinschaft HSK unterstützen den Vorschlag der Gesundheitsdirektion. B.2 Zentrum für forensische Psychiatrie der PUK (Forensik Rheinau) Mit Schreiben vom 22. November 2011 beantragt die PUK, es seien abweichend vom Vorschlag der Gesundheitsdirektion für die spezialisierten Leistungen der Forensik Rheinau vorsorgliche Tarife von Fr. 700 für den 1. bis 60. Aufenthaltstag und von Fr. 490 ab dem 61. Aufenthaltstag festzusetzen. Zur Begründung wird im Wesentlichen geltend gemacht, die Tarifhöhe müsse sich an den tatsächlichen Kosten und den tatsächlich vom Psychiatriezentrum Rheinau erbrachten forensischen Leistungen orientieren und sei auf der Grundlage der Kostenrechnung sowie der von der Preisüberwachung angewendeten Methodik zu berechnen. tarifsuisse beantragt mit Schreiben vom 23. November 2011 für die Forensik Rheinau, es seien provisorisch Tarife bis zum 60. Tag von Fr 653, ab dem 61. Tag von Fr. 457, ab dem 366. Tag von Fr. 265 und ab dem 2001. Tag von Fr. 174 pro Tag festzusetzen. B.3 Psychiatriestützpunkt Affoltern Der Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) beantragt mit Schreiben vom 23. November 2011 für den Psychiatriestützpunkt Affoltern die

Festsetzung einer Tagesvollpauschale von Fr. 929 (einschliesslich Anlagenutzungskosten von 10%) für die Mutter-Kind-Station sowie für die

Psychiatrieabteilung den Beitritt zum Psychiatrievertrag 2012 der Kliniken unter B.1 mit einem Tarif analog zum Sanatorium Kilchberg (d. h. Fr. 732 pro Tag bis zum 60. Tag und von Fr. 513 ab dem 61. Tag). Weiter beantragt der VZK die Festlegung von Vertragsmodalitäten für die tarifsuisse-Versicherer, Assura und die Verhandlungsgemeinschaft HSK. Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragt tarifsuisse für die Tarife des Psychiatriestützpunkts Affoltern, es seien für die Dauer des Festsetzungsverfahrens mit Wirkung ab dem 1. Januar 2012 provisorisch Vollpauschalen für Leistungen bis zum 60. Tag von Fr. 668 und ab dem 61. Tag von Fr. 464 pro Tag festzusetzen. B.4 Forel Klinik Die Forel Klinik konnte mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK während der Vernehmlassungsfrist noch Tarifverträge aushandeln, die mit Schreiben vom 15. November 2011 zur Genehmigung eingereicht wurden. Die Verträge sehen für die Leistungen «Entzug» Tagespauschalen von Fr. 633 und «Entwöhnung» von Fr. 380 vor. Mit Schreiben vom 16. November 2011 stellt die Forel Klinik sodann einen Festsetzungsantrag gegenüber den durch tarifsuisse vertretenen Versicherern. Zu den von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen vorsorglichen Tarifen wurden keine Anträge gestellt. Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragt tarifsuisse ihrerseits, es sei provisorisch ein Tarif für die Leistungen «Entzug» von Fr. 514 und «Entwöhnung» von Fr. 349 pro Tag festzusetzen. Zur Begründung wird sinngemäss geltend gemacht, dass diese Ansätze ausgehend von den standardisierten Kosten rechnerisch ermittelt worden seien. B.5 Drogenentzugsstation Frankental Mit Schreiben vom 22. November 2011 teilten die Gesundheitsdienste der Stadt Zürich in Vertretung der Drogenentzugsstation Frankental mit, dass man sich mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK sowie mit der Assura und der Supra auf Tagespauschalen für Leistungen bis zum 28. Tag von Fr. 592 und ab dem 29. Tag von Fr. 414 einigen konnte. Mit tarifsuisse sei hingegen keine Einigung erzielt worden. Weiter wird beantragt, provisorische Tarife seien nur für solche Fälle festzulegen, in denen sich die Vertragspartner nicht einigen konnten und ein Festsetzungsverfahren zur Anwendung gelange. Sodann sollen die provisorischen Tarife für Psychiatriekliniken mit Leistungsniveau 2 analog den Tarifen für das Leistungsniveau 1 individuell gerechnet

werden. Entsprechend seien nur gegenüber tarifsuisse, mit der kein Vertrag geschlossen werden konnte, provisorische Tarife festzusetzen und diese auf dem Niveau des Vertragsabschlusses mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK (Tagespauschalen bis zum 60. Tag von Fr. 592 und ab dem 61. Tag von Fr. 414) festzulegen.

Zur Begründung der Anträge wird im Wesentlichen geltend gemacht, es bestehe kein vertragsloser Zustand, wenn sich die Vertragspartner vor Jahresbeginn einigen konnten, der Vertrag aber vom Regierungsrat nicht rechtzeitig genehmigt werden könne. Wie bisher üblich, könne der Leistungserbringer den Krankenversicherern die neuen Tarife unter Vorbehalt der Genehmigung durch den Regierungsrat in Rechnung stellen. Die von der Gesundheitsdirektion für die Festlegung der provisorischen Tarife vorgeschlagene Unterscheidung zwischen Leistungsniveau 1 und Leistungsniveau 2 sei nicht sachgerecht, da das einzige Kriterium für die Zuteilung zum Leistungsniveau 1 bzw. 2 die Anzahl Pflegetage sei. Die Anzahl der Pflegetage sei aber kein massgebliches Kriterium für eine Festlegung von derart unterschiedlichen provisorischen Tarifen. Was die von der Gesundheitsdirektion auf gleicher Tarifhöhe (Fr. 300 pro Tag) vorgeschlagenen Abgeltungen für die Drogenentzugsstation Frankental, den Psychiatriestützpunkt Affoltern und die Forel Klinik angehe, würden diese im Widerspruch zu den vom Regierungsrat noch für 2011 genehmigten Pauschalen von Fr. 235 (Drogenentzugsstation Frankental), Fr. 294 (Affoltern) und Fr. 140 (Forel Klinik) stehen. Es sei deshalb weder einzusehen, weshalb provisorisch der gleiche Tarif für die genannten drei Leistungserbringer festgesetzt werde, noch weshalb der Tarif auf der Grundlage der bisher mit Abstand geringsten Tagesvollpauschale von Fr. 140 beruhen solle, die unter Hochrechnung des bisherigen Kostendeckungsgrades von 47% auf 100% zu der von der Gesundheitsdirektion vorgesehenen Vollpauschale von rund Fr. 300 geführt habe. Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragt tarifsuisse für die Drogenentzugsstation Frankental, es sei ein provisorischer Tarif von Fr. 514 pro Tag festzusetzen. Zur Begründung wird sinngemäss geltend gemacht, dass dieser Ansatz ausgehend von den standardisierten Kosten rechnerisch ermittelt worden sei. B.6 Modellstation Somosa Mit Schreiben vom 23. und 24. November 2011 teilt die Modellstation Somosa mit, dass mit tarifsuisse eine Einigung erzielt worden sei. Sie beantragt vorsorglich, die mit tarifsuisse vereinbarten Tarife für 2012 in der Höhe von Fr. 280, für 2013 von Fr. 290 und für 2014 von Fr. 300 pro Pflegetag festzulegen. B.7 Psychosomatisch-psychiatrische Therapiestation des Kinderspitals Zürich (Kinderspital Zürich)

Das Kinderspital Zürich beantragt mit Schreiben vom 22. November 2011 sinngemäss, es seien die mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK vereinbarten Tarife von Fr. 900 zu genehmigen und diese auch provisorisch festzusetzen.

Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragt tarifsuisse, eine provisorische Tagesvollpauschale von Fr. 695 festzusetzen. Zur Begründung wird geltend gemacht, dieser Tarif beruhe auf der von ihr mit dem Kinderspital ausgehandelten Pauschale. Unterzeichnete Verträge liegen weder von der einen noch von der anderen Versicherergruppe vor. B.8 Zentrum für Essstörungen des Universitätsspitals Zürich (USZ) Mit Schreiben vom 23. November 2011 beantragt das USZ für psychiatrische Leistungen an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (ZES) eine provisorische Tagespauschale von Fr. 1190. tarifsuisse beantragt dagegen mit Schreiben vom 23. November 2011, für sämtliche akutsomatischen und psychiatrischen Leistungen des USZ allgemein eine Baserate von Fr. 9920 provisorisch festzusetzen; ein Antrag auf separate Tarifierung des ZES wurde nicht gestellt. B.9 Sozialpädiatrisches Zentrum des Kantonsspitals Winterthur (KSW) Mit gemeinsamem Schreiben vom 22. November 2011 erklären das KSW und die Verhandlungsgemeinschaft HSK, sie hätten sich bezüglich der stationären Spitaltarife 2012 einigen können. Für den Fall, dass eine Vertragsgenehmigung bis 31. Dezember 2011 nicht möglich wäre, sei für die stationären psychiatrischen Leistungen der Kinder- und Jugendmedizin für die Dauer des Genehmigungsverfahrens provisorisch eine Tagesvollpauschale bis zum 60. Tag von Fr. 1188 und ab dem 61. Tag von Fr. 831 festzusetzen, dies in Analogie zu den vom KJPD mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK vereinbarten Tarifen. Mit Schreiben vom 23. November 2011 teilt tarifsuisse mit, sie sei mit der von der Gesundheitsdirektion vorgesehenen, provisorischen SwissDRG-Baserate von Fr. 9500 einverstanden.

C. Zuständigkeit zur Festsetzung von Tarifen im vertragslosen Zustand Zwar haben verschiedene Leistungserbringer mit Versicherern Vereinbarungen über die Tarife 2012 ausgehandelt. Da nicht nur bei der Festsetzung, sondern auch bei der Genehmigung von Tarifen der Preisüberwachung (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz) und den Patientenschutzorganisationen (Art. 43 Abs. 4 Satz 3 KVG) Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt werden muss und zudem auch die erforderlichen weiteren Verfahrensschritte Zeit beanspruchen werden, sind endgültige Tarifentscheide des Regierungsrates auch im Falle von Vertragsabschlüssen vor Jahresende 2011 nicht möglich. Die Preisüberwachung stellte auf Anfrage hin Stellungnahmen nicht vor März 2012 in Aussicht, wobei vereinzelt vertiefte Prüfungen notwendig sein könnten, was zu weiteren Verzögerungen führen dürfte. Ein Genehmigungs- oder endgültiger Festsetzungsentscheid des Regierungsrates wird bei dieser Ausgangslage kaum vor Sommer 2012 gefällt werden können. Ohne vorsorgliche bzw. provisorische Tariffestsetzungen auf den 1. Januar 2012 wäre keine Rechtsgrundlage für eine tarifschutzkonforme Abrechnung der Spitalleistungen möglich. Gleichwohl wird vorgebracht, es sei fraglich, ob für Spitäler, die Verträge mit Versicherern ausgehandelt haben oder noch in Vertragsverhandlungen stehen, provisorische Tarife im Rahmen vorsorglicher Massnahmen zu erlassen seien. Es wird geltend gemacht, provisorische Tarife dürften lediglich festgesetzt werden, wenn Tarifverhandlungen endgültig gescheitert seien. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Nach der Rechtsprechung hat der Kanton darüber zu wachen, dass Verträge auch tatsächlich abgeschlossen und ihm zur Genehmigung vorgelegt werden; herrscht ein vertragsloser Zustand, hat er zur Durchsetzung des Tarifschutzes nach Anhörung der Parteien den Tarif hoheitlich festzulegen (RUKV 2006 KV 359 S. 115 ff., E. 2.2). Bis zur Genehmigung oder endgültigen Festsetzung von Tarifen besteht mithin keine rechtlich gesicherte Grundlage für die Abgeltung der Spitaltarife (was als tarifloser Zustand bezeichnet wird). Da die auf der Zürcher Spitalliste 2012 Psychiatrie aufgeführten Leistungserbringer

ab 1. Januar 2012 mit einem verbindlichen Leistungsauftrag zur Sicherstellung der stationären Gesundheitsversorgung des Kantons Zürich verpflichtet sind und der Kanton nach Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101) eine geordnete Gesundheitsversorgung gewährleisten muss, sind von Amtes wegen auf den genannten Zeitpunkt provisorische Tarife anzuordnen, und zwar auch für Bereiche, in denen bereits Verträge ausgehandelt wurden oder noch verhandelt werden. Diese Auffassung wird auch von der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) vertreten (vgl. Kreisschreiben vom 17. November 2011). Solange kein im Sinne des KVG genehmigter, festgesetzter oder provisorisch festgelegter Tarif besteht, können die Kostenanteile von Kanton und Versicherer frankenmässig nicht bestimmt und rechtsgültig auch keine Zahlungen geleistet werden. Vorsorgliche Massnahmen dienen dazu, in Verhältnissen, in denen noch tatsächliche oder rechtliche Abklärungen durchgeführt werden müssen, provisorische Regeln zur Sicherung notwendiger Abläufe zur Verfügung zu stellen. Dabei darf sich die entscheidende Behörde grundsätzlich auf die vorhandenen Akten bzw. abrufbare Daten stützen, ohne zeitraubende Erhebungen anzustellen. Eine vertiefte Abklä- rung der von verschiedenen Leistungserbringern und Versicherern im Zusammenhang mit der Begründung ihrer Anträge aufgeworfenen tatsächlichen und rechtlichen Fragen wird längere Zeit in Anspruch nehmen, weshalb im Rahmen der vorsorglichen Massnahmen darauf verzichtet werden muss.

D. Grundsatz: Keine Bindung an vereinbarte Tarife Art. 43 KVG schreibt fest, dass bei der Bestimmung von Tarifen und Preisen auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung sowie auf eine sachgerechte Struktur zu achten ist. Nach Art. 49 KVG sind für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital Pauschalen festzulegen, die leistungsbezogen sind. Die Tarife haben sich an der Entschädigung jener Spitäler zu orientieren, welche die versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Diese Grundsätze sind auch im Rahmen vorsorglicher Massnahmen zu berücksichtigen. In zahlreichen Leistungsbereichen konnte zwischen Leistungserbringern und Versicherern eine Einigung über frankenmässige Vergütungen für psychiatrische Leistungen auf der Grundlage der bisherigen Tarifstrukturen erzielt werden. Trotzdem ist zu prüfen, ob bereits vereinbarte oder anvisierte Tarife für die Dauer des Verfahrens für die fraglichen Parteien oder darüber hinaus ganz allgemein bei der provisorischen Festsetzung zu übernehmen sind. Aufgrund des im KVG festgelegten Wirtschaftlichkeitsprinzips können ausgehandelte Tarife für eine provisorische Festlegung von Tarifen im Rahmen vorsorglicher Massnahmen grundsätzlich nur dann berücksichtigt werden, wenn sie auf einem sachgerechten Wirtschaftlichkeitsvergleich (Benchmarking) beruhen und breit akzeptiert sind. Dies bedingt zum einen, dass die dem Wirtschaftlichkeitsvergleich zugrunde liegenden Kosten- und Leistungsdaten hinreichend transparent und aussagekräftig sind, um als Orientierungsmassstab von effizienten und günstigen Spitälern im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG gelten zu können. Zum anderen ist eine breite Akzeptanz der zugrunde liegenden Daten bezüglich Methodik des Wirtschaftlichkeitsvergleichs sowohl seitens der Versicherer wie auch seitens der Leistungserbringer erforderlich. Drittens müssen die ausgehandelten Tarifverträge allgemein mit dem Gesetz vereinbar sein. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, ist gestützt auf die vorliegenden Anträge eine situativ sachgerechte Lösung provisorisch festzulegen. Klarzustellen bleibt, dass provisorische Tarife nicht präjudiziell für die Genehmigung und die Festsetzung der endgültigen Tarife sind und von provisorischen Taxen nach Vorliegen aussagekräftigerer Daten nach unten und oben abgewichen werden kann.

E. Provisorische Tarife ab 1. Januar 2012 E.1 PUK (ohne Forensik), ipw, KJPD, Clienia Schlössli und Sanatorium Kilchberg Für die Stammkliniken PUK (ohne Forensik), ipw, KJPD, Clienia Schlössli und Sanatorium Kilchberg sind die auf dem 40. Perzentil gebenchmarkten Tarife gemäss Vorschlag der Gesundheitsdirektion vom 4. November 2011 wie folgt festzusetzen (die lediglich von der PUK gemachten Einwendungen betreffend Vergütung der forensischen Leistungen müssen als ungenügend substanziiert unberücksichtigt bleiben): Klinik Tagesvollpauschale Tagesvollpauschale vom 1. bis 60. Aufenthaltstag ab dem 61. Aufenthaltstag (Taxe 60–) (Taxe 61+) Integrierte Psychiatrie Winterthur Fr. 803 Fr. 562 (für Personen ab vollendetem 18. Altersjahr) Integrierte Psychiatrie Winterthur Fr. 1142 Fr. 799 (für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr) Psychiatrische Universitätsklinik Fr. 498 Fr. 349 (Standort Rheinau) einschliesslich Zentrum für forensische Psychiatrie Sanatorium Kilchberg AG Fr. 732 Fr. 513 Clienia Schlössli AG Fr. 771 Fr. 540 Kinder- und Jugend- Fr. 1142 Fr. 799 psychiatrischer Dienst

Tagesvollpauschale Tagesteilpauschale Fallteilpauschale vom 1. bis 5. ab dem 6. (nur bei Aufenthalt von Aufenthaltstag Aufenthaltstag 6 oder mehr Tagen) Psychiatrische Universitätsklinik Fr. 885 Fr. 565 Fr. 7625 (ohne Standort Rheinau)

E.2 Spitäler des Leistungsniveaus 2 (Psychiatriestützpunkt Affoltern, Forel Klinik, Drogenentzugsstation Frankental und Modellstation Somosa) Die Gesundheitsdirektion hat in ihrem Vorschlag vom 4. November 2011 die Spitäler des Leistungsniveaus 2 allesamt auf demselben Tarifniveau (Fr. 300) mangels Datengrundlagen und fehlender Vergleichsbasis eingestuft. Aufgrund der Eingaben der betroffenen Spitäler insbesondere zu Behandlungsintensität und Indikationen sind nun differenzierte Betrachtungen möglich und angebracht und können deshalb gegenüber den Vorschlägen vom 4. November 2011 abweichende provisorische Tarife festgelegt werden.

Psychiatriestützpunkt Affoltern Bezüglich der Abgeltung der Leistungen des Psychiatriestützpunkts Affoltern konnten sich die Parteien nicht einigen. Es konnte vom Psychiatriestützpunkt Affoltern auch nicht ausreichend belegt werden, dass die Komplexität der in Affoltern anfallenden Behandlungen mit denjenigen des Sanatoriums Kilchberg vergleichbar sind und dementsprechend abgegolten werden müssten. Aufgrund der gemachten Angaben unter anderem über die Behandlungsangebote ist allerdings glaubhaft dargelegt, dass eine sachgerechte Entschädigung wesentlich über Fr. 300 liegen muss. Mangels eingereichter Kosten- und Leistungsdaten kann sich die Festsetzung letztlich einzig an den Anträgen der Leistungserbringer und Versicherer sowie insbesondere am Quervergleich zu den gebenchmarkten, verifizierten Tarifen der Stammkliniken orientieren. Die Taxen in psychiatrischen Kliniken des Leistungsniveaus 2 müssen zumindest provisorisch unter der durchschnittlichen Tagespauschale des Leistungsniveaus 1 angesetzt werden, weshalb auf den Antrag von tarifsuisse von Tagespauschalen bis zum 60. Tag von Fr. 668 und ab dem 61. Tag von Fr. 464 abzustellen ist. Die provisorischen Tarife sind entsprechend wie folgt festzusetzen: Tagesvollpauschale Tagesvollpauschale vom 1. bis 60. Aufenthaltstag ab dem 61. Aufenthaltstag (Taxe 60–) (Taxe 61+) Psychiatriestützpunkt Affoltern Fr. 668 Fr. 464

Forel Klinik Die Forel Klinik hat sich mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK auf Tarife für 2012 von Fr. 633 für «Entzug» bzw. Fr. 380 für «Entwöhnung» geeinigt und den entsprechenden Vertrag zur Genehmigung eingereicht. Dem Genehmigungsgesuch liegen aber weder Kosten- und Leistungsdaten noch Wirtschaftlichkeitsvergleiche bei. Keine Einigung konnte die Forel Klinik mit tarifsuisse erzielen. Vor diesem Hintergrund bilden die mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK ausgehandelten Tarife keine geeignete Grundlage für eine provisorische Tariffestsetzung. Immerhin besteht zwischen der Forel Klinik und den Verhandlungsgemeinschaften (tarifsuisse und HSK) Einigkeit darüber, dass ab 2012 die Leistungen «Entzug» und «Entwöhnung» mit unterschiedlich hohen Tarifen abzurechnen sind, was aufgrund der unterschiedlichen Behandlungskonzepte für diese zwei Bereiche als zweckmässig erachtet werden kann. Da die Tarife für den Bereich «Entzug» in allen Anträgen aus nachvollziehbaren Gründen deutlich höher liegen als die Tarife für den Bereich «Entwöhnung», ist es im Sinne einer leistungsgerechten Finanzierung sinnvoll, für diese zwei Leistungen separate provisorische Tarife festzusetzen.

Es ist somit für das provisorische Verfahren sachgerecht (aus den nämlichen Gründen, wie vorstehend zum Psychiatriestützpunkt Affoltern ausgeführt), die tieferen Ansätze von tarifsuisse von Fr. 514 für «Entzug» und Fr. 349 für «Entwöhnung» zu übernehmen, da auch diese noch immer über den bisherigen, auf der Grundlage der Kostenrechnung 2008 vereinbarten Tarifen 2010 und 2011 liegen. Die provisorischen Tarife sind damit wie folgt festzusetzen: Tagespauschale Tagespauschale Entzug Entwöhnung Forel Klinik Fr. 514 Fr. 349

Drogenentzugsstation Frankental Die Drogenentzugsstation Frankental, vertreten durch die Gesundheitsdienste der Stadt Zürich, konnte sich mit den Versicherern Helsana, Sanitas, KPT, Assura und Supra über die Tarife 2012 für stationäre Drogenentzugsbehandlungen (Entzug und Intervention), eine Tagespauschale für Ärztin oder Arzt, Arznei, Labor und Therapie im Rahmen der stationären Therapie sowie eine Tagespauschale für Ärztin oder Arzt, Arznei und Labor für Patientinnen und Patienten der Integrationswohngruppe einigen. Auch hier liegen dem Genehmigungsantrag weder aussagekräftige Kosten- und Leistungsdaten noch Wirtschaftlichkeitsvergleiche bei. Bezüglich der stationären Therapie und Integrationswohngruppe bestehen zudem offene Fragen zum Anwendungs- bzw. Geltungsbereich der Tarife. Mit tarifsuisse wiederum konnte keine Einigung erzielt werden. Unter diesen Umständen bilden die mit den Versicherern Helsana, Sanitas, KPT, Assura und Supra ausgehandelten Tarife keine geeignete Grundlage für die provisorische Tariffestsetzung. In welchem Umfang bei den Tarifen dem unterschiedlichen Charakter von psychiatrischen Spitälern auf Leistungsniveau 1 und 2 angemessen Rechnung getragen werden kann, wird im Detail im Rahmen der definitiven Genehmigungs- und Festsetzungsverfahren zu prüfen sein. Es ist somit für das provisorische Verfahren sachgerecht, auf die tieferen Ansätze von tarifsuisse abzustellen und damit einen provisorischen Tarif von Fr. 514 pro Tag festzusetzen. Modellstation Somosa Im Schreiben der Gesundheitsdirektion vom 4. November 2011 war für die Modellstation Somosa noch keine Tariffestsetzung vorgesehen, da zu diesem Zeitpunkt noch unklar war, ob sie auf die neue Spitalliste 2012 Psychiatrie aufzunehmen sei. Aufgrund des vom Regierungsrat mit Beschluss vom 13. Dezember 2011 erteilten Leistungsauftrags ist auch für die Modellstation Somosa ein provisorischer Tarif festzusetzen.

Zwischen tarifsuisse und der Modellstation Somosa besteht eine Einigung über die Tarifhöhe. Zwar liegt kein Wirtschaftlichkeitsvergleich mit anderen, vergleichbaren Spitälern vor. Der vereinbarte Tarif von Fr. 280 ist im Quervergleich zu anderen Psychiatriekliniken jedoch preisgünstig und auch mit plausiblen Kosten- und Leistungsdaten hinterlegt. Dem Verhandlungsergebnis stehen sodann keine anderslautenden Anträge weiterer Versicherer gegenüber. Vor diesem Hintergrund ist es sachgerecht, für den provisorischen Tarif auf den mit tarifsuisse vereinbarten Tarif abzustellen und ihn auf Fr. 280 pro Pflegetag festzusetzen. E.3 USZ, KSW und Kinderspital Zürich Die Verhandlungsgemeinschaft HSK, nicht aber tarifsuisse, konnte sich mit den Spitälern KSW und Kinderspital Zürich bezüglich der Psychiatrietarife einigen. Für das Zentrum für Essstörungen am USZ konnte indessen auch mit der Verhandlungsgemeinschaft HSK kein Tarif ausgehandelt werden. Den Genehmigungs- und Festsetzungsanträgen liegen aber weder transparente Kosten- und Leistungsdaten der betreffenden Psychiatrieabteilungen noch aussagekräftige Wirtschaftlichkeitsvergleiche bei. Vor diesem Hintergrund bilden die ausgehandelten Tarife keine geeignete Grundlage für provisorische Tariffestsetzungen. Psychiatrieabteilungen von akutsomatischen Spitälern können von der SwissDRG-Anwendung ausgenommen werden, falls sowohl ein ausdrücklicher Leistungsauftrag vorliegt, als auch die daraus folgenden Kosten und Leistungen transparent ausgeschieden und ausgewiesen werden können. Bei dieser Sachlage kann den betroffenen Akutspitälern USZ, KSW und Kinderspital freigestellt werden, ob sie Behandlungen auf den entsprechenden Psychiatrieabteilungen ab dem 1. Januar 2012 mit der Tarifstruktur SwissDRG oder mit Tagespauschalen abrechnen wollen. Sofern sich die genannten Akutspitäler für Tagespauschalen entscheiden, haben sie dies der Gesundheitsdirektion bis spätestens Ende Januar 2012 mitzuteilen. Soweit diese Akutspitäler bereits 2010 psychiatrische Leistungen erbracht haben, müssen deren Kosten und Leistungen ausgeschieden und ausgewiesen werden. Anders als bei den psychiatrischen Spitälern können Tagespauschalen für psychiatrische Leistungen in Akutspitälern nicht über die bisherigen Tarifstrukturen abgerechnet werden, da die Abrechnung von somatischen Behandlungen nach DRG bei spitalinternen Verlegungen

in psychiatrische Abteilungen mit dem bis Ende 2011 geltenden Rechnungsmodell für stationäre Psychiatrie in Akutspitälern nicht kompatibel ist.

Es sind deshalb für die Akutspitäler mit Psychiatrieleistungen Tagespauschalen in der Höhe festzusetzen, wie sie in vergleichbaren Psychiatrischen Zürcher Spitälern zur Anwendung gelangen. Für das Kinderspital Zürich sind das die Tarife des KJPD und für die Spitäler KSW und USZ diejenigen der PUK. Unter Berücksichtigung der Korrekturfaktoren Fallteilpauschale und der zeitlich abgestuften Tagesteilpauschalen ergeben sich für das Kinderspital bzw. die Spitäler KSW und USZ Pauschalen von Fr. 1000 bzw. Fr. 770 pro Pflegetag. Sollte sich ein Leistungserbringer indessen für eine Verrechnung mit Fallpauschalen nach SwissDRG anstelle von Tagespauschalen entscheiden, sind die vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1493/2011 provisorisch festgelegten Tarife für Akutsomatik auch für die entsprechenden Psychiatrieabteilungen im Akutspital mit Fr. 9500 für nicht universitäre Spitäler und Fr. 11 400 für universitäre Spitäler festzusetzen. E.4 Modalitäten Im Gegensatz zu den Fallpauschalen SwissDRG liegen für die Tagespauschalen in den Psychiatrischen Kliniken keine national einheitlichen Regelungen (Modalitäten) vor. Insbesondere fehlen Bestimmungen zu Falldefinition, Wiedereintritten, Urlaub sowie Regelungen zum Informationsaustausch zwischen Spitälern und Versicherern. Für die Psychiatrie sind deshalb die bisherigen Modalitäten gemäss den bisher geltenden Verträgen und – soweit solche fehlen – gemäss der bisherigen Praxis ab dem 1. Januar 2012 provisorisch fortzuschreiben bzw. festzusetzen.

F. Instanzenzug Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Demgemäss steht gegen diesen Zwischenentscheid das Rechtsmittel der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht offen (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht).

G. Aufschiebende Wirkung Ab 1. Januar 2012 müssen die Spitäler im Interesse einer geordneten Spitalversorgung mit den provisorischen Tarifen abrechnen können. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen diesen Zwischenentscheid ist deshalb die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

H. Finanzielle Würdigung Die vorgeschlagenen provisorischen Psychiatrietarife 2012 beruhen wie dargelegt für die grossen Leistungsmengen bzw. die Stammkliniken auf einem Wirtschaftlichkeitsvergleich des 40. Perzentils. Damit ist gewährleistet, dass das Budget 2012 in der Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Kliniken, bis auf Weiteres bzw. unter Vorbehalt allfällig höher ausfallender endgültiger Tarife eingehalten werden kann.