Krankenversicherung, Festlegung der Eckwerte für die erste Phase des Prämienverbilligungsprozesses, Individuelle Prämienverbilligung 2021, Festsetzung

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte Prämienverbilligung, IPV; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung wird zum Teil im Bundesrecht und zum Teil im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50%» b. Umsetzung im kantonalen Recht Gestützt auf einen Antrag des Regierungsrates vom 21. September 2016 (Vorlage 5313) beschloss der Kantonsrat am 29. April 2019 ein neues Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG, ABl 2019-05-10). Das Gesetz konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV und regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung. Das Gesetz legt ein neues System zur Bestimmung der IPV fest (sogenanntes Eigenanteilsmodell) und löst damit das bisherige Stufenmodell ab. Die Umsetzung des EG KVG erfordert eine frühe Festlegung verschiedener Eckwerte, damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) die Anspruchsberechtigten informieren kann (siehe Abschnitt 3, Bst. e). Mit dem vorliegenden Beschluss sollen diese Eckwerte festgelegt werden. c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells gemäss neuem EG KVG Gemäss dem neuen System haben KVG-Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen einen Grundbeitrag sowie einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG).

Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Da die Referenzprämie 60% der regionalen Durchschnittsprämie beträgt (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG), würden die Versicherten mindestens 40% ihrer Krankenkassenprämie selber tragen, wenn diese der RDP entsprechen würde (noch ohne Eigenanteil). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich zahlen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 1 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selber zu tragen ist. d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG-Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das PV-System bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten: a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. Allein schon diese Zweckbindung des Bundesbeitrags führt dazu, dass der Kantonsbeitrag mehr als 80% des Bundesbeitrags beträgt. Bezogen auf das Jahr 2020 hätte diese Bestimmung, isoliert betrachtet, zu einer Erhöhung des Kantonsbeitrags von 80% auf 87% geführt. b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt; die Person bekommt mehr IPV. Zweitens wird der Kreis der Personen, die IPV bekommen, vergrössert. Der Gesetzgeber setzte das Maximum der Zahl der Personen, die eine IPV bekommen sollen, auf 30% der Versicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherten eine IPV erhalten, wäre die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung der Eckwerte Zur Durchführung der Prämienverbilligung sind folgende Eckwerte festzulegen: a. Grenze des mittleren Einkommens Wie erwähnt, haben die Kantone bei unteren und mittleren Einkommen die Krankenkassenprämien von Kindern um mindestens 80% und jene von jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50% zu verbilligen. Für das Jahr 2019 setzte der Regierungsrat die Grenze bei einem steuerbaren Einkommen von Fr. 53 800 fest. Aufgrund eines den Kanton Luzern betreffenden Urteils des Bundesgerichts (Urteil 8C_ 228/2018 vom 22. Januar 2019), in dem das Gericht festhielt, dass der Kanton im Segment der mittleren Einkommen zu wenige Haushalte unterstützt hatte, erhöhte der Regierungsrat die Grenze für 2020 auf Fr. 62 900 (RRB Nr. 174/2019). Er hat die obere Einkommensgrenze so festgelegt, dass etwa zwei Drittel der Familien mit Einkommen der unteren Hälfte des Mittelstands (70% bis 100% des Medianeinkommens) eine IPV erhalten. Für die IPV 2021 soll der gleiche Anteil verwendet werden. Nach § 7 Abs. 3 EG KVG muss der Regierungsrat die Grenzen des mittleren Einkommens für Familien mit Kindern in Ausbildung um einen Drittel höher festlegen als die Grenzen für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern. Der Regierungsrat hat demnach die zwei Einkommensgrenzen so festzulegen, dass zwei Drittel der Familien der unteren Hälfte des Mittelstands eine Prämienverbilligung erhalten. Dabei wird auch ein Teil der Haushalte, die wegen der Massnahme zur Verminderung der Fehlanreize bzw. aufgrund der Eigenanteilsregelung über die Einkommensgrenzen hinaus unterstützt werden, mitgezählt (siehe nachfolgend).

Relevant für den IPV-Anspruch 2021 sind die Steuerfaktoren des Jahres 2021. Aus diesem Grund werden die ursprünglich aufgrund von Steuerdaten des Jahres 2016 berechneten Einkommensgrenzen gestützt auf plausible Annahmen zur Lohnentwicklung zwischen 2016 und 2021 erhöht. Nach dieser Bereinigung ist die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern bei Fr. 67 000 und die um einen Drittel höher liegende Einkommensgrenze für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 89 300 festzulegen. Diese Grenzen können nicht mit der Festlegung zur IPV gemäss bisherigem Recht verglichen werden (RRB Nr. 174/2019), weil es sich um das massgebende Einkommen mit verschiedenen Aufrechnungen gegenüber dem früher verwendeten steuerbaren Einkommen handelt. Der Mindestanspruch nach § 7 EG KVG soll bis zur jeweiligen Einkommensgrenze gewährt werden. Um unerwünschte Schwelleneffekte, die sich negativ auf den Arbeitsanreiz auswirken könnten, zu vermindern, wird ein Teil des Mindestanspruchs noch über die Einkommensgrenze hinaus ausgerichtet. Der Mindestanspruch ist ab der Einkommensgrenze um 60% des zusätzlichen Einkommens zu kürzen. Mit dieser Abzugsquote von 60% werden gemäss methodologischem Ansatz der kantonalen Studie «Fehlanreize im Steuer- und Sozialsystem» jedoch nicht alle Fehlanreize aufgehoben. Diese werden trotzdem auf einem tiefen Niveau gehalten, sowohl bezüglich der Anzahl der Fälle als auch bezüglich der Betragshöhe der Fehlanreize. Zwecks kostenneutraler Gestaltung der Massnahmen zur Verminderung der Fehlanreize werden die Fälle mit einer Leistung zwischen 50% und 100% des Mindestanspruchs als Mindestanspruchsfälle mitberücksichtigt. Da die Berechnung des IPV-Anspruchs auf dem massgebenden Einkommen gemäss § 3 Abs. 1 EG KVG fusst, soll bei der Festlegung der Einkommensgrenzen auch diese Einkommensdefinition verwendet werden. Das massgebende Einkommen entspricht dem steuerbaren Einkommen nach den Aufrechnungen gemäss § 5 EG KVG. b. Massgebende Prämie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung Der Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung bezieht sich nicht auf die RDP, sondern auf die Krankenkassenprämie «eines günstigen Versicherers bei einer günstigen Versicherung» (§ 7 Abs. 2 EG KVG). Um klare und einfache Verhältnisse zu schaffen,

soll die massgebende Prämie als Prozentsatz der RDP festgelegt werden. Zu diesem Zweck werden unter allen günstigen Versicherungsmodellen (z. B. Hausarztmodell oder HMO-Modell) pro Prämienregion und Altersgruppe jeweils die achtgünstigste Prämie (mit Unfalldeckung und ordentlicher Franchise) ausgewählt und diese Prämien als Prozentsatz in Bezug zur betreffenden RDP gesetzt. Der entsprechende Durchschnitt führt zu einer massgebenden Prämie von 84% der RDP. Dieser Prozentsatz ist mit vorliegendem Beschluss festzulegen. Es zeigt sich, dass etwa 20% der Versicherer eine Versicherung mit dieser oder einer noch tieferen Prämie anbieten. Damit verbleibt den Versicherten eine genügend grosse Auswahl an Versicherungen und Versicherungsmodellen. Dies gilt umso mehr, als viele Versicherer tiefere Prämien für das zweite und die weiteren Kindern verlangen, was sich auf die Prämienbelastung der Familien positiv auswirkt. c. Vergütungsanteil der provisorischen IPV Die IPV wird nach §§ 9 Abs. 1 und 19 Abs. 2 EG KVG zuerst aufgrund der Steuerdaten aus der Vergangenheit provisorisch und später, wenn die Steuereinschätzung des Anspruchsjahres vorliegt, definitiv verfügt. Die provisorische IPV wird dem Versicherer jedoch nicht zu 100% vergütet, sondern nur zu einem Anteil von 60% bis 80% (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Damit sollen Zahl und Umfang der Rückerstattungsforderungen anlässlich der definitiven IPV-Bestimmung vermindert werden. Im ersten Umsetzungsjahr soll der höchstmögliche Prozentsatz von 80% zur Anwendung kommen. Andernfalls wären die IPV-Berechtigten gezwungen, einen zu hohen Anteil der Prämie selber vorfinanzieren zu müssen. In Zukunft werden hingegen die nachbezahlten Restbeträge aus früheren Jahren solche finanziellen Lücken in der Regel ausgleichen können. Der Bedeutung halber und aus Transparenzgründen soll der Prozentsatz in der Verordnung zum EG KVG festgelegt werden. d. Kantonsbeitrag Der Kantonsbeitrag hat im Vierjahresdurchschnitt, wie erwähnt, mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags zu betragen. Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag fest (§ 24 Abs. 3 EG KVG). Für die IPV 2020 wurde ein Kantonsbeitrag von 92% festgelegt (RRB Nr. 877/2019). Im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan (KEF) 2020–2023 entspricht der Kantonsbeitrag auch für die Planjahre 2021– 2023 92% des Bundesbeitrags. An dieser Quote soll festgehalten werden.

Damit wird zum einen erreicht, dass die Grenzen des mittleren Einkommens, bis zu der die IPV-Garantie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung besteht, in Übereinstimmung mit dem erwähnten Bundesgerichtsentscheid festgesetzt werden können. Zum anderen wird erreicht, dass weiterhin rund 30% der Bevölkerung eine IPV erhalten. Eine Senkung der Kantonsbeitragsquote hätte zur Folge, dass die Unterstützungsquote von 30% zum Zeitpunkt des Übergangs nicht erreicht werden könnte; denn ein tieferer Kantonsbeitrag führt zu einem höheren Eigenanteilssatz, was mit einer Verringerung der Anzahl der Berechtigten und somit der Bezügerquote einhergeht. Sie kann auch dazu führen, dass nicht mehr allen Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen eine IPV gewährt werden könnte. Unter diesen Umständen soll der Kantonsbeitrag 2021 auf 92% des voraussichtlichen Bundesbeitrags festgesetzt werden. Allerdings soll die Festsetzung erst provisorisch erfolgen. Im September wird der Regierungsrat den Kantonsbeitrag 2021 aufgrund der tatsächlichen Höhe der Prämien 2021 gemäss Antrag der Krankenkassen als absoluten Betrag definitiv festzulegen haben. e. Zeitpunkt der Festlegung der Eckwerte Die Höhe der IPV muss bereits im November des Vorjahres zu einem IPV-Jahr (Anspruchsjahr) feststehen, damit die Krankenversicherer bereits ab Januar des Anspruchsjahres die um die IPV reduzierten Prämienrechnungen versenden können. Die Bestimmung der Höhe der IPV ist sehr aufwendig; sie nimmt einige Monate in Anspruch. Das hat zur Folge, dass die SVA bereits im Frühling des Vorjahres zum Anspruchsjahr die Formulare zur Beantragung von IPV versenden muss. Da nur potenziell Anspruchsberechtigte ein Gesuchformular erhalten sollen, muss die SVA den Kreis der IPV-Berechtigten bereits vorher bestimmt haben. Das wiederum erfordert, dass die Eckwerte zur Bestimmung des Kreises der IPV-Berechtigten bereits im Februar festgelegt werden. Weil dann zum Teil auf noch sehr unsichere Daten und Prognosen abgestellt werden muss, ist ein Teil der Eckwerte im Frühherbst vor der Festlegung der IPV nochmals neu festzulegen.

4. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen und aufgrund der festzulegenden Eckwerte lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Gemäss § 3 Abs. 2 EG KVG ist er so festzulegen, dass die zur Verfügung stehenden Mittel ausgeschöpft werden. Je tiefer der Eigenanteilssatz ist, desto grösser sind die individuellen Prämienverbilligungen und desto grösser ist der Mittelbedarf. Der Eigenanteilssatz wird aufgrund von Simulationen und Schätzungen bestimmt, wobei diese sehr aufwendig sind und erst nach Festlegung der vorstehend erwähnten Eckwerte durchgeführt werden können. Deshalb ist der aus den Simulationen resultierende Eigenanteilssatz zunächst von der Gesundheitsdirektion provisorisch zu bestätigen, damit die SVA die Personen, die potenziell Anspruch auf IPV haben, ermitteln und ihnen ein Gesuchsformular für IPV zustellen kann. Im KEF 2020–2023 wurde von einer Grössenordnung von 14,5% ausgegangen, wobei der Satz für Haushalte von Alleinerziehenden und Alleinstehenden 80% davon beträgt. Im September 2020 wird der Regierungsrat den Eigenanteilssatz definitiv festlegen. Dabei wird eine möglichst geringe Abweichung gegenüber der provisorischen Festlegung anzustreben sein. Würde der Regierungsrat im September 2020 einen gegenüber dem vorliegenden Entscheid tieferen Kantonsbeitrag 2021 und damit einen gegenüber der Bestimmung durch die Gesundheitsdirektion höheren Eigenanteilssatz beschliessen, müssten die Prämienverbilligungsbeträge 2021, die im Frühling 2020 gemäss Antragsformular in Aussicht gestellt werden, für einen Teil der Bevölkerung nachträglich verweigert werden.

5. Finanzielle Auswirkungen Mit vorliegendem Beschluss wird das Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag provisorisch festgelegt. Im KEF 2020–2023 wird für 2021 von einem Bundesbeitrag von 552,7 Mio. Franken und einem Kantonsbeitrag von 506,8 Mio. Franken ausgegangen. Die damit verbundene Kantonsbeitragsquote von 92% wird im vorliegenden Antrag beibehalten. Eine nachträgliche Festlegung der Kantonsbeitragsquote unter 92% hätte, wie in Abschnitt 4 geschildert, unerwünschte nachträgliche Verweigerungen der IPV 2021 zur Folge. Zudem würde die Bezügerquote zum Zeitpunkt des Übergangs zum Eigenanteilsmodell tiefer als 30% zu liegen kommen, was mit der politischen Zielsetzung aus den Beratungen der Gesetzvorlage im Kantonsrat nicht im Einklang stehen würde. Daher können sich bei der definitiven Festlegung des Kantonsanteils noch Veränderungen beim Kantonsanteil ergeben. Sie sind im Herbst vom Regierungsrat zu beschliessen.

6. Ausblick auf Festlegungen im Herbst 2020 Der Regierungsrat wird im September 2020 über den definitiven Kantonsbeitrag 2021 als absoluten Betrag entscheiden. Darüber hinaus wird er gleichzeitig den daraus resultierenden Eigenanteilssatz 2021 festlegen.