Universitäts-Kinderspital Zürich - Eleonorenstiftung, Gesuch um finanzielle Unterstützung, Ausgabenbewilligung

1. Ausgangslage Mit Beschluss vom 21. Januar 2009 stimmte der Regierungsrat dem Vorhaben der Universitäts-Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung (Eleonorenstiftung), in Zürich Lengg einen Neubau für das Kinderspital zu erstellen, zu (RRB Nr. 100/2009). Gleichzeitig hat er mit einem Landabtausch der Grundstücke der Eleonorenstiftung gegen kantonale Grundstücke die Verlegung des Spitals auf die Lengg ermöglicht. Am 7. März 2013 hat die Eleonorenstiftung ein Darlehensgesuch für die Projektierung des Neubaus eingereicht. Mit Beschluss vom 25. September 2013 hat der Regierungsrat dem Gesuch entsprochen und der Stiftung auf der Grundlage von § 12 des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes (SPFG; LS 813.20) ein verzinsliches und zu amortisierendes Darlehen von höchstens 51 Mio. Franken zugesichert (RRB Nr. 1078/2013). Davon wurden für das Vorprojekt 5 Mio. Franken beansprucht. Nach Abschluss des Vorprojekts 2015 wurden die Kosten für den Neubau auf 600 Mio. Franken geschätzt (ohne Bauherrenleistungen). Der Finanzierungsplan der Eleonorenstiftung sah folgende Positionen vor: – 300 Mio. Franken über zwei Anleihen, platziert durch ein Bankenkonsortium unter der Führung der Zürcher Kantonalbank (ZKB); – 50 Mio. Franken in Form eines von der ZKB gewährten Baudarlehens; – 100 Mio. Franken in Form von Spenden und Zuwendungen Dritter; – 150 Mio. Franken als Darlehen des Kantons (Aufstockung des bestehenden Darlehens von 51 Mio. Franken um 99 Mio. Franken). Die Revisionsgesellschaft PricewaterhouseCoopers AG (PWC) wurde seinerzeit mit der Prüfung des zugrunde liegenden Businessplans beauftragt. PWC hat die Tragbarkeit der 500 Mio. Franken Fremdkapital bestätigt. Auf dieser Grundlage hat der Regierungsrat mit Beschluss vom 16. Dezember 2015 das verzinsliche und zu amortisierende Darlehen an die Eleonorenstiftung auf 150 Mio. Franken aufgestockt (RRB Nr. 1185/2015). Das Darlehen wurde grundpfandgesichert. Damit hat der Regierungsrat zudem ein zusätzliches Darlehen von 50 Mio. Franken zugesichert, damit die Gesundheitsdirektion nötigenfalls den grundpfandgesicherten Kredit der ZKB ablösen und das Grundpfand auf den Kanton übertragen kann.

Bis Mitte März 2024 hat die Eleonorenstiftung die gesamte Darlehenssumme von 150 Mio. Franken abgerufen. Die Auszahlung der letzten Tranche von 25 Mio. Franken erfolgt im April 2024. Das Darlehen des Kantons wird verzinst und hat eine Laufzeit von 25 Jahren (ab Auszahlungszeitpunkt). Mit Schreiben vom 1. November 2023 und vom 23. Januar 2024 hat die Eleonorenstiftung der Gesundheitsdirektion ein Gesuch um finanzielle Unterstützung eingereicht, das zwei Anträge umfasst: 1) Aufstockung des Kantonsdarlehens um 100 Mio. Franken auf 250 Mio. Franken: Aufgrund von erheblichen Kostensteigerungen im Bau (vgl. nachfolgend) ergibt sich eine Finanzierungslücke von rund 100 Mio. Franken. Diese soll mit zusätzlichen Spenden und mit der Darlehenserhöhung gedeckt werden. 2) À-fonds-perdu-Beiträge von 70 Mio. Franken: Die Inbetriebnahme des Neubaus verursacht zusätzliche Kosten u. a. infolge des Parallelbetriebs von altem und neuem Standort und der Produktivitätseinbussen, bis die neuen Prozesse eingespielt sind. Zudem belasten der Fachkräftemangel und die Teuerung den Betrieb. Es resultieren Defizite und akute Liquiditätsengpässe. Um die Zahlungsfähigkeit sicherzustellen und eine Überschuldung abzuwenden, werden À-fonds-perdu-Beiträge von 70 Mio. Franken beantragt (2024: 35 Mio.; 2025: 25 Mio.; 2026: 10 Mio.). Die Eigenkapitalquote der Stiftung betrug Ende 2023 noch 10%. Mit den prognostizierten Verlusten wäre das Eigenkapital bis 2026 abgebaut. Die Zahlungsfähigkeit ist angesichts der erwarteten Baurechnungen bereits ab Mitte 2024 nicht mehr gewährleistet. Gemäss § 20 Abs. 1 SPFG ergreift der Kanton Massnahmen, wenn der Weiterbestand eines zur Versorgung der Zürcher Bevölkerung unverzichtbaren Listenspitals mit Betriebsstandort im Kanton bedroht ist. Das Gesuch ist vor diesem Hintergrund zu prüfen.

2. Versorgungsrelevanz des Kinderspitals Zürich Das Kinderspital Zürich, das Kantonsspital Winterthur (KSW) und das Stadtspital, Standort Triemli (Triemli), sind in der akutstationären Versorgung von Kindern und Jugendlichen im Kanton Zürich von wesentlicher Bedeutung; darüber hinaus werden Geburten und Neonatologie, in verschiedener Ausprägung je nach Komplexität, in einer Vielzahl von Zürcher Listenspitälern angeboten. Mit jährlich knapp 8000 stationären Fällen behandelte das Kinderspital Zürich 2022 rund die Hälfte aller Kinder und Jugendlichen (ausgenommen Neugeborene). Demgegenüber verzeichneten das KSW knapp 3000 und das Triemli rund 1200 Austritte.

Werden nur diese drei Spitäler mit Kinderklinken betrachtet, hat das Kinderspital Zürich einen Anteil von rund zwei Dritteln. Die rund 4500 Austritte von Kindern und Jugendlichen aus den restlichen Listenspitälern des Kantons dürften mehrheitlich in den Bereich von operativen Eingriffen im Rahmen der Basis-Kinderchirurgie fallen (z. B. HNO- Operationen). Das Kinderspital Zürich ist zudem im Kanton Zürich von zentraler Bedeutung, wenn es um die ambulante Versorgung geht: 2022 fanden rund 140 000 ambulante und rund 42 000 Notfallkonsultationen statt. Das KSW und das Triemli kommen zusammen auf rund 51 000 ambulante und 34 000 Notfallkonsultationen. Das Kinderspital Zürich ist darüber hinaus auf der Zürcher Spitalliste 2023 (Version 2024.3) der einzige Anbieter hochspezialisierter pädiatrischer und kinderchirurgischer Behandlungen und Untersuchungen im Kanton Zürich. Es verfügt zudem als einziges Kinderspital in der Deutschschweiz über einige Versorgungsaufträge der Interkantonalen Spitalliste der hochspezialisierten Medizin (z. B. Verbrennungen, spezielle Abklärungen bei angeborenen Immunsystemstörungen, onkologische Spezialgebiete). Auch steht das Kinderspital Zürich als Leistungserbringer auf verschiedenen Spitallisten anderer Kantone (östliche und zentrale Deutschschweiz). Mit seinem universitären Lehr- und Forschungsauftrag und als Klinik engagiert es sich in der Aus- und Weiterbildung von angehenden Kinderärztinnen und Kinderärzten sowie bei der Erforschung von Kinderkrankheiten und ihren Therapien. Verschiedene Faktoren, insbesondere der Fachkräftemangel sowie die Abnahme von niedergelassenen Kinderärztinnen und Kinderärzten relativ zur Anzahl von Kindern und Jugendlichen führen zu stark ausgelasteten Notfallstationen und Spitälern. Bei hoher Atemwegsinfektionsrate im Winter kommt es regelmässig zu temporären Überlastungen mit zuweilen langen Wartezeiten oder der Notwendigkeit, stationäre Behandlung in ausserkantonale Spitäler zu verlegen. Die Prognosen zur demografischen Entwicklung lassen zudem weiterhin ein moderates Wachstum innerhalb der Altersgruppe der 0- bis 15-Jährigen erwarten (vgl. Zürcher Spitalplanung 2023, Strukturbericht, August 2022). Das Kinderspital Zürich ist daher heute und auch inskünftig für die medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen u. a. im Sinne

von § 20 SPFG unverzichtbar und im Sinne der Spitalplanung versorgungsrelevant.

3. Finanzielle Situation der Eleonorenstiftung Die Gesundheitsdirektion hat die KPMG beauftragt, die kritische finanzielle Lage und den Businessplan der Eleonorenstiftung zu prüfen und zu plausibilisieren. Die Situation lässt sich wie folgt zusammenfassen:

Organisation Das Universitäts-Kinderspital Zürich wird durch ihre Trägerin, die private gemeinnützige Eleonorenstiftung, betrieben. Die Stiftung führt das Spital nicht als eigenständige juristische Person. Sie stellt im Anhang ihres Finanzberichts jedoch eine Segmentrechnung dar, die das Ergebnis des Spitalbetriebs separat ausweist. Die Stiftung betreibt ein Fundraising. Mit den Spendenerträgen werden der Spitalbetrieb und der Neubau mitfinanziert. Bis Ende 2023 wurden rund 100 Mio. Franken an Spenden (brutto) für den Neubau verbucht. Mehrkosten Neubau Im Geschäftsjahr 2021 hat die Eleonorenstiftung die ursprüngliche Kostenschätzung für den Neubau von 600 Mio. Franken auf 680 Mio. Franken angepasst und 2022 erneut auf 735 Mio. Franken erhöht. Unter zusätzlicher Berücksichtigung der Bauherrenleistungen von 26 Mio. Franken beträgt die Kostenschätzung für den Neubau per Ende 2023 761 Mio. Franken. Gleichzeitig wurden 2021 und 2022 zwei Wertberichtigungen von insgesamt 265 Mio. Franken auf den Anlagen im Bau gebucht, weil die operative Tragbarkeit nicht mehr gegeben war. Das heisst, der prognostizierte EBITDA des Spitalbetriebs vermag die Abschreibungen und Finanzierungskosten des Neubaus nicht zu decken. Nach diesen Korrekturen liegt der erwartete Buchwert des Neubaus (496 Mio. Franken) deutlich unter den Baukosten (761 Mio. Franken). Gleichzeitig haben die Wertberichtigungen das Eigenkapital reduziert. Die Eigenkapitalquote der Stiftung beträgt Ende 2023 noch 10%. Ein Grossteil der Mehrkosten im Bau wurde durch Lieferengpässe und Verzögerungen während der Coronapandemie (und Gegenmassnahmen zur Beschleunigung der Bauprozesse) sowie durch Projekterweiterungen verursacht. Bauteuerung und Vergabeverluste (weniger Anbieter mit höheren Offerten als budgetiert) waren weitere Kostentreiber. Die in der Kostenschätzung eingeplanten Reserven konnten nur einen kleinen Teil dieser Mehraufwände decken. Finanzierungslücke Neubau Ende 2023 beträgt der Buchwert des Neubaus 600 Mio. Franken (vor Wertberichtigung). Bis zur Fertigstellung fallen noch Investitionen von 161 Mio. Franken an. Davon sind 55 Mio. Franken aus dem Kantonsdarlehen (restliche und im Jahr 2024 bezogene Darlehenstranchen) und 6 Mio. Franken aus verbleibenden liquiden Mitteln der Stiftung finanziert. Somit entsteht eine Finanzierungslücke von rund 100 Mio. Franken.

Verzehr Stiftungsvermögen und fehlende Kreditwürdigkeit Die Stiftung hat ihr Vermögen in den letzten Jahren zur Deckung einerseits der gestiegenen Baukosten und anderseits der Defizite des Spitalbetriebs aufgebraucht. Sie kann – abgesehen von Spendenerträgen – keine weiteren Eigenmittel in den Spitalbetrieb oder in den Neubau einbringen. In ihrer gegenwärtigen Lage kann die Stiftung kurzfristig auch kein zusätzliches Fremdkapital von Dritten aufnehmen (fehlende Kreditwürdigkeit). Fehlende Liquidität Die Inbetriebnahme des Neubaus belastet 2024 bis 2026 den Betrieb zusätzlich (u. a. Parallelbetrieb, Vorleistungen, anfängliche Produktivitätsverluste); für die kommenden Jahre werden betriebliche Defizite erwartet. Diese Kosten wurden in früheren Planungen von der Stiftung unterschätzt. Die Einnahmen der Stiftung (vor allem Spenden) vermögen kurzfristig den negativen Cashflow aus dem Spitalbetrieb und aus dem Neubau (Baurechnungen) nicht zu kompensieren. Die Zahlungsfähigkeit ist bereits ab Mitte 2024 nicht mehr sichergestellt. Ohne zugesicherte Finanzierungslösung wird die Revisionsstelle der Stiftung kein uneingeschränktes Testat für den Jahresabschluss 2023 erteilen können und der Stiftung droht das Konkursverfahren. Ablösung Anleihen Die Stiftung hat zwei Anleihen ausgegeben; die erste (200 Mio. Franken) muss 2028 abgelöst werden, die zweite (100 Mio. Franken) wird 2036 fällig. KPMG schätzt die Refinanzierbarkeit dieser Anleihen am Kapitalmarkt als realisierbar ein, vorausgesetzt, das Eigenkapital der Stiftung wird vorgängig mit den À-fonds-perdu-Beiträgen von 70 Mio. Franken gestärkt (vgl. nächsten Abschnitt). Businessplan und Tragbarkeit der beantragten Finanzierungslösung Im Businessplan ist die beantragte Finanzierungslösung (Aufstockung Kantonsdarlehen und À-fonds-perdu-Beiträge) abgebildet. Die Stiftung verfolgt nach der Inbetriebnahme des Neubaus eine Wachstumsstrategie. Gemäss Businessplan erzielt die konsolidierte Stiftungsrechnung ab 2029 wieder ein positives Ergebnis (nach Wegfall der Anlaufkosten Inbetriebnahme). Gleichzeitig zeigt die Planung eine starke Abhängigkeit vom Spendenertrag. Der Spitalbetrieb erreicht zwar mittelfristig wieder EBITDA-Margen von >7%, vermag aber die Abschreibungen und Finanzierungskosten nicht zu decken und schreibt ein strukturelles Defizit. Die Stiftung erreicht konsolidiert nur dank der Spendenerträge, die das

Defizit des Spitals kompensieren, einen Gewinn.

KPMG hat bei der Prüfung des Businessplans das erwartete Fallzahlenwachstum, das Erreichen der Spendenziele und die eingeplanten Produktivitätssteigerungen als Risiken identifiziert. Würden alle diese Ziele im Sinne eines «Downside-Szenarios» nicht erreicht, wäre die Fortführungsfähigkeit des Spitalbetriebs ohne zusätzliche À-fonds-perdu-Beiträge ab 2028 nicht mehr sichergestellt. Trotz dieser Risiken erachtet KPMG den vorgelegten Businessplan insgesamt als ambitioniert, aber machbar. Die Finanzierungsmassnahmen adressieren den Kapitalbedarf aus einer Liquiditätssicht angemessen und enthalten ein gewisses Sicherheitspolster für unvorhergesehene Entwicklungen und Ereignisse. Zudem sind die À-fonds-perdu-Beiträge unabdingbar, um die Eigenkapitalquote zu stärken. Mit der vorgelegten Finanzierung ist die Tragbarkeit (Verzinsung, Amortisierung) des Kantonsdarlehens gemäss KPMG gegeben und eine Refinanzierbarkeit der Anleihe am Kapitalmarkt ab 2028 realistisch.

4. Fazit und Finanzierungslösung Die Stiftung beantragt eine Aufstockung des Darlehens um 100 Mio. Franken (mit Verzinsung und Amortisierung) sowie À-fonds-perdu-Beiträge von 70 Mio. Franken verteilt auf die Jahre 2024 (35 Mio.), 2025 (25 Mio.) und 2026 (10 Mio.). Fazit der Gesuchsprüfung Die Stiftung hat im Rahmen der finanziellen Gesuchsprüfung Transparenz geschaffen und alle erforderlichen Unterlagen offengelegt. Wie dargelegt, ist das Universitäts-Kinderspital aus Versorgungssicht unverzichtbar. Gemäss § 20 Abs. 1 SPFG muss der Kanton Massnahmen ergreifen. Unmittelbar muss folglich der Betriebserhalt des Kinderspitals sichergestellt werden. Darüber hinaus sind jedoch die Ursachen der aktuellen Situation zu analysieren. Insbesondere die folgenden Fragen gilt es aufzuarbeiten und adäquate Konsequenzen für die Zukunft abzuleiten: – Welches sind die Hauptursachen der heutigen finanziellen Lage der Stiftung und welche Entscheide haben dazu beigetragen (u. a. Kostenmanagement Neubau)? – Wie haben sich die Governance-Strukturen auf die finanzielle Lage der Stiftung ausgewirkt? – Welche Massnahmen sind in Bezug auf die Governance-Strukturen notwendig, damit der Businessplan erfolgreich umgesetzt werden kann? Die Gesundheitsdirektion wird hierfür eine externe Untersuchung in Auftrag geben und auch die Finanzkontrolle beiziehen. Die Untersuchungsergebnisse sollen dem Regierungsrat bis Ende 2024 vorgelegt werden und nötigenfalls werden auf dieser Grundlage weitere Massnahmen beantragt.

Finanzierungslösung mit Auflagen Vor diesem Hintergrund wird einem Teil der Gesuchsanträge unter Auflagen entsprochen, damit der Neubau fertiggestellt und im November 2024 bezogen und der unmittelbare Betrieb sichergestellt werden kann. Es ergibt sich folgende Finanzierungslösung: Das bestehende Darlehen für den Neubau wird auf der Grundlage von § 12 SPFG um 100 Mio. Franken auf 250 Mio. Franken aufgestockt. Es ist gestaffelt (je höchstens 50 Mio. Franken in den Jahren 2024 und 2025) bis Ende 2025 zu beziehen und marktgerecht zu verzinsen und zu amortisieren. Als Alternative zum Darlehen des Kantons kann die Gesundheitsdirektion eine Garantie des Kantons für ein Bankdarlehen an die Eleonorenstiftung prüfen. Zusätzlich wird eine Subvention gemäss § 20 Abs. 1 lit. a SPFG von höchstens 35 Mio. Franken für 2024 gewährt. Die 35 Mio. Franken werden nach der Bewilligung des Nachtragskredits durch den Kantonsrat ausbezahlt. Über eine weitere Subvention von höchstens 25 Mio. Franken entscheidet der Regierungsrat auf Gesuch der Eleonorenstiftung und auf der Grundlage eines rollierenden Finanzreportings sowie unter der Berücksichtigung der nachfolgend erwähnten Auflagen. Es wird nur der nachgewiesene Bedarf ausbezahlt. Die Finanzierung ist mit folgenden Auflagen verbunden: – Die Governance der Eleonorenstiftung und die Struktur des Kinderspitals werden im Auftrag der Gesundheitsdirektion unabhängig untersucht (vgl. vorstehend). Die Eleonorenstiftung setzt Empfehlungen zeitnah und selbstständig um. – Die Stiftung legt der Gesundheitsdirektion bis im September 2024 Massnahmen zum Umgang mit den identifizierten Risiken im Businessplan sowie zur Ergebnisverbesserung vor mit dem Ziel, dass ab 2026 keine weiteren Kantonsbeiträge erforderlich sind. – Die Stiftung prüft in diesem Zusammenhang insbesondere auch Kooperationsmöglichkeiten und Synergiepotenziale des Kinderspitals mit dem Universitätsspital Zürich im medizinischen Versorgungs- sowie im Supportbereich und legt der Gesundheitsdirektion das Ergebnis dieser Prüfung bis im September 2024 vor. – Die Stiftung stellt ein rollierendes Finanzreporting bereit (einschliesslich Nachweis der Refinanzierung der ausstehenden Anleihe 2028 sowie der Rückzahlung des Kantonsdarlehens aus eigener Kraft).

Zudem ist die BVG- und Stiftungsaufsicht des Kantons Zürich einzuladen, dem Regierungsrat einen Bericht über ihre Beurteilung der ordnungsgemässen Stiftungsführung der Eleonorenstiftung zu erstatten.

Während der Laufzeit der Kantonsfinanzierung gewährt die Eleonorenstiftung der Finanzkontrolle sowie der Gesundheitsdirektion jederzeit volles Einsichtsrecht in die Unterlagen, die für die Beurteilung der rechtmässigen Verwendung der gewährten Mittel erforderlich sind. Die Gesundheitsdirektion regelt die Modalitäten in einem Vertrag mit der Eleonorenstiftung. Sie kann die Finanzierung an zusätzliche Vorgaben knüpfen.

5. Ausgabenbewilligung und Budget Gemäss §§ 12 und 13 SPFG kann der Regierungsrat den Listenspitälern Darlehen bis zu 100% der Mittel gewähren, die für die Erstellung von für die Spitalversorgung notwendigen Anlagen erforderlich sind. Die Aufstockung des bestehenden Darlehens geht zulasten der Investitionsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation. Gemäss § 20 Abs. 1 lit. a SPFG können Subventionen bis zu 100% der für den Betriebserhalt notwendigen Mittel gewährt werden. Bei den Subventionen handelt es sich um eine gebundene Ausgabe gemäss § 3 Abs. 2 lit. a des Staatsbeitragsgesetzes (LS 132.2). Die Ausgabe geht zulasten der Erfolgsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation. Im Budget 2024 bzw. im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan (KEF) 2024–2027 sind keine Mittel für die Aufstockung des Darlehens und für die Subventionen eingestellt. Eine Kompensation ist nicht möglich. Die zusätzlich benötigten Budgetmittel für die erste Tranche des Darlehens von 50 Mio. Franken sowie für die Subventionen für das Jahr 2024 sind im Rahmen der I. Sammelvorlage der Nachtragskredite 2024 zu beantragen. Das restliche Darlehen von 50 Mio. Franken sowie die Subventionen ab Planjahr 2025 sind im KEF 2025–2028 einzustellen.