Krankenversicherung, Individuelle Prämienverbilligung 2024, Festlegung der Eckwerte für die erste Phase des Prämienverbilligungsprozesses

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte Prämienverbilligung, IPV; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung wird zum Teil im Bundesrecht und zum Teil im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens b. Umsetzung im kantonalen Recht Das Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG, LS 832.01) konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV, regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung und legt das System zur Bestimmung der IPV fest (sogenanntes Eigenanteilsmodell). Die Umsetzung des EG KVG erfordert eine frühe Festlegung verschiedener Eckwerte, damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) die Betroffenen über die Geltendmachung ihres Anspruchs informieren kann. Mit dem vorliegenden Beschluss werden diese Eckwerte festgelegt. c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells Die KVG-Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben einen Grundbeitrag und einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG). Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Die Referenzprämie beträgt 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG).

Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich selbst tragen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 1 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selbst zu tragen ist. d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG-Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil muss im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags betragen (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das Prämienverbilligungssystem bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten: a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. Allein schon diese Zweckbindung des Bundesbeitrags führt dazu, dass der Kantonsbeitrag mehr als 80% des Bundesbeitrags betragen muss. b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt; die Person bekommt mehr IPV. Zweitens wird der Kreis der Personen, die IPV bekommen, vergrössert. Der Gesetzgeber setzte die Höchstzahl der

Personen, die eine Prämienverbilligung bekommen sollen, auf 30% der Versicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherten eine Prämienverbilligung erhalten, wäre die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung der Eckwerte Zur Durchführung der Prämienverbilligung sind folgende Eckwerte festzulegen: a. Grenze des Vermögens Gemäss § 3 Abs. 5 EG KVG bestimmt der Regierungsrat die Höhe der Vermögensobergrenzen für den IPV-Anspruch. Für die Prämienverbilligung 2023 hat der Regierungsrat festgelegt, dass Personengruppen gemäss § 6 Abs.1 EG KVG mit einem steuerbaren Gesamtvermögen von mehr als Fr. 300 000 und übrige Personen mit einem steuerbaren Gesamtvermögen von mehr als Fr. 150 000 keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben (RRB Nr. 523/2022). Für die IPV 2024 gelten die gleichen Vermögensobergrenzen. b. Massgebende Prämie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung Der Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung bezieht sich nicht auf die RDP, sondern auf die Krankenkassenprämie «eines günstigen Versicherers bei einer günstigen Versicherung» (§ 7 Abs. 2 EG KVG). Um klare und einfache Verhältnisse zu schaffen, wird die massgebende Prämie als Prozentsatz der RDP festgelegt. Zu diesem Zweck wird unter allen günstigen Versicherungsmodellen (z. B. Hausarztmodell oder HMO-Modell) pro Prämienregion und Altersgruppe jeweils die zehntgünstigste Prämie (mit Unfalldeckung und ordentlicher Franchise) ausgewählt und diese Prämie ins Verhältnis zur betreffenden RDP gesetzt. Der entsprechende Durchschnitt führt zu einer massgebenden Prämie von 83% der RDP. Dieser Prozentsatz ist mit vorliegendem Beschluss festzulegen. Es zeigt sich, dass über 20% der Versicherer eine Versicherung mit dieser oder einer noch tieferen Prämie anbieten. Damit verbleibt den Versicherten eine genügend grosse Auswahl an Versicherungen und Versicherungsmodellen. Dies gilt umso mehr, als viele Versicherer tiefere Prämien für das zweite und die weiteren Kinder verlangen, was sich auf die Prämienbelastung der Familien positiv auswirkt. c. Grenze des mittleren Einkommens Die Kantone haben bei unteren und mittleren Einkommen die Krankenkassenprämien von Kindern um mindestens 80% und jene von jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50% zu verbilligen. Auf- grund eines den Kanton Luzern betreffenden Urteils des Bundesgerichts (Urteil 8C_228/2018 vom 22. Januar 2019), in dem das Gericht festhielt, dass der Kanton Luzern im Segment der mittleren Einkommen zu wenige

Haushalte unterstützt hatte, hat der Regierungsrat die obere Einkommensgrenze ab der IPV 2020 so festgelegt, dass etwa zwei Drittel der Familien mit Einkommen der unteren Hälfte des Mittelstands (70%–100% des Medianeinkommens) gestützt auf das Einkommen eine IPV erhalten (RRB Nrn. 174/2019, 176/2020, 210/2021 und 523/2022). Für die IPV 2024 ist der gleiche Anteil zu verwenden. Relevant für den IPV-Anspruch 2024 sind die Steuerfaktoren des Jahres 2024. Der Regierungsrat hat für die Prämienverbilligung 2023 die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern bei Fr. 67 500 und die um einen Drittel höher liegende Einkommensgrenze für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 90 000 festgelegt (RRB Nr. 523/2022). Für die Festlegung der Einkommensgrenzen der IPV 2024 ist die allgemeine Lohnentwicklung zu berücksichtigen. Aufgrund der gemäss heutigen Prognosen erwarteten allgemeinen Lohnentwicklung ist die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern für das Anspruchsjahr 2024 auf Fr. 68 500 und jene für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung auf Fr. 91 300 zu erhöhen. Da die Berechnung des IPV-Anspruchs auf dem massgebenden Einkommen gemäss § 3 Abs. 1 EG KVG basiert, wird diese Einkommensdefinition auch bei der Festlegung der Einkommensgrenzen verwendet. d. Verminderung von Schwelleneffekten Der Mindestanspruch nach § 7 EG KVG soll bis zur jeweiligen Einkommensgrenze gewährt werden. Um unerwünschte Schwelleneffekte, die sich negativ auf den Arbeitsanreiz auswirken könnten, zu vermindern, wird ein Teil des Mindestanspruchs noch über die Einkommensgrenze hinaus ausgerichtet. Der Mindestanspruch ist ab der Einkommensgrenze um 60% des zusätzlichen Einkommens zu kürzen. Mit dieser Abzugsquote von 60% werden gemäss methodologischem Ansatz der kantonalen Studie «Fehlanreize im Steuer- und Sozialsystem» zwar nicht alle Fehlanreize aufgehoben, aber auf einem tiefen Niveau gehalten, sowohl bezüglich der Anzahl der Fälle als auch bezüglich der Betragshöhe der Fehlanreize. e. Kantonsbeitrag Der Kantonsbeitrag hat im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags zu betragen. Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag fest (§ 24 Abs. 3 EG KVG).

Für die IPV 2023 wurde ein Kantonsbeitrag von 92% festgelegt (RRB Nr. 523/2022). Im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan (KEF) 2023–2026 entspricht der Kantonsbeitrag auch für die Planjahre 2024– 2026 92% des Bundesbeitrags. Damit wird zum einen erreicht, dass die Grenzen des mittleren Einkommens, bis zu der die IPV-Garantie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung besteht, in Übereinstimmung mit dem erwähnten Bundesgerichtsentscheid festgesetzt werden können. Zum anderen trägt eine Kantonsbeitragsquote von 92% dazu bei, die Anzahl der unterstützten Personen auf einem angemessenen Niveau zu stabilisieren. Das bisherige Ziel einer Bezügerquote von 30% wurde 2022 erneut deutlich verfehlt. Dies lässt sich mit den Eigenschaften des geltenden Systems erklären: Sowohl der Eigenanteil als auch die Anrechnung von 10% des Vermögens als Einkommen führen ab bestimmten Einkommenskategorien systembedingt zur einer Ausdünnung der Anzahl der Berechtigten. Die Berücksichtigung des Einkommens und des Vermögens der Eltern von jungen Erwachsenen in Ausbildung sind weitere Merkmale des Systems, die zu einer im Vergleich mit dem alten System tieferen Bezügerquote beitragen. Aus diesen Gründen ist der Kantonsbeitrag 2024 auf 92% des voraussichtlichen Bundesbeitrags festzusetzen. Allerdings erfolgt die Festsetzung erst provisorisch. Im September 2023 wird der Regierungsrat den Kantonsbeitrag 2024 aufgrund der tatsächlichen Höhe der Prämien 2024 gemäss Antrag der Krankenkassen als frankenmässiger Betrag definitiv festlegen.

4. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen und aufgrund der festzulegenden Eckwerte lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Gemäss § 3 Abs. 2 EG KVG ist er so festzulegen, dass die für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehenden Mittel ausgeschöpft werden. Je tiefer der Eigenanteilssatz ist, desto höher sind die individuellen Prämienverbilligungen und desto grösser ist der Mittelbedarf. Der Eigenanteilssatz wird aufgrund von Schätzungen bestimmt, wobei diese erst nach Festlegung der vorstehend erwähnten Eckwerte durchgeführt werden können. Deshalb ist der aus den Schätzungen resultierende Eigenanteilssatz zunächst von der Gesundheitsdirektion provisorisch zu bestimmen, damit die SVA die Personen, die potenziell Anspruch auf IPV haben, ermitteln und ihnen ein Gesuchsformular für eine IPV zustellen kann. Im September 2023 wird der Regierungsrat den Eigenanteilssatz für die IPV 2024 definitiv festlegen.

5. Finanzielle Auswirkungen Mit vorliegendem Beschluss wird das Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag provisorisch festgelegt. Im KEF 2023–2026 wird für 2024 von einem Bundesbeitrag von 558,8 Mio. Franken und einem Kantonsbeitrag von 513,2 Mio. Franken ausgegangen. Die damit verbundene Kantonsbeitragsquote von 92% wird beibehalten.

6. Ausblick auf Festlegungen im Herbst 2023 Der Regierungsrat wird im September 2023 über den definitiven Kantonsbeitrag 2024 als frankenmässigen Betrag entscheiden. Darüber hinaus wird er gleichzeitig den daraus resultierenden Eigenanteilssatz 2024 festlegen.