Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Mai 2022

2. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 540 575 ab 2022 Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis und tarifsuisse

A. Ausgangslage

3. Kinderspital Zürich – Stationäre Psychiatrie, 530 575 ab 2022 Eleonorenstiftung TARPSY-Basispreis Sitzung vom 4. Mai 2022

und HSK

4. Spital Affoltern Stationäre Psychiatrie, 635 650 1. Januar 2022 Auszug aus dem Protokoll

Sammelbeschluss Mai 2022)

und CSS TARPSY-Basispreis bis 31. Dezember 2022 670 ab 2023

5. Rehaklinik Zihl- Ambulante neurologische 1142.50 1142.50 1. März 2022 schlacht AG Rehabilitation, TABT2, bis den Tarifen zur Genehmigung eingereicht: des Regierungsrates des Kantons Zürich

(Abrechnung über Dreimonatspauschale, 30. Juni 2022 Revigo, Volketswil) Vertragsverlängerung und Sanitas 666. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Technologieassistierte Bewegungstherapie Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

6. Hebammenverband Ambulante Hebammenleistungen, Taxpunktwert, 1.25 1.25 1. September 2020 und CSS freipraktizierende Hebammen bis 30. September 2021

1.26 1. Oktober 2021 bis 31. August 2022

1.28 1. September 2022 bis 30. Juni 2024

7. ARUD und HSK Suchttherapie, Vergütung von Diaphin, verschiedene verschiedene ab Vertragsnachtrag Pauschalen Pauschalen 1. Dezember 2021 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: ARUD Arud Zentrum für Suchtmedizin SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad für die stationäre Akutsomatik von 1.0 tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur Hebammenverband Schweizerischer Hebammenverband für die stationäre Psychiatrie HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Versicherer Kostengewicht von 1.0 pro Tag Sanitas Sanitas Grundversicherungen AG

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und von Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt (Tarifverträge Nrn. 4 und 5). Der Vertragsnachtrag Nr. 7 regelt die Vergütung von verschiedenen Diaphin-Präparaten, die sich an den angepassten Fabrikabgabepreisen gemäss Spezialitätenliste des Bundesamtes für Gesundheit orientiert. Entsprechend wurde keine Empfehlung der Preisüberwachung eingeholt. Bei den Tarifverträgen Nrn. 2, 3 und 6 hat die Preisüberwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Bezüglich Tarifvertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der tarifsuisse ag (Tarifvertrag Nr. 1) empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 31. Januar 2022, ab dem Jahr 2022 maximal einen Basisfallwert von Fr. 9299 zu genehmigen. Gemäss derzeitigem Kenntnisstand seien die Kosten- und Leistungsdaten 2020 der Spitäler durch Covid-19-Effekte stark verzerrt, weshalb kein aussagekräftiges Benchmarking 2022 basierend auf den Daten 2020 erstellt werden könne. Der Benchmark 2022 basiere deshalb auf dem Benchmark 2021, zuzüglich einer Teuerung von 0,74%. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2021 anhand von Kosten- und Leistungsdaten basierend auf ITAR-K-Daten (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V9.0) bzw. einem analogen Modell (Kostenreporting des Kantons Zürich [KOREK]) der Spitäler berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das

20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt.

Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden (Tarifvertrag Nr. 6) sind diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorganisation, der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen sowie prosalute.ch haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich grundsätzlich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Hinsichtlich des zwischen der Uroviva Klinik AG und der tarifsuisse ag vereinbarten Tarifs ist Folgendes festzuhalten: Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2019 erscheinen zwar im Grundsatz als repräsentativ bzw. weichen nur leicht von den von der Gesundheitsdirektion berechneten Fallkosten ab. Gemäss den Berechnungen der Gesundheitsdirektion bewegt sich der vereinbarte Basisfallwert jedoch klar innerhalb der bisher vom Bundesverwaltungsgericht akzeptierten Perzentile. Nach der

Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertragsparteien bei der Preisfindung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da der Ermessensspielraum mit dem vereinbarten Basisfallwert nicht überschritten wurde, kann der Empfehlung der Preisüberwachung nicht gefolgt werden. Zudem ist festzuhalten, dass das Benchmarking oder die Empfehlung der Preisüberwachung mitsamt der verlangten Annäherung an das Preisniveau deutscher Spitäler der Sicherstellung der Versorgung zu wenig Beachtung einräumt. So deckt der von der Preisüberwachung empfohlene Basisfallwert und die darin enthaltenen Spitäler nicht einmal 5% der im Kanton Zürich erbrachten stationären akutsomatischen Leistungen ab. Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Indizien vorliegen, wonach der vertraglich vereinbarte Tarif für stationär erbrachte Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entspricht. Für die Tarife im ambulanten Bereich bestehen keine gesamtschweizerisch verfügbaren Kosten- und Leistungsdaten, mit denen Benchmarkings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise dahingehend, dass die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs sich ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Weiter sind die Tarifverträge auf ihre Gesetzeskonformität zu prüfen. In Tarifvertrag Nr. 6 ist unter Art. 16 Abs. 2 Folgendes festgelegt: «Für den Fall, dass im Zeitpunkt des lnkrafttretens dieses Vertrages noch keine kantonale Genehmigung vorliegen sollte, oder kein behördlich festgesetzter provisorischer Tarif zur Anwendung kommt, erbringen die angeschlossenen Versicherer und die Leistungserbringerin ihre vertraglich geschuldeten Leistungen unter der Fiktion, dass der Vertrag so genehmigt werde.» Die Genehmigung eines Tarifvertrags durch den Regierungsrat hat konstitutive Wirkung. Nicht genehmigte Tarife sind nichtig und können deshalb von den Tarifpartnern nicht angewendet werden.

Dies gilt auch dann, wenn die Parteien im Vertrag vorsehen, dass der Tarif bereits vor der Genehmigung angewendet werden soll. Entsprechend ist Art. 16 Abs. 2 des Tarifvertrags Nr. 6 nicht genehmigungsfähig. Die weiteren ambulanten und stationären Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge oder der genehmigten Tarife Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpartner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 3 und 4 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1 und 2 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen). Der zum Vertragsnachtrag Nr. 7 zugehörige Tarifvertrag wurde mit Beschluss Nr. 386/2021 (Dispositiv I Ziff. 6) genehmigt, wobei ebenfalls dessen provisorische Weitergeltung im Falle eines tariflosen Zustands festgelegt wurde (Dispositiv II). Entsprechend sind auch die im Vertragsnachtrag Nr. 7 geltenden Tarife provisorisch festzusetzen, für den Fall, dass der dazugehörige Tarifvertrag auslaufen sollte. Der Tarifvertrag Nr. 5 betrifft ein befristetes Projekt, weshalb nach Auslaufen des Vertrags keine Regelung erforderlich ist. Tarifvertrag Nr. 6 regelt den Taxpunktwert für freipraktizierende Hebammen, wobei die dazugehörige nationale Tarifstruktur bis zum 30. Juni 2024 befristet ist. Entsprechend ist keine provisorische Festsetzung des Tarifs für die Zeit nach Auslaufen des Tarifvertrags bzw. der Tarifstruktur erforderlich.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akutsomatische und psychiatrische Leistungen sind vom Budget 2022 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2022–2025 abgedeckt und führen zu keiner Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation; Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung). Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).