Krankenversicherung, VZK, GUD, tarifsuisse, HSK und CSS, Tarif für stationär erbrachte akutsomatische Leistungen ab 1. Januar 2019, Vertragsverlängerung

A. Ausgangslage Für die Abgeltung der stationär erbrachten Leistungen nach Swiss­ DRG zwischen den vom Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) vertretenen Spitälern und der tarifsuisse ag (tarifsuisse), der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (HSK) und der CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) kamen vom 1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2018 drei separate, vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 634/2016 genehmigte Tarifverträge zur Anwendung. Für folgende Spitäler mit einer anerkannten Notfallstation galt ein Basisfallwert von Fr. 9650: Kantonsspital Winterthur, GZO AG Spital Wetzikon, Spital Uster, Spital Limmattal, Spital Bülach, Spital Zollikerberg, Stadtspital Waid, Spital Männedorf, Schulthess Klinik, See-­Spital Standort Horgen, Spital Affoltern, Paracelsus-Spital Richterswil. Für folgende Spitäler ohne Notfallstation galt ein Basisfallwert von Fr. 9450: See-Spital Standort Kilchberg, Klinik Susenberg, Adus Medica und Limmatklinik. Die Tarifverträge mit der tarifsuisse und der CSS wurden auf unbestimmte Zeit geschlossen, während die Vereinbarung mit der HSK bis am 31. Dezember 2018 befristet war. Mit zwei separaten Schreiben vom 18. Mai 2018 kündigte der VZK die Tarifverträge mit der tarifsuisse und der CSS auf den 31. Dezember 2018. In den erwähnten Tarifverträgen vereinbarten der VZK und die HSK bzw. die CSS ab 1. Januar 2019 die provisorische Weitergeltung der bisherigen Tarife, sofern ab diesem Zeitpunkt ein tarifloser Zustand vorliegen sollte. Im Verhältnis zwischen dem VZK und der tarifsuisse setzte der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1258/ 2018 die provisorische Weitergeltung der bisherigen Tarife fest. Die Verhandlungen des VZK betreffend die Tarife ab 1. Januar 2019, bei denen sich das Stadtspital Waid nicht mehr vom VZK vertreten liess, verliefen mit sämtlichen Einkaufsgemeinschaften der Versicherer erfolglos. Das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD) verhandelte die Tarife ab 1. Januar 2019 für das Stadtspital Waid separat. Mit der HSK konnte sich das GUD für das Stadtspital Waid vertraglich einigen, mit der CSS und der tarifsuisse verliefen die Verhandlungen erfolglos.

B. Stellungnahmen der Parteien Mit Schreiben vom 17. Januar 2019 erklärt der VZK, er vertrete im vorliegenden Verfahren folgende Spitäler: See-Spital Standorte Horgen und Kilchberg, Kantonsspital Winterthur, GZO AG Spital Wetzikon, Spital Uster, Spital Limmattal, Spital Bülach, Spital Zollikerberg, Spital Männedorf, Spital Affoltern, Paracelsus-Spital Richterswil, Schulthess Klinik, Adus Medica, Limmatklinik und Klinik Susenberg. Er beantragt mit Wirkung ab 1. Januar 2019 die Festsetzung eines Basisfallwerts von Fr. 10 642 für Spitäler mit einer anerkannten Notfallstation und Fr. 10 442 für solche ohne anerkannte Notfallstation. Zur Begründung führt der VZK an, die beantragten Basisfallwerte seien auf der Grundlage des 40. Perzentils des Benchmarks des «Vereins Spitalbenchmark» ermittelt worden, was einen Wert von Fr. 10 191 ergebe. Zu diesem Betrag seien Zuschläge von 0,51% für die Teuerung sowie 4,4% für die im Kanton Zürich im Vergleich zu anderen Kantonen höhere Personal- und Anlagekosten hinzugerechnet worden. Im Weiteren seien im Sinne der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVGE 2014/36) für Spitäler mit einer anerkannten Notfallstation Fr. 20 hinzuzurechnen. Dies ergäbe für diese Spitäler einen Basisfallwert von Fr. 10 642. Für Spitäler ohne eine anerkannte Notfallstation sei im Sinne dieser Rechtsprechung ein Abschlag von Fr. 200 vorzunehmen, was einen Basisfallwert von Fr. 10 442 ergebe. Die HSK beantragt mit Schreiben vom 5. März 2019 für 2019 für die vom VZK vertretenen Spitäler eine Vertragsverlängerung gestützt auf Art. 47 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Eventualiter seien folgende Tarife festzusetzen: Fr. 9512 für Spitäler der Zentrumsversorgung ohne Endversorgung (Kantonsspital Winterthur, Spital Uster, Spital Limmattal, Spital Bülach, GZO AG Spital Wetzikon und Spital Zollikerberg), Fr. 9324 für Grundversorgungsspitäler (Spital Männedorf, See-Spital Standort Horgen, Spital Affoltern und Paracelsus-Spital Richterswil) sowie Fr. 9230 für Spitäler ohne anerkannte Notfallstation (Schulthess Klinik, Limmatklinik, Adus Medica, See-Spital Standort Kilchberg und Klinik Susenberg). Die HSK stützt sich dabei auf ihren unter 124 Spitälern durchgeführten Benchmark, wobei der Effizienzmassstab auf Höhe des 25. Perzentils angesetzt worden ist. Zudem hat die HSK eine Teuerung von 0,43% berücksichtigt.

Mit Eingabe vom 7. März 2019 beantragt die CSS für die vom VZK vertretenen Spitäler die Festsetzung eines Basisfallwerts von Fr. 9595 ab 1. Januar 2019. Der zur Festsetzung beantragte Tarif entspreche dem 30. Perzentil ihres unter 138 Leistungserbringern durchgeführten Benchmarks.

Die tarifsuisse beantragt mit Schreiben vom 12. März 2019 für die vom VZK vertretenen Spitäler die Festsetzung folgender Basisfallwerte für 2019: – Fr. 9485 für Spitäler mit einer anerkannten Notfallstation (See-Spital Standort Horgen, Kantonsspital Winterthur, GZO AG Spital Wetzikon, Spital Uster, Spital Bülach, Spital Zollikerberg, Spital Männedorf, Spital Affoltern und Paracelsus-Spital Richterswil), – Fr. 9285 für Spitäler ohne eine anerkannte Notfallstation (See-Spital Standort Kilchberg, Schulthess Klinik, Limmatklinik und Klinik Susenberg), – Fr. 8217 für Adus Medica, – Fr. 9225 für das Spital Limmattal. Zudem beantragt tarifsuisse die Edition von Leistungs- und Kostendaten sowie weiterer Unterlagen. Zur Begründung führt die tarifsuisse an, die beantragten Tarife würden auf ihrem unter 142 Leistungserbringern durchgeführten Benchmark (25. Perzentil) beruhen. Zudem würden diese Tarife einen Teuerungszuschlag von 0,5% einschliessen. Die beantragten Tarife für Adus Medica und das Spital Limmattal entsprächen den individuellen Fallkosten, die deutlich unter dem ermittelten Benchmark lägen. Mit Schreiben vom 22. März 2019 beantragt das GUD mit Wirkung ab 1. Januar 2019 die Festsetzung eines Basisfallwerts von mindestens Fr. 10 181 für das Stadtspital Waid gegenüber der tarifsuisse und der CSS. Das GUD stützt sich dabei auf das 40. Perzentil des «Zürcher Fallkostenvergleichs 2017». Die Gesuchstellerin greife mit diesem Antrag auf die einzigen ihr vorliegenden, von der Festsetzungsbehörde geprüften Kostendaten eines breiteren Vergleichskollektivs zurück. Mit Eingabe vom 16. Mai 2019 stellt die CSS einen mit der Eingabe vom 7. März 2019 (betreffend VZK-Spitäler) identischen Festsetzungsantrag für das Stadtspital Waid. Eventualiter stellt die CSS den Antrag, der bisherige bis 31. Dezember 2018 auch für das Stadtspital Waid geltende Tarifvertrag sei um ein Jahr vom 1. Januar 2019 bis zu 31. Dezember 2019 zu verlängern. Subeventualiter beantragt sie, dass von Amtes wegen Abklärungen zu veranlassen seien und ein wirtschaftlicher Basisfallwert gestützt auf eine umfassend erhobene Datengrundlage mittels eines gesamtschweizerisch repräsentativen Benchmarkings zu erlassen sei. Die tarifsuisse beantragt mit Schreiben vom 21. Mai 2019 für das Stadtspital Waid im Sinne ihrer Eingabe vom 12. März 2019 (betreffend VZK-­

Spitäler) die Festsetzung eines Basisfallwerts für 2019 in der Höhe von höchstens Fr. 9485.

C. Voraussetzung für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung Können sich die Parteien nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrags einigen, so kann die Kantonsregierung entweder den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern (Art. 47 Abs. 3 KVG) oder den Tarif festsetzen (Art. 47 Abs. 1 KVG). Voraussetzung dafür ist, dass die Verhandlungen zwischen den Parteien gescheitert sind oder die Partner zumindest Gelegenheit hatten, eine Vereinbarung zu treffen. Es ist unbestritten, dass die Parteien erfolglos Verhandlungen über einen neuen Tarifvertrag geführt haben. Die Voraussetzungen für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung sind daher erfüllt.

D. Tariffestsetzung Bei der Wahl, ob ein Tarif festzusetzen oder ob der bisherige Vertrag um ein Jahr zu verlängern ist, verfügt die Kantonsregierung über ein Auswahlermessen; ihr Ermessensspielraum ist nach herrschender Praxis weit (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2015, N. 1159). Die Vertragsverlängerung dient dazu, den Tarifpartnern eine zusätzliche Chance zur autonomen Lösung ihres Konflikts einzuräumen (vgl. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 181). Damit bringt das Gesetz zum Ausdruck, dass Tarife und Preise in erster Linie auf vertraglicher Grundlage zwischen Versicherern und Leistungserbringern geregelt werden sollen. Der VZK macht in seiner Eingabe vom 17. Januar 2019 geltend, eine Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG sei nicht sachgerecht. Die bisher geltenden Tarife von Fr. 9650 und Fr. 9450 entsprächen lediglich dem 12. Perzentil des Benchmarks des «Vereins Spitalbenchmark». Im Jahr 2017 hätten damit die Spitäler bei 88% der Fälle ein Defizit generiert. Der VZK gehe davon aus, dass mit den bisherigen Tarifen im Jahr 2018 alle Spitäler des Kantons Zürich nicht kostendeckend produzieren könnten. Dadurch sei mittel- und langfristig die Versorgungssicherheit im Kanton Zürich nicht mehr gewährleistet. Der Hauptzweck einer Vertragsverlängerung sei, den Tarifpartnern eine zusätzliche Chance zu bieten, ihren Konflikt autonom zu lösen. Dies sei z. B. der Fall, wenn Tarifverhandlungen abgebrochen würden, aber mit einem (neuen) Angebot der einen Vertragspartei gerechnet werden könne. Das Gleiche gelte, wenn damit gerechnet werden könne, dass die Gegenpartei Zahlenmaterial vorlegen werde, das für eine angemessene Tarifierung erforderlich erscheine.

Ein weiterer Grund sei, wenn in naher Zukunft Entscheide des Bundesrates oder richterlicher Behörden über die Fragen zu erwarten seien, die für die hoheitliche oder vertragliche Festsetzung des neuen Tarifs bedeutend sein könnten (RKUV, 2002, KV 218, E. II. 4.1 f.). Demgegenüber befürwortet die HSK eine Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG mit den vom VZK vertretenen Spitäler. Die CSS erklärt für die vom VZK vertretenen Spitälern sowie für das Stadtspital Waid, eine Vertragsverlängerung liege im Auswahlermessen des Regierungsrates. Die tarifsuisse hat sich sowohl für die vom VZK vertretenen Spitäler als auch für das Stadtspital Waid nicht zu einer möglichen Vertragsverlängerung geäussert. Mit einer Vertragsverlängerung wird den Tarifpartnern zusätzliche Zeit zur Verfügung gestellt, unterschiedliche Positionen zu überprüfen, spitalindividuelle Besonderheiten vertieft abzuklären, Lösungsoptionen zu entwickeln und eine für beide Seiten akzeptable Vereinbarung auszuhandeln. Die HSK hält in diesem Zusammenhang fest, es sei durchaus möglich, dass sich die Parteien künftig auf einen Tarif einigen könnten; für das Stadtspital Waid liegt bereits eine vertragliche Einigung mit der HSK für das Jahr 2019 vor. Zudem hat das Bundesamt für Gesundheit mit Schreiben vom 21. Dezember 2018 gegenüber den Spitälern erklärt, es werde im Jahr 2020 die «schwergradbereinigten Fallkosten 2018» der Spitäler publizieren. Es ist deshalb davon auszugehen, dass den Parteien für zukünftige Tarifverhandlungen weiteres Zahlenmaterial zur Verfügung stehen wird. Nachdem es zudem vorab Sache der Parteien ist, die Tarife in Verträgen zu vereinbaren, ist vorliegend eine Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG angezeigt. Damit wird künftigen Verhandlungen nicht vorgegriffen, sondern dem im KVG festgelegten Verhandlungsprimat nachgelebt. Entsprechend sind die genannten Tarifverträge zwischen den vom VZK vertretenen Spitälern einerseits und der tarifsuisse, der HSK bzw. der CSS anderseits – samt den ab 2016 geltenden Basisfallwerten von Fr. 9650 für Spitäler mit anerkannten Notfallstation bzw. von Fr. 9450 für Spitäler ohne eine solche – um ein Jahr bis

31. Dezember 2019 zu verlängern. Keine Wirkung entfaltet die Verlängerung bezüglich des Vertrags der HSK für das Stadtspital Waid, da der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 646/2019 den von den Parteien geschlossenen Tarifvertrag für das Jahr 2019 genehmigt hat. Hinsichtlich der von der tarifsuisse gestellten Editionsbegehren (insbesondere bezüglich Leistungs- und Kostendaten) ist Folgendes festzuhalten: Der Regierungsrat hat bei einer Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG – im Gegensatz zu einer Vertragsgenehmigung nach Art. 46

Abs. 4 KVG oder einer Tariffestsetzung nach Art. 47 Abs. 1 KVG – nicht erneut zu prüfen, ob der zu verlängernde Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht (vgl. Eugster, a. a. O., N. 1160). Entsprechend sind auch keine Daten zur Ermittlung des Tarifs zu erheben, weshalb die Editionsbegehren abzuweisen sind.

E. Provisorische Tariffestlegung ab 1. Januar 2020 Falls für die Parteien ab 1. Januar 2020 kein vom Regierungsrat rechtskräftig genehmigter oder festgesetzter Tarif besteht, liegt ab diesem Zeitpunkt ein tarifloser Zustand vor. Entsprechend könnten die stationären Leistungen der vom VZK vertretenen Spitäler gegenüber der tarifsuisse, der HSK und der CSS sowie des Stadtspitals Waid gegenüber der tarifsuisse und der CSS nicht mehr fakturiert werden. Damit könnte eine geordnete Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101) allenfalls nicht mehr sichergestellt sein. Um dies zu vermeiden, ist die Weitergeltung der gemäss Erwägung D zu verlängernden Tarifverträge – samt den ab 2016 geltenden Basisfallwerten von Fr. 9650 für Spitäler mit einer anerkannten Notfallstation bzw. von Fr. 9450 für Spitäler ohne eine solche – ab 1. Januar 2020 provisorisch festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, rechtskräftig genehmigten Tarifvertrags oder bis zur rechtskräftigen Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen, soweit die betroffenen Tarifpartner bis 13. September 2019 keinen anderslautenden Antrag bezüglich provisorischer Tarife stellen.

F. Finanzielle Auswirkungen Die finanziellen Auswirkungen der vorliegend festzulegenden Tarife sind sowohl vom Budget 2019 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) als auch vom KEF 2019–2022 abgedeckt. Die festzulegenden Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

G. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).