Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, intensive Frühintervention bei Autismus, Subvention, gebundene Ausgabe

A. Ausgangslage Gestützt auf § 11 Abs. 1 lit. d des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes vom 2. März 2011 (SPFG; LS 813.20) kann der Kanton den Listenspitälern Subventionen bis zu 100% der ungedeckten Kosten für Leistungen, die im Rahmen neuer Versorgungsmodelle erbracht werden, gewähren. Gestützt auf § 40 Abs. 1 des Kinder- und Jugendhilfegesetzes vom 14. März 2011 (KJHG; LS 852.1) kann die Bildungsdirektion Gemeinden und Dritten, die zusätzliche Aufgaben im Bereich der ambulanten Kinder- und Jugendhilfe erfüllen, Subventionen bis zu zwei Dritteln der anrechenbaren Kosten ausrichten. Als zusätzliche Aufgaben gemäss § 40 Abs. 2 KJHG gelten insbesondere Angebote zur gezielten Förderung von Kindern im Vorschulalter, die Erprobung besonderer Angebots- und Betreuungsformen, Angebote der Jugendarbeit sowie allgemeine Förder- und Präventionsmassnahmen von gemeindeübergreifender Bedeutung. Mit Schreiben vom 11. Juli 2023 stellt die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (PUK) bei der Gesundheitsdirektion ein Gesuch um eine Subvention von Fr. 45 000 pro Kind und Jahr und bei der Bildungsdirektion um eine Subvention von Fr. 78 000 pro Kind und Jahr zur Mitfinanzierung des Autismus-Frühförderungsangebots «Frühe intensive verhaltenstherapeutische Intervention» (FIVTI), das an der Fachstelle Autismus der PUK im Rahmen eines zweijährigen Programms mit von Autismus betroffenen Kindern durchgeführt wird.

B. Frühe intensive verhaltenstherapeutische Intervention Frühkindlicher Autismus ist eine tiefgreifende Entwicklungsstörung mit schwerwiegenden Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes. Auffälligkeiten manifestieren sich vor dem dritten Lebensjahr vorwiegend in der sozialen Interaktion und Kommunikation, der Sprachentwicklung und stereotypen Verhaltensweisen. Häufig treten Schlaf- und Essstörungen, Wutausbrüche und autodestruktive Aggression auf. Allgemein sind autistische Störungen häufig invalidisierende Störungsbilder. Schwer betroffene Kinder müssen in der Regel lebenslang betreut werden und zählen in Institutionen zur aufwendigsten und teuersten Klientel.

Durch eine Intensive Frühintervention (IFI) ist es in vielen Fällen möglich, die Entwicklungsrichtung dieser Kinder zu beeinflussen und dadurch Folgekosten zu verringern. IFI richtet sich an Kleinkinder mit dem Ziel, eine Integration in die Regelschule zu ermöglichen und längerfristig dazu beizutragen, dass Betroffene ein möglichst selbstbestimmtes Leben in Bereichen wie Wohnen und Arbeit führen können. Aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz der Wirksamkeit sowie der erwarteten langfristigen Kosteneinsparungen dieses Behandlungsprogramms startete das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) 2014 einen Pilotversuch von IFI. Der Pilotversuch konnte unter anderem aufzeigen, dass fast 60% der Kinder im Anschluss an eine IFI in die Regelschule integriert werden können. Im Rahmen des Pilotversuchs beteiligt sich die Invalidenversicherung (IV) seit 2014 an der Finanzierung verschiedener intensiver Frühinterventionen, so auch am Angebot der FIVTI der Fachstelle Autismus der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (KJPP) der PUK. In der Folge des Pilotversuchs haben das BSV, die Konferenz der kantonalen Erziehungsdirektorinnen und -direktoren (EDK), die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) und die Konferenz der kantonalen Sozialdirektorinnen und Sozialdirektoren (SODK) 2019 auf der Suche nach Wegen, IFI für die betroffenen Kinder und ihre Familien schweizweit verfügbar zu machen und auf eine solide Finanzierungsbasis zu stellen, in Arbeitsgruppen gemeinsam Wirkungsziele und Standardprozesse der IFI definiert (Projekt IFI, Phase 1, Bericht der AG zu Wirkungszielen und Standprozessen vom 8. November 2019), die Kosten der IFI ermittelt (Projekt IFI, Phase 2, Bericht der AG zu den Kosten von IFI vom 21. Februar 2021) sowie verschiedene Finanzierungsmodelle für IFI entwickelt (Projekt IFI, Phase 3, Bericht der AG zu den Finanzierungsmodellen vom 24. März 2022).

C. Fachstelle Autismus Die Fachstelle Autismus der KJPP ist die älteste psychiatrische Autismus-Fachstelle der Schweiz. Während mehr als 25 Jahren wurden Angebote entwickelt, die den Bedürfnissen der betroffenen Kinder, Jugendlichen und Familien entsprechen. Die Fachstelle gliedert sich in zwei Bereiche: Das Ambulatorium bietet ein breites Angebot an Abklärungen, Einzel- und Gruppentherapien und Beratungen für Kinder und Jugendliche mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) in jeder Altersstufe an. Der Bereich Frühintervention widmet sich der intensiven Behandlung schwer autistischer Kinder im Vorschulalter.

Pro Jahr werden in der KJPP etwa 200 Kinder und Jugendliche mit Störungen im Autismus-Spektrum abgeklärt und behandelt und etwa 250 neue Anmeldungen auf die Warteliste aufgenommen. Zusätzlich bearbeitet die Fachstelle rund 1000 Anfragen im Rahmen von Triage und Kurzberatungen. Zurzeit beträgt die Wartezeit für eine Abklärung bis zu 15 Monate, wobei Kinder unter vier Jahren und Kinder mit deutlicher Entwicklungsverzögerung vorgezogen werden. Je früher Interventionen beginnen, desto erfolgreicher kann der Entwicklungspfad positiv beeinflusst werden. Die ASS-Untersuchungen sind zeitaufwendig und benötigen besonders ausgebildetes Personal.

D. Würdigung Die Fachstelle Autismus der KJPP führt seit 2004 das intensive interdisziplinäre Programm FIVTI durch. Voraussetzung für die Teilnahme am FIVTI ist eine IV-anerkannte Diagnose ASS, Wohnsitz im Kanton Zürich und ein Alter von höchstens 42 Monaten. Jährlich werden im FIVTI rund 18 Kinder therapiert, wobei aufgrund der zweijährigen Interventionsdauer in der Regel neun Plätze pro Jahr neu belegt werden können. Das Programm enthält medizinisch-therapeutische und pädagogischtherapeutische Bestandteile und beruht auf einem wissenschaftlich evaluierten verhaltenstherapeutischen Ansatz. Es umfasst pro Woche mindestens 15 Stunden direkte Arbeit mit dem Kind und dauert in der Regel zwei Jahre. Wichtiger Bestandteil der Intervention ist der Einbezug der Eltern. Die Eltern werden angeleitet, dem Kind alltagspraktische Fertigkeiten selbstständig beizubringen und mit dem Kind je nach dessen sprachlichen Möglichkeiten zu kommunizieren. Ziel von FIVTI ist, dass die betroffenen Kinder eine grössere Selbstständigkeit und bessere Alltagsfertigkeiten erreichen können. Ausserdem werden die Eltern durch die Intervention entlastet, einerseits durch die professionelle Anleitung, aber auch durch den zeitlichen Umfang der Intervention, der den Betreuungsaufwand der Eltern vermindert. Mit dem Programm FIVTI erbringt die PUK eine wichtige Aufgabe in den Bereichen der Gesundheitsversorgung und der ambulanten Kinder- und Jugendhilfe.

E. Anrechenbare Kosten Im Gesuch vom 11. Juli 2023 hat die PUK den Aufwand für die Durchführung des Programms FIVTI auf Fr. 129 222 pro Kind und Jahr veranschlagt. Laut Bericht zur Phase 2 des Projekts der EDK, GDK, SODK und des BSV von 2021 belaufen sich die Kosten für eine IFI im Rahmen der national vereinbarten Interventionsstandards durchschnittlich auf Fr. 107 162 pro Kind und Jahr. Die höheren Kosten des Programms FIV- TI sind unter anderem auf zusätzliche Leistungen der PUK im Bereich der indirekten Arbeit ohne Anwesenheit des Kindes bzw. der Eltern zurückzuführen. Die Kosten für diese Mehrleistungen sind nicht anrechenbar. Bei der Bemessung der anrechenbaren Kosten ist auf den von EDK, GDK, SODK und BSV vereinbarten Referenzwert von Fr. 107 162 pro Kind und Jahr abzustellen. Davon ist aufgrund der Entlastung der Eltern in ihren Betreuungspflichten ein Elternbetrag von Fr. 10 000 pro Jahr abzuziehen, was zu Kosten von Fr. 97 162 pro Kind und Jahr führt. Die jährlichen Kosten von Fr. 97 162 sind mit Blick auf die seit der Festlegung des Referenzwertes aufgelaufene Teuerung auf Fr. 102 172 aufzurunden. Damit ergeben sich bei einer erwarteten Vollbelegung von 18 Plätzen anrechenbare Kosten von Fr. 1 839 096 pro Jahr bzw. anrechenbare Kosten von Fr. 102 172 pro Kind und Jahr. Zur Verkürzung der Wartezeiten für ASS-Abklärungen sind zudem jährlich Fr. 150 000 für den Ausbau des Abklärungs- und Weiterbildungsangebots des Ambulatoriums der Fachstelle Autismus anzurechnen. Die gesamten anrechenbaren Kosten belaufen sich somit jährlich auf Fr. 1 989 096. Im Rahmen der Weiterentwicklung des Programms FIVTI ist die PUK gehalten, die Senkung ihrer Programmkosten auf den Betrag der anrechenbaren Kosten pro Kind und Jahr anzustreben.

F. Finanzielles 1) Allgemeines An den anrechenbaren Kosten von jährlich Fr. 1 989 096 beteiligen sich die Gesundheitsdirektion und die Bildungsdirektion für die Jahre 2024 bis 2027 im Rahmen ihrer gesetzlichen Möglichkeiten höchstens je zur Hälfte, wobei an den Anteil der Gesundheitsdirektion die Beteiligung der IV im Umfang von Fr. 22 500 pro Kind und Jahr angerechnet und die Kosten für die Verkürzung der Wartezeiten für ASS-Abklärungen zugerechnet werden. 2) Subvention gestützt auf § 11 SPFG Bei den Subventionen gestützt auf § 11 SPFG handelt es sich um gebundene Ausgaben gemäss § 3 Abs. 2 lit. a des Staatsbeitragsgesetzes (LS 132.2). Der Beitrag für die medizinischen Massnahmen im Rahmen des FIVTI setzt sich zusammen aus dem Beitrag der IV von Fr. 22 500 pro Kind und Jahr sowie einem zu bewilligenden Beitrag von Fr. 28 586 pro Kind und Jahr bzw. insgesamt höchstens Fr. 514 548 pro Jahr für die Frühintervention. Zur Verkürzung der Wartezeiten für ASS-Abklärungen sind zudem jährlich Fr. 150 000 für den Ausbau des Abklärungs- und Weiterbildungsangebots des Ambulatoriums der Fachstelle Autismus zu bewilligen. Insgesamt ist eine Ausgabe von Fr. 2 658 192 für die Jahre 2024 bis 2027 zu bewilligen. Dies entspricht 33,41% der anrechenbaren Kosten. Die Gesundheitsdirektion schliesst mit der PUK die erforderlichen Leistungsvereinbarungen gemäss den rechtlichen Vorgaben zur Ausrichtung der Subventionen ab. 3) Subvention gestützt auf § 40 KJHG Bei den Subventionen gestützt auf § 40 KJHG handelt es sich um gebundene Ausgaben gemäss § 3 Abs. 2 lit. a des Staatsbeitragsgesetzes. Der PUK ist unter Berücksichtigung ihrer Leistungsfähigkeit für die Jahre 2024 bis 2027 an die anrechenbaren Kosten eine Subvention als gebundene einmalige Ausgabe von 46,23% der anrechenbaren Kosten, jährlich höchstens Fr. 919 548 (Fr. 51 086 pro Kind), insgesamt höchstens Fr. 3 678 192, zu bewilligen. Mit der Subvention von jährlich Fr. 919 548 wird der Höchstsatz der möglichen zwei Drittel der anrechenbaren Kosten gemäss § 40 Abs. 1 KJHG eingehalten. 4) Abrechnung, Budget und Konsolidierter Entwicklungs- und Finanzplan Die Ausrichtung der Subventionen erfolgt unter den Auflagen, dass diese zweckmässig eingesetzt werden und mit ihr keine Reserven oder Rückstellungen gebildet werden. Gemäss § 11 Abs. 2 lit. c des Staatsbeitragsgesetzes werden Staatsbeiträge gekürzt oder verweigert, wenn sie

die Aufwendungen übersteigen. Die Auszahlung der Subventionen erfolgt in jährlichen Tranchen gegen Rechnungstellung, nachdem aufgrund der Vorjahresberichterstattung feststeht, dass die Auflagen erfüllt sind. Ergibt die Prüfung der Berichterstattung, dass die Subventionen nicht zweckmässig eingesetzt wurden, die Aufwendungen übersteigen oder den Anteil an den anrechenbaren Kosten überschreiten, werden die Subvention für das laufende Jahr gekürzt. Die PUK hat der Gesundheitsdirektion und dem Amt für Jugend und Berufsberatung unaufgefordert die revidierte Jahresrechnung und den Jahresbericht einzureichen. Die Ausgaben der Gesundheitsdirektion von jährlich Fr. 664 548 und der Bildungsdirektion von jährlich Fr. 919 548 sind im Budget 2024 sowie im Budgetentwurf 2025 und in den Planjahren 2026 bis 2027 des Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplans 2025–2028 in der Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung, teilweise eingestellt und in der Leistungsgruppe Nr. 7501, Kinder- und Jugendhilfe, nicht eingestellt, können aber innerhalb dieser Leistungsgruppen kompensiert werden.