LAMal. Abrogation de l'article 51

Markwalder Christa · 2VP-F · Conseil national · Berne · Groupe libéral-radical

BO 2014 N 799Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Bortoluzzi, Borer, Humbel, Parmelin, Pezzatti)

Donner suite à l'initiative

Präsidentin (Markwalder Christa, zweite Vizepräsidentin): Sie haben einen schriftlichen Bericht der Kommission erhalten.

Bortoluzzi Toni · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Ich beantrage Ihnen mit meiner parlamentarischen Initiative die Aufhebung von Artikel 51 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, welcher den Kantonen ermöglicht, für die Finanzierung der Spitäler und Pflegeheime ein Globalbudget festzulegen. Man hätte aus meiner Sicht diesen Artikel 51 bereits auf die Inkraftsetzung der neuen Bestimmungen im Bereich der Spitalfinanzierung hin aufheben sollen. Man hat es 2007 unterlassen, weil das Thema ja erst 2012 mit der Einführung aktuell BO 2014 N 800 wurde. Artikel 51 ist mit der Gesetzgebung zur neuen Spitalfinanzierung nicht vereinbar. Man wollte eine einheitliche Tarifstruktur durchsetzen, damit die Betriebsvergleiche landesweit möglich sind - eine Zielsetzung, die bereits 1995 ins KVG aufgenommen und nie durchgesetzt wurde. Wenn Sie dann noch Artikel 49 Absatz 7 KVG lesen, sehen Sie - ohne dass ich hier die Details aufführe -, dass eine einheitliche Betriebsführung der Spitäler gefordert wurde.

Zusammen mit der freien Spitalwahl sind Globalbudgets, die mit der neuen Spitalfinanzierung eingeführt wurden, für die obligatorisch versicherten Personen wettbewerbsverzerrend und fördern die Intransparenz. Es widerspricht zudem auch Artikel 59 KVG, der besagt, dass gegen Leistungserbringer, welche gegen die Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verstossen, Sanktionen ergriffen werden können. Es ist halt so, dass über Globalbudgets auch unwirtschaftliche Leistungen finanziert werden können. Diese Frage stellt sich hier: Will man die Hoheit der Kantone um jeden Preis aufrechterhalten und die Prämien- und Steuerzahler dafür bezahlen lassen? Oder will man eben die heute unbestrittenen Überkapazitäten im stationären Bereich mit Betriebsvergleichen über die Kantonsgrenzen hinaus korrigieren lassen? Ohne die schweizweite Transparenz, die durch Globalbudgets in einzelnen Kantonen verunmöglicht ist, werden unwirtschaftliche und auch qualitativ fragwürdige Angebote aufrechterhalten bleiben. Wirtschaftliche und qualitativ gute Leistungen werden sich nicht durchsetzen, sondern Angebote, welche politisch lokalen und regionalen Interessen dienen, werden den Vorzug erhalten.

Wenn man hört, wie der Waadtländer Regierungsrat die Vorzüge der Globalbudgets auf der Basis von 2012 schildert, dann erhält man ein völlig verzerrtes Bild. Es war das Einführungsjahr der neuen Spitalfinanzierung, dabei wurde ein erheblicher Verzug in den Abrechnungen mit einbezogen, das Bild ist also nicht repräsentativ.

Es ist klar, dass das Instrument der Globalbudgets nicht dem Willen des Gesetzgebers entspricht, wie er in der neuen Spitalfinanzierung formuliert wurde, die seit 2012 in Kraft sein sollte. Es ist mit diesem Willen nicht vereinbar und zeigt eigentlich, dass man diese Gesetzgebung, wie sie hier im Hause verabschiedet wurde, nicht durchsetzen will. Die Kantone weigern sich, diese Fassung nach 2007 auch konsequent umzusetzen. Es geht zulasten der Prämien- und Steuerzahler, wenn die Intransparenz aufrechterhalten bleibt. Mit der Streichung von Artikel 51 KVG geht es also nur darum, dem Willen des Gesetzgebers, also der verabschiedeten neuen Spitalfinanzierung aus dem Jahr 2007, Nachachtung zu verschaffen.

Ich bitte Sie, meiner parlamentarischen Initiative Folge zu geben.

Heim Bea · Mit-F · Conseil national · Soleure · Groupe socialiste

Sie haben es gehört, die parlamentarische Initiative Bortoluzzi verlangt die Streichung von Artikel 51 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, den Artikel zum Thema Globalbudget für Spitäler und Heime. Dieser sieht vor, dass die Kantone als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen können. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49a, wonach die Kantone einen Kostenanteil von 55 Prozent zu tragen haben, bleibt vorbehalten. Der Initiant beurteilt den Artikel unter dem Regime der neuen Spitalfinanzierung als sinn- und systemwidrig sowie wettbewerbsverzerrend und möchte ihn deshalb aufheben.

Nun, wir haben einen Bundesgerichtsentscheid vorliegen, ein Urteil vom 10. Juli 2012. Darin kommt man zum Schluss, dass die Kantone nach wie vor ein Globalbudget für die Spitäler vorsehen können, nicht zuletzt deshalb, weil der Gesetzgeber - also wir - den Artikel anlässlich der KVG-Revision diskutiert und dann bewusst im Gesetz belassen hat.

Die Kommission hörte eine Vertretung der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren an. Diese sind sich nicht in allem einig, aber hier sind sie sich einig: Die Kantone sollen weiterhin die Möglichkeit haben, aus finanzpolitischen Überlegungen eine Regelung gemäss Artikel 51 KVG zu beschliessen. Sie müsse so ausgestaltet sein, dass sie die freie Spitalwahl nicht einschränke. Derzeit wenden die Kantone Genf, Tessin und Waadt Globalbudgets an. Sie sind unterschiedlich ausgestaltet, funktionieren aber wie folgt: Die Budgets werden aufgrund der prognostizierten Leistungsmengen festgelegt; überschreitet ein Spital im Laufe eines Jahres diese Menge, erhält es nur die Grenzkosten der zusätzlich erbrachten Leistungen vergütet. Es wurde ein Beispiel mit 40 Prozent gemacht. Das Spital hat daher keinen Anreiz, eine Mengenausweitung zu betreiben. Also führt das Globalbudget - anders, als Kollege Toni Bortoluzzi meint - nicht zu einer Mengenausweitung, und es werden damit keine unrentablen Leistungen finanziert. Ganz im Gegenteil: Es ist ein Mittel gegen Unwirtschaftlichkeit und Mengenausweitung. Unterschreitet das Spital die geplante Leistungsmenge, werden ebenfalls nur die Grenzkosten abgezogen.

Mit der Deckung der Grenzkosten kann das Spital seine Leistungen dem konkreten Bedarf anpassen. Kein Patient muss deshalb in ein anderes Spital oder gar in einen anderen Kanton ausweichen. Sowohl der Kanton Tessin wie der Kanton Waadt scheinen damit gute Erfahrungen zu machen und können auch Kosteneinsparungen vorweisen.

Die Mehrheit der Kommission kam deshalb zum Schluss, es gebe keinen stichhaltigen Grund, den Kantonen die Möglichkeit zu entziehen, einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder Pflegeheime festzusetzen.

Die Minderheit der Kommission hingegen hält die Anwendung von Globalbudgets für nicht mit den Zielen der Spitalfinanzierung vereinbar. Es gehe darum, den Wettbewerb unter den Spitälern zu fördern, und so könne man das nicht tun.

Die Mehrheit der Kommission will aber den Kantonen die Steuerungsmöglichkeit belassen, Globalbudgets anzuwenden oder nicht. Sie ist erstens der Meinung, dass sich Globalbudgets durchaus mit der neuen Spitalfinanzierung in Einklang bringen lassen, auch mit der dual-fixen Finanzierung mit 55 Prozent durch die Kantone und 45 Prozent durch die Versicherer. Sie ist zweitens der Meinung, dass Globalbudgets in keinem Widerspruch zur freien Spitalwahl stehen. Drittens ist sie der Meinung, dass die angestrebte landesweite Vergleichbarkeit von Spitälern gewährleistet sei, denn es würden die Kosten und nicht die Arten der Finanzierung miteinander verglichen. Viertens ist sie schliesslich der Meinung, dass sich gewisse Spitäler spezialisieren können; auch das ist unter dem Regime der Globalbudgets möglich.

In den kommenden Jahren, so die Mehrheit der Kommission, werde es sich dann ja zeigen, wie sich die finanziellen Steuerungsinstrumente auf die Kostenentwicklung auswirken. Deshalb hat die Kommission zu diesem Thema auch das Kommissionspostulat 14.3385 verabschiedet.

Hier geht es nun aber um die parlamentarische Initiative Bortoluzzi. Ihre SGK beantragt dem Rat mit 11 zu 8 Stimmen bei 1 Enthaltung, der parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben.

Moret Isabelle · Mit-F · Conseil national · Vaud · Groupe libéral-radical

L'auteur propose d'abroger l'article 51 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, c'est-à-dire d'interdire les budgets globaux pour le financement des hôpitaux ou des établissements médicosociaux à titre d'instrument de gestion des finances.

Actuellement, trois cantons utilisent le système des budgets globaux. Il s'agit des cantons de Genève, du Tessin et de Vaud. Il y a des différences bien sûr entre les cantons dans la manière d'utiliser ce système. Toutefois, le principe général est le même, à savoir qu'un budget est fixé sur la base d'un volume de prestations prévisionnel, celui que l'hôpital estime qu'il aura et qu'il négocie avec le canton. Si, en cours d'année, l'hôpital dépasse ce volume, il ne se verra rembourser que les coûts marginaux des prestations supplémentaires fournies. Dans ce cas, le but est d'éviter que l'hôpital essaye d'augmenter le volume de ses prestations uniquement pour des raisons financières; le but est de contenir le nombre d'opérations dans des limites fixées.

BO 2014 N 801Avec une telle convention, l'établissement n'a aucun intérêt à ce que le volume de ses prestations augmente. En effet, par exemple si, dans le cadre du volume des prestations, le canton continue de payer 55 pour cent et les assureurs 45 pour cent, il peut être prévu que lorsqu'on dépasse le volume des prestations initialement convenu, le canton ne couvrant plus que 40 pour cent des coûts. Il est par conséquent faux de dire, comme le prétend l'auteur, que lorsque le volume des prestations est dépassé, les patients doivent se faire opérer dans un autre canton. Ce n'est pas le cas: les patients peuvent continuer de choisir leur hôpital; celui-ci pourra continuer de dépasser le volume de ses prestations; simplement, le canton payera une partie plus faible des coûts pour les prestations qui dépassent le volume prévu en début d'année.

A l'inverse, ce système prévoit aussi des avantages pour les hôpitaux parce que, par exemple, s'il y a fermeture d'une salle d'opération pendant deux mois pour des raisons X ou Y, la perte pourra être limitée puisque, dans ce cadre, il est aussi prévu que le canton continue de verser une partie de ce qui est négocié dans le cadre de la convention. Par conséquent, c'est là un avantage: limitation du volume des prestations - puisqu'il y a un volume prévu; moindre prise en charge par les cantons si le volume est dépassé; et en échange, lorsque le volume prévu n'est pas atteint ou lorsqu'il y a par exemple fermeture d'une salle d'opération, le canton participe pour partie aux coûts marginaux.

La commission a entendu les représentants de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé. Si les cantons ont tous une opinion différente concernant ce système de gestion financière que sont les budgets globaux, ils sont au moins d'accord à l'unanimité sur le fait qu'il faut laisser les cantons choisir, qu'il faut laisser les cantons de Vaud, de Genève et du Tessin continuer de prévoir des budgets globaux s'ils estiment que c'est pour eux un bon moyen de limiter l'augmentation des coûts de la santé.

La majorité de la commission s'est ralliée à la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé et veut laisser les cantons libres de recourir à l'instrument du budget global s'ils le souhaitent.

Dans les prochaines années, nous aurons les résultats de l'évaluation en cours sur le nouveau financement hospitalier. Cela devrait normalement être fait en 2018, et, dans le cadre de cette évaluation, nous pourrons voir quel aura été l'effet de l'instrument du budget global au niveau du nouveau financement hospitalier. Pour être sûre que cette évaluation soit vraiment faite dans le détail, la commission a même déposé un postulat de commission qui vous sera soumis prochainement, dans lequel on demande qu'il y ait, dans l'évaluation du nouveau financement hospitalier, un chapitre qui traite en particulier de la comparaison entre les cantons qui connaissent ce budget global et ceux qui ne le connaissent pas. De cette manière, nous aurons tous les éléments à disposition pour nous assurer que ce que nous avons voté en matière de financement hospitalier n'est pas perverti par le système de budget global. Ainsi, on pourra avoir la garantie que ce sont bien les coûts qui seront comparés et non le mode de financement.

Par 11 voix contre 8 et 1 abstention, la commission vous propose de ne pas donner suite à l'initiative parlementaire Bortoluzzi.

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