Sicherstellung der medizinischen Versorgung in allen Landesteilen. Stopp den Zentralisierungsbestrebungen bei medizinischen Leistungen, die nicht hochspezialisiert sind

Caroni Andrea · P-M · Ständerat · Appenzell A.-Rh. · FDP-Liberale Fraktion

Präsident (Caroni Andrea, Präsident): Es liegt Ihnen ein schriftlicher Bericht der Kommission vor. Die Kommission und der Bundesrat beantragen die Ablehnung der Motion.

Ettlin Erich · Mit-M · Ständerat · Obwalden · Die Mitte-Fraktion. Die Mitte. EVP.

Ihre Kommission hat diese Motion, die von Kollege Schmid am 16. März 2023 eingereicht und am 6. Juni 2023 auf Antrag von Kollege Hegglin der Kommission zur Vorberatung zugewiesen wurde, am 25. Februar 2025 beraten. Der Bundesrat beantragte die Ablehnung der Motion. Ihre Kommission hat die Beratung am 13. Februar 2024 aufgenommen und zuerst Anhörungen mit der GDK, mit dem Verband H plus, mit Unimedsuisse, mit den Versicherungsverbänden sowie mit Experten durchgeführt. Daraufhin wurde die Motion mit dem Ziel sistiert, die externe Evaluation der Planung der hochspezialisierten Medizin (HSM) abzuwarten und uns diese von der GDK vorstellen zu lassen. An der Sitzung vom 25. Februar 2025 wurde die Vertretung der GDK angehört, und wir haben uns eine Meinung zur Motion gebildet.

Mit der Motion soll der Bundesrat beauftragt werden, die Kriterien zur Planung der HSM im KVG anzupassen. Konkret soll die Zugänglichkeit für die Patientinnen und Patienten innert einer ihnen zumutbaren Frist zwingend berücksichtigt werden. Zudem soll klarer eingeschränkt werden, welche medizinischen Bereiche als hochspezialisiert eingestuft werden dürfen. Der Motionär bemängelt, dass die aktuelle Praxis des Beschlussorgans, das gemäss der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin (IVHSM) für die Zuteilung von Leistungsbereichen zur HSM und für die Zuteilung der entsprechenden Leistungsbereiche an die Spitäler zuständig ist, dazu führe, dass Zentrumsspitäler, die sich ausserhalb von Universitätskantonen befinden, je länger, je mehr keine spezialisierten medizinischen Leistungen mehr anbieten könnten, weil der Katalog der hochspezialisierten Bereiche stark ausgedehnt werde. Immer häufiger würden medizinische Leistungen durch das Beschlussorgan als hochspezialisiert bezeichnet, die nicht dieser Qualifikation entsprechen würden. Dies führe für die ortsansässige Bevölkerung zu Nachteilen wie Anfahrtswege, nicht mehr gewährleistete Behandlungen usw.

Zur Erläuterung, um zu verstehen, wie das funktioniert: Die Kantone erfüllen mit der Planung der HSM einen Auftrag des Gesetzgebers; es handelt sich um Artikel 39 Absatz 2bis KVG. Alle Kantone sind der IVHSM beigetreten. Sie ist seit 2009 in Kraft und definiert die Kriterien, welche ein Leistungsbereich erfüllen muss, um als HSM im Sinne der IVHSM - es sind viele Abkürzungen - zu gelten. Der HSM zugeordnet werden Bereiche, die erstens durch ihre Seltenheit, zweitens durch ihr hohes Innovationspotenzial, drittens durch einen hohen personellen oder technischen Aufwand und viertens durch komplexe Behandlungsverfahren gekennzeichnet sind. Diese vier Bereiche werden geprüft. Für die Zuordnung müssen mindestens drei der genannten Kriterien erfüllt sein, wobei immer das Kriterium der Seltenheit vorliegen muss.

Das HSM-Beschlussorgan setzt sich aus fünf Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren aus Kantonen mit einem Universitätsspital und fünf weiteren Mitgliedern der GDK zusammen, von denen mindestens zwei einen Kanton mit einem grossen Zentrumsspital vertreten.

Das HSM-Fachorgan besteht aus höchstens fünfzehn unabhängigen Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachrichtungen und auch aus dem Ausland. Dieses Fachorgan erarbeitet Vorschläge für eine verstärkte Koordination und Konzentration der untersuchten Leistungsbereiche. In einem ersten Schritt werden bestimmte medizinische Eingriffe oder Behandlungen, welche die Kriterien wie etwa jenes der Seltenheit erfüllen, der HSM zugeordnet. Danach folgt eine zweite Phase, in der die Leistungsaufträge an jene Spitäler vergeben werden, welche die erforderlichen Qualitätsanforderungen für die Versorgung erfüllen.

Die Mitglieder des HSM-Beschlussorgans streben bei der Zuordnung und Zuteilung eine einvernehmliche Entscheidfindung an. Kann diese nicht erreicht werden, erfordert ein Beschluss die Zustimmung von mindestens vier Mitgliedern aus Vereinbarungskantonen mit einem Universitätsspital und mindestens vier Mitgliedern der anderen Vereinbarungskantone. Auch die Kantone, die nicht im HSM-Beschlussorgan vertreten sind, können Einfluss nehmen.

Gemäss KVG kann gegen HSM-Beschlüsse beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde eingereicht werden. Das Bundesverwaltungsgericht hat das Planungsverfahren mehrmals bestätigt. So wies es im Jahr 2019 neun von zehn Beschwerden gegen die Zuteilungsentscheide im Bereich der Viszeralchirurgie ab, dies als Beispiel.

Im Jahr 2023 gab es in der Schweiz im Geltungsbereich der HSM etwa 10 500 Fälle. Das ist weniger als 1 Prozent aller stationären Behandlungen. Von 2017 bis 2024 wurde die HSM von 12 auf 13 Bereiche erweitert. Die Zahl der betroffenen Spitäler hingegen wurde von 60 auf 40 reduziert. In der Anhörung wurde betont, dass nicht jedes Spital jeden Eingriff machen soll. Das ist auch das Ziel der HSM. Höhere Fallzahlen führen zu höherer Qualität, das ist wissenschaftlich erwiesen. Dies gilt besonders bei seltenen und komplexen Operationen. Die Spitzenmedizin wurde auf sehr viele Spitäler verteilt. Der Prozess der HSM führt sukzessive zu einer Konzentration, die wichtig ist.

In Ihrer Kommission wurde das vertieft diskutiert. Es wurden auch Fragen gestellt, insbesondere zu Risikoschwangerschaften - ob es problematisch sei, wenn sie der HSM zugeteilt würden -, zur Kindermedizin und der Entfernung zum Spital in solchen Fällen sowie dazu, ob die Befürchtungen des Motionärs berechtigt seien. Zudem stellte sich die Frage, wie Spitäler zu einem HSM-Bereich kommen können; hier geht es um das sogenannte Reentry. Wenn die Fallzahlen fehlen, wird eines der Kriterien nicht erfüllt.

Man hat uns versichert, dass die GDK in diesem Bereich tätig ist und versucht, Lösungen zu finden. Insbesondere bei der zweiten Sitzung, an der Regierungsrätin Rickli im Namen der GDK Stellung nahm, wurde die Diskussion vertieft. Frau Rickli erläuterte das Gutachten, das mittlerweile vorliegt. Im November 2023 hatte die HSM-Plenarversammlung nämlich ein externes Gutachten in Auftrag gegeben, das die Zweckmässigkeit einzelner Elemente der HSM-Planung überprüfen sollte. Das Gutachten kommt zum Schluss, dass die Ziele der HSM-Planung, insbesondere die Konzentration der Leistungen, grundsätzlich erreicht und die geprüften Kriterien in der HSM-Planung angemessen beigezogen werden. Die formulierten Empfehlungen werden nun vom HSM-Beschlussorgan vertieft diskutiert.

Fest steht, dass am Kriterium der Seltenheit nicht gerüttelt werden soll. Die GDK ist klar der Meinung, dass aufgrund der politischen Zusammensetzung des Gremiums, der Beschlussquoren, der Möglichkeit, an einer Vernehmlassung teilzunehmen, und der Ergebnisse in der Vergangenheit die Anliegen des Motionärs erfüllt bzw. dessen Befürchtungen nicht gerechtfertigt seien. Insbesondere habe das HSM-Beschlussorgan beispielsweise im Bereich der Frühgeborenen entschieden, dem Kantonsspital Chur - es ist kein Zufall, dass wir dieses Spital geprüft haben - unter Auflagen einen Auftrag zu erteilen. Aktuell seien der HSM 14 Bereiche zugeordnet. Es sei nicht davon auszugehen, dass das noch gross erweitert werde. Was die Einführung eines zusätzlichen Planungskriteriums betreffe, nämlich des Zuganges innerhalb einer zumutbaren Frist, so unterscheide sich diese Forderung nur schwach vom bereits geltenden Kriterium der Zugänglichkeit innert nützlicher Frist. Deshalb empfiehlt die GDK die Motion zur Ablehnung.

Ihre Kommission ist sich der grundsätzlichen Problematik bewusst. Man beklagt zwar die steigenden Gesundheitskosten, aber wenn man selbst betroffen ist, will man die beste Behandlung, und diese soll auch in der Nähe angeboten werden. Das ist ein Widerspruch, mit dem die Politik konfrontiert ist. Aufgrund der Anhörungen und der Erkenntnisse aus dem Gutachten erachtet die Kommission die Anliegen des Motionärs als erfüllt. Seine geäusserten Befürchtungen wurden unserer Meinung nach entkräftet. Es besteht kein Handlungsbedarf auf rechtlicher Ebene, weil der gesetzliche Rahmen den Anliegen der Motion schon gerecht wird. Insbesondere das Anliegen einer politischen Dimension ist erfüllt. Nach den Erkenntnissen der Kommission können sich die Kantone genügend einbringen.

Aus all diesen Gründen lehnt Ihre Kommission die Motion einstimmig ab. Ich bitte Sie, Ihrer Kommission zu folgen.

Schmid Martin · Mit-M · Ständerat · Graubünden · FDP-Liberale Fraktion

Ich danke dem Berichterstatter der Kommission und dem Bundesrat dafür, dass sie sich dieses Themas angenommen haben. Ich lege meine Interessenbindung offen: Ich bin ehemaliger Gesundheitsdirektor des Kantons Graubünden und heutiger Präsident der Stiftung Kantonsspital Graubünden und Präsident des Verwaltungsrates des Kantonsspitals Graubünden.

Ich habe als ehemaliger Regierungsrat verschiedene Spitalplanungen durchgeführt, Spitäler reorganisiert und dafür auch sehr viel Kritik eingesteckt, weil es ein schwieriges Feld ist. Ich habe die IVHSM damals bei ihrer Erarbeitung auch unterstützt. Ich war auch in der GDK massgeblich daran beteiligt. Der Ansatz war aber ein anderer als derjenige, der heute umgesetzt wird. Es ging damals um die Herzchirurgie, es ging um hochspezialisierte Medizin. Ich habe nach wie vor überhaupt kein Problem, ich stehe völlig dafür ein, dass man diese hochspezialisierten Bereiche zentralisiert. Das war auch meine Motivation, warum ich das immer unterstützt habe.

Heute aber wendet sich die IVHSM vom Grundsatz ab, den wir 2011 in Kraft gesetzt haben. Heute werden nämlich Fälle, medizinische Operationen, als hochspezialisiert qualifiziert, die meines Erachtens eben nicht mehr hochspezialisiert sind, da sie häufig und an verschiedenen Orten in der Schweiz vorkommen. Gleichzeitig entwickelt sich die Medizin immer weiter. Ein hochspezialisierter Fall heute ist morgen vielleicht eben nicht mehr ein hochspezialisierter Fall. Wir haben hier eine Technologieentwicklung zu verzeichnen.

Gleichzeitig gibt es in der Schweiz - das ist zu Recht gesagt worden - eine höchstwahrscheinlich übergrosse Spitaldichte. Ich hoffe daher, dass wir das mit Efas längerfristig in den Griff bekommen. Ich bin mir bewusst, dass wir Strukturen anpassen müssen.

Ich danke vor allem dem Bundesrat für seine Stellungnahme. Der Bundesrat hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Erreichbarkeit heute schon berücksichtigt werden müsste, dass die Wirtschaftlichkeit bei solchen Zentralisierungen berücksichtigt werden müsste und dass im Gesetz eigentlich schon alles steht, sodass es letztlich eine Frage der Umsetzung sei. Haben wir in den Kantonen ein Umsetzungsproblem im KVG? Das ist dann letztlich die Frage. Der Bundesrat sagt nämlich, dass er mein Anliegen verstehen würde - das sei berechtigt, das könne man auch nachweisen - und dass es diese Fälle geben würde. Er sagt aber auch, dass eigentlich die Kantone zuständig seien und dass die Rechtsgrundlagen bestehen würden, wonach man die Erreichbarkeit, die Wirtschaftlichkeit und auch, natürlich, die Zugänglichkeit für die Bevölkerung berücksichtigen müsse.

Die GDK hat dann aufgrund dieses Themas bei der IVHSM reagiert. Die GDK hat eine Evaluation durchgeführt; der Kommissionssprecher hat zu Recht darauf hingewiesen. Diese Evaluation ist etwas versteckt, es hat meines Wissens keine grosse Medienmitteilung dazu gegeben. Man findet sie versteckt auf der Homepage der GDK. Dort hat man dann die finale Schlussversion des Berichtes zur Zweckmässigkeit der Planung in der hochspezialisierten Medizin präsentiert. Ich verstehe nicht, warum man eine Geheimniskrämerei um diesen Bericht macht. Man sollte diesen politisch sehr stark diskutieren, denn für mich ist es eine offene Frage, ob die Spitalplanung bei diesem Thema heute funktioniert. Erreichen wir diese Ziele?

Auch das Gutachten, das ja von denjenigen in Auftrag gegeben wurde, die selbst ein Interesse am Resultat des Gutachtens haben, hätte aus meiner Sicht folgende Fragen beantworten müssen: Kann mit der Zentralisierung die Qualität der Leistungserbringung verbessert werden? Kann die Leistungserbringung kostengünstiger angeboten werden? Wird die Versorgung bedarfsgerecht gewährleistet? Können Kollateralschäden, verminderte Qualität und Wirtschaftlichkeit bei zusammenhängenden Leistungen vermieden werden? Das wären für mich die Fragen gewesen, die man hätte prüfen müssen. Denn letztlich geht es in diesem Thema um eine bessere Qualität bei tieferen Kosten. Wenn man nachweisen kann, dass das erreicht wird, bin ich voll dafür, dass man sagt, dass diese Konzentration auch sinnvoll ist. Aber warum geht man diesen Fragen nicht nach? Das Gutachten hat dann im Speziellen darauf hingewiesen, dass das Kriterium der Seltenheit eigentlich für eine solche Planung nicht zweckmässig sei. Da muss ich sagen: Das Kriterium der Seltenheit war gerade die Grundlage, dass die Kantone damals der IVHSM zugestimmt haben. Deshalb ist es auch ein obligatorisches Kriterium. Das macht Sinn. Sonst müsste man, wenn man sagen würde, es gehe um die gesamte Planung, die Spitalplanung auf die Bundesebene heben. So viel zum Kriterium der Seltenheit.

Was die Wirtschaftlichkeit betrifft, macht es aus meiner Sicht einfach keinen Sinn, Fälle an einem Ort zu konzentrieren, wenn sie von einem günstigeren Spital in ein teureres Spital verlegt werden. Wenn Fälle, die in einem Zentrumsspital behandelt werden können, in ein Universitätsspital mit höheren Kosten transferiert werden, dann führt das zu mehr Kosten. Man kann schon sagen, dass diese Konzentration sinnvoll ist. Aber ich glaube, wir müssen auch im Gesundheitsbereich den Kostenaspekt stärker gewichten. Dass man das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht anwendet, stellt auch das Gutachten fest. Es ist für mich ein Armutszeugnis, dass man nach sechzehn Jahren IVHSM feststellt, dass man das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bisher nicht angewendet habe und dass das Verständnis dieses Kriteriums auch in Zukunft nicht mit demjenigen des KVG übereinstimme. Das bedauere ich sehr, und ich hoffe, dass das Bundesverwaltungsgericht hier feststellt, dass im KVG-Bereich die Wirtschaftlichkeit auch als Kriterium gilt. Wenn das dann gerichtlich geklärt wird, haben wir, glaube ich, einen Fortschritt erreicht. Denn es müsste auch allen Krankenkassenvertretern hier einleuchten, dass man dort, wo die teuren Leistungen sind, wo sie teurer erbracht werden, die wirtschaftlich günstige Lösung wählt.

Ich frage mich auch, warum die Krankenkassen beim Kriterium der HSM nie auf die Wirtschaftlichkeit schauen. Die Krankenkassen sind dort Beisitzer, aber sie machen ihren Job nicht, weil sie nicht darauf hinweisen, dass eine Konzentration in gewissen Fällen zu höheren Kosten für die Beteiligten führen kann. Die Kostenfrage wird in diesem Bereich nicht einmal aufgebracht. Ich bin froh, dass das Gutachten diesen Aspekt wenigstens am Rande beleuchtet.

Zur Erreichbarkeit: Es wird zu Recht gesagt, dass die Leistungen im Notfall in diesem Spital dann schon erbracht werden könnten. Aber wollen Sie dann im Notfall in einem Spital von Ärzten operiert werden, welche diese Fälle nie behandeln? Wo ist dann das medizinische Material im Notfall, wenn Sie das haben wollen? Glauben Sie dann, dass Sie überhaupt eine gute Versorgung erhalten? Ich glaube, das ist eine Illusion: Wenn Sie eine Operation nie üben, wenn Sie sie nie machen, können Sie sie auch im Notfall nicht. Von dieser Vorstellung würde ich mich einfach verabschieden. Dann muss man ehrlicherweise sagen, dass diese Möglichkeit auch im Notfall vor Ort nicht gegeben ist, weil eben keine Expertise besteht. Die Einrichtungen sind nicht da, das medizinische Material ist nicht da. Das funktioniert nicht. Da muss man dann so ehrlich sein und sagen: In gewissen Landesteilen gibt es diese Notfallversorgung nicht mehr. Das ist konsequent, das kann man so sagen. Aber dann sagen wir das bitte in diesem Raum auch. Sagen wir der Bevölkerung, dass wir mit der Interkantonalen Vereinbarung über die hochspezialisierte Medizin solche Resultate haben.

Überhaupt betrifft der zentrale Punkt hier ein Governance-Problem. Uns Anwälten sagt man ja immer, wenn man selbst betroffen ist: Ausstandseinreden an jedem Gericht. Das ist auch korrekt. Aber hier sind die Entscheidungsträger und auch die Befragten in diesem Gutachten quasi diejenigen, die das heute schon machen. Warum hat man nicht den Bund beauftragt, damit er das einmal hätte unabhängig anschauen können? Denn der Bund hat hier keine Interessen. Er könnte das in der Gesamtheit einmal neutral analysieren und hätte einen offenen Blick darauf. Wenn man natürlich diejenigen befragt, die selbst Gegenstand des Gutachtens sind, dann muss man sich nicht wundern, dass die Resultate so herauskommen. Ich glaube auch, dass man die Aussagekraft des Gutachtens aufgrund der Zahl der interviewten Personen nicht überbewerten darf.

Zum Reentry, der Kommissionssprecher hat es bereits erwähnt: Hier schliesse ich mich an; das ist ein grosses Problem. Wenn man einmal draussen ist, kommt man nicht mehr hinein. Das kann so gewollt sein - in anderen Bereichen würde man das "Marktabschottung" nennen -, das wäre dann kartellistisch so gewollt und geplant.

Ich komme zum Schluss. Ich weiss, dass die Plenarkommission der GDK nochmals darüber beraten wird und dass man sich auch aufseiten der Kantone die Frage stellt, ob man mit der Spitalplanung richtig unterwegs ist. Ich stelle einfach Folgendes fest: Im Gesundheitswesen haben wir wie eine Blockade, und irgendwann, glaube ich, müssen auch die Kantone ihre Verantwortung im Bereich der Spitalplanung wahrnehmen. Ich habe mich bisher immer dagegen gewehrt, dass man eine nationale Spitalplanung macht. Ich bin dafür eingestanden, dass die Kantone dafür verantwortlich sind. Wenn wir jedoch quasi über die Hochspezialisierung alle Bereiche auf die nationale Ebene heben, müssen wir uns schon die Frage stellen, ob es nicht konsequenter und besser wäre, wenn der Bund das plant, denn das beträfe dann die nationale Ebene.

Ich habe diese These noch nie vertreten, aber ich muss eingestehen, dass ich, wenn die Entwicklung auf der Kantonsebene weiterhin so verläuft, der Erste sein werde, der für eine nationale Planung einsteht. Für entferntere Landesteile und für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung ist mir eine nationale Planung bald lieber als eine Planung durch diejenigen Kantone, die in der IVHSM vertreten sind und die die anderen Kantone überstimmen. Dann akzeptiere ich einen nationalen Entscheid. Dann kann auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit eingebracht werden. Dann werden Fragen gestellt werden wie die, in welchen Universitätsspitälern welche Spitzenmedizin betrieben wird. Aber das wird dann national entschieden.

Heute bin ich noch nicht so weit. Ich glaube, die Kantone haben noch einmal eine Chance, in diesem Bereich ihre Hausaufgaben zu machen. Aber wenn das nicht weitergeht, werden wir hier im Rat sicher weitere Vorstösse haben, die in diese Richtung gehen werden. Der Kanton Graubünden oder andere Kantone könnten diesen Prozess auch mit einem Austritt aus der IVHSM demokratiepolitisch beschleunigen. Auch das ist eine Möglichkeit, die noch offensteht.

Mit diesen Worten und im Wissen darum, dass die Plenarversammlung der GDK das Geschäft später nochmals behandeln wird und die Kommission es leider nicht sistiert und aufgeschoben hat, ziehe ich die Motion jetzt zurück, bevor darüber abgestimmt wird. Ich behalte mir aber vor, schon im Juni einen neuen Vorstoss einzureichen. Wenn nämlich die Ergebnisse in der GDK anders ausfallen, werde ich diese Frage in anderer Form nochmals in den Rat tragen.

Caroni Andrea · P-M · Ständerat · Appenzell A.-Rh. · FDP-Liberale Fraktion

Präsident (Caroni Andrea, Präsident): Die Motion ist zurückgezogen worden.

Zurückgezogen - Retiré

Präsident (Caroni Andrea, Präsident): Herr Maillard wünscht das Wort.

Maillard Pierre-Yves · Mit-M · Ständerat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

Après le long développement de M. Schmid pour expliquer qu'il retire sa motion, je me sens un peu mal à l'aise de dire un mot, mais je veux quand même dire quelque chose. J'avais repris le flambeau comme président de la Conférence suisse des directrices et directeurs de la santé (CDS), à l'époque, d'un certain Markus Dürr, qui avait été un président de la CDS extrêmement remarquable et efficace. C'est grâce à lui que nous avons cette convention intercantonale relative à la médecine hautement spécialisée. J'aimerais juste vous rappeler à quel point, dans ce cadre, nous avons été soucieux de mettre sur pied un processus extrêmement démocratique et respectueux des régions décentralisées.

Dans un premier temps, nous avions décidé d'avoir un seul organe et un seul processus pour concentrer les décisions. Ensuite, en raison de la résistance d'un certain nombre de cantons, nous avons décidé de mettre en place un processus en deux phases. Dans la première phase, il s'agit de définir ce qu'est la médecine hautement spécialisée. Notre collègue Schmid nous dit que, selon lui, il y a des aspects qui ne sont pas de la médecine spécialisée; selon moi, il y a d'autres aspects qui seraient de la médecine hautement spécialisée. La question, ce n'est pas nos avis personnels. Il y a un groupe d'experts internationalement reconnus qui définit ce qu'est la médecine spécialisée sur la base d'études internationales et d'études d'experts. Une fois que ces domaines sont définis, il y a une consultation. Tous les milieux intéressés peuvent s'exprimer pour savoir si, véritablement, il s'agit de médecine hautement spécialisée et s'assurer que les critères d'efficacité et de risque pour le patient sont respectés. Ensuite, une décision est prise pour définir que c'est de la médecine hautement spécialisée. Cette décision est prise par un organe où siègent des représentants de deux groupes de cinq cantons chacun, les cinq cantons universitaires et cinq cantons non universitaires. Il faut un double quorum de quatre voix de chaque côté. Cela signifie que quatre cantons universitaires et quatre cantons non universitaires doivent être d'accord. Si deux cantons non universitaires ne sont pas d'accord, le domaine n'est pas considéré comme hautement spécialisé.

Ensuite, quand vous avez défini que le domaine est hautement spécialisé, vous allez définir quels hôpitaux s'en chargeront - il y a à nouveau consultation de tous les hôpitaux, chacun peut s'exprimer, et il faut à nouveau le double quorum de deux fois quatre -, et enfin la décision est prise. Je peux vous dire que nous avons eu, parfois, des débats extraordinaires. Notre nouveau conseiller fédéral Martin Pfister et moi-même avons eu de longs débats pour savoir, par exemple, si l'opération du rectum profond commençait à 4 cm ou à 8 cm. Pendant une année, nous avons discuté de cela. Alors entendre aujourd'hui notre collègue Martin Schmid nous dire que les régions périphériques, que les intérêts régionaux ne sont pas assez pris en compte dans ce processus, franchement, ce n'est pas possible.

Et surtout, la conclusion est extraordinaire: parce que les régions ne seraient pas assez bien soutenues, alors il faudrait transférer le tout au Conseil fédéral. Mais, à la première décision de notre conseillère fédérale ou du Conseil fédéral, nous aurions des propositions de corriger la décision, parce que l'hôpital de Coire ou l'hôpital d'Yverdon ne seraient pas assez bien structurés.

Dans ce débat sur la santé, il y a de quoi désespérer. Nous aurons tout à l'heure à voter sur une motion de la CSSS-E, pour laquelle Mme Esther Friedli sera rapporteuse, par laquelle nous demanderons plus de concentration, plus de concertations, mais une heure avant, on discute de ce processus de définition de la médecine hautement spécialisée, alors que c'est bien le seul truc qui marche, le seul processus qui fonctionne à peu près. Et c'est celui-là qui est critiqué ici. Franchement, je dois vous dire qu'il y a de quoi désespérer parfois. Je devrais peut-être me concentrer sur les affaires militaires pour avoir moins de désespoir. Mais concernant le domaine de la santé, nous devons être un peu conséquents et je vous invite à ne pas fragiliser ce processus qui est un des seuls processus intercantonaux qui fonctionne bien.