AS 2006 5769
Verordnung des EDI
über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
Änderung vom 20. Dezember 2006
Das Eidgenössische Departement des Innern
verordnet:
I
Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 19951 wird wie folgt geändert:
Art. 7 Abs. 2 Bst. a Ziff. 1 und 2, Bst. b Ziff. 13 und 14, Bst. c Ziff. 2 sowie Abs. 2bis
Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
Massnahmen der Abklärung und der Beratung: 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen;
Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 13. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14. Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
Massnahmen der Grundpflege: 2. Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
Die Abklärung, ob Massnahmen nach Buchstabe b Ziffern 13 und 14 und Buchstabe c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.
Art. 12 Bst. i Ziff. 2 und k Ziff. 2
Die Versicherung übernimmt neben den Kosten für die Diagnose und die Behandlung auch die Kosten der folgenden Massnahmen der medizinischen Prävention Massnahme Voraussetzung …
Impfung gegen Influenza2.Während einer Influenza-Pandemiebedrohung oder einer Influenza- Pandemie bei denjenigen Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (gemäss Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 20053, IPV). Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.
Hepatitis-B-Impfung2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/98 und Ergänzung des Bulletins 36/98) gemäss dem «Schweizerischen Impf-
Ziffer 2 gilt bis zum 31. Dezember
2007. …
Supplementum VIII (Ordner «Infektionskrankheiten – Diagnose und Bekämpfung»). Bundesamt für Gesundheit, Bern 2006.
Art. 13 Bst. b Ziff. 1
Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun- Massnahme Voraussetzung …
b. Ultraschallkontrollen 1. In der normalen Schwanger- Nach einem umfassenden Aufklärungsschaft eine Kontrolle in der und Beratungsgespräch, das dokumen- 10.–12. Schwangerschafts- tiert werden muss. Die Kontrollen woche; eine Kontrolle in der dürfen nur durch Ärzte oder Ärztinnen 20.–23. Schwangerschafts- durchgeführt werden, die über eine woche. Zusatzausbildung für diese Untersuchungsmethode, welche auch die kommunikative Kompetenz umfasst, und über die nötige Erfahrung verfügen.
Ziffer 1 gilt bis zum 31. Dezember 2007.
…
II
Der Anhang 1 wird gemäss Beilage geändert.
Der Anhang 3 «Analysenliste»6 gilt in der Fassung vom1. Januar 2007.
III
Diese Änderung tritt unter Vorbehalt von Absatz 2 am1. Januar 2007 in Kraft.
Artikel 7 Absatz 2bis tritt am1. Juli 2007 in Kraft.
20. Dezember 2006 Eidgenössisches Departement des Innern: Pascal Couchepin
In der AS nicht veröffentlicht (Art. 28)
Anhang 1
(Ziff. II)
Ziff. 1, 2, 6, 8 und 9
1 Chirurgie
1.1 Allgemein
… Operative Adipositas- Ja In Evaluation1.1.2000/ behandlung (Gastric a. Nach Rücksprache mit dem Vertrauens-1.1.2004/ Roux-Y Bypass, arzt oder der Vertrauensärztin.1.1.2005/ Gastric Banding, b. Der Patient oder die Patientin darf nicht 1.1.2007 Vertical Banded älter sein als 60 Jahre. Gastroplasty) c. Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 40.
Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe-Syndrom; Dyslipidämie; degenerative behindernde Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie; Sterilität mit Hyperandrogenismus; polyzystische Ovarien bei Frauen in gebärfähigem Alter.
Durchführung der Operation in einem Spitalzentrum, das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung verfügt (Chirurgie, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Innere Medizin).
Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
…
1.2 Transplantationschirurgie
… Autologes Epidermis- Ja In Evaluation1.1.2003/ Äquivalent aus Zwei- Kostenübernahme nur auf vorgängige1.1.2004 Schritt-Verfahren besondere Gutsprache des Versicherers bis und mit ausdrücklicher Bewilligung des 31.12.2007 Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Zur Behandlung therapierefraktärer venöser oder arterio-venöser Ulcera cruris nach erfolgloser konservativer Therapie,
d. h. bei indizierter Eigenhauttransplantation oder nach deren Versagen.
Einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik.
1.3 Orthopädie, Traumatologie
… Viskosupplementation Nein1.7.2002/ zur Arthrosebehand-1.1.2003/ lung1.1.2004/ 1.1.2007 …
1.4 Urologie und Proktologie
… Behandlung der Ja Nach Ausschöpfung konservativer1.1.2007 überaktiven neuroge- Therapieoptionen, an einer in Neurourolonen Blase durch gie spezialisierten Institution mit urocystoskopische Injek- dynamischer Abteilung. tion von Botulinumtoxin Typ A in die Blasenwand …
2 Innere Medizin
2.1 Allgemein
… LDL-Apherese Ja Bei homozygoter familiärer Hyper- 25.8.1988/ cholesterinämie.1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper-1.1.1993/ cholesterinämie.1.3.1995/ 1.1.2005 Nein Bei therapierefraktärer Hyper-1.1.2007 cholesterinämie.
Hämatopoïetische In den durch die Zertifizierungsstelle der Stammzell-Trans- SwissTransplant-Arbeitsgruppe für Blood plantation and Marrow Transplantation (STABMT) qualifizierten Zentren, gemäss den von «The Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE)» herausgegebenen Richtlinien: «Accreditation Manual for Blood and Marrow Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» von Mai 1999. Die Leistungserbringer müssen ein einheitliches Evaluationsdesign mit Mengen- und Kostenstatistik führen. – autolog Ja – bei Lymphomen1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei akuter myeloischer Leukämie Ja Beim multiplen Myelom.1.1.2002 Ja In Evaluation1.1.2002 – bei myelodysplastischen Syndromen bis – beim Neuroblastom 31.12.2007 – beim Medulloblastom – bei der chronisch myeloischen – beim Mammakarzinom – beim Keimzelltumor – beim Ovarialkarzinom – beim Ewing-Sarkom – bei Weichteilsarkomen und beim Wilms-Tumor – beim Rhabdomyosarkom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen1.1.1997 – im Rückfall einer akuten lymphatischen – beim Mammakarzinom mit fortgeschrittenen Knochenmetastasen – bei kongenitalen Erkrankungen. Nein In Evaluation1.1.2002 Bei Autoimmunerkrankungen – allogen Ja – bei akuter myeloischer Leukämie1.1.1997 – bei akuter lymphatischer Leukämie – bei der chronischen myeloischen – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender) Ja In Evaluation1.1.2002 – beim multiplen Myelom bis – bei lymphatischen Krankheiten 31.12.2007 (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie) – beim Nierenzellkarzinom – beim Melanom Die Kosten des Eingriffs beim Spender1.1.1997 oder bei der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen und eine angemessene Entschädigung für den effektiv erlittenen Erwerbsausfall gehen zu Lasten des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. … 2.3 Neurologie inkl.
Schmerztherapie … Interspinöse dynami- Ja In Evaluation1.1.2007 sche Stabilisierung der Durchführung der Operation nur durch bis Wirbelsäule (DIAM) einen durch die Schweizerische Gesell- 31.12.2007 schaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateur. Dynamische Stabili- Ja In Evaluation1.1.2007 sierung der Wirbel- Durchführung der Operation nur durch bis säule (DYNESIS) einen durch die Schweizerische Gesell- 31.12.2007 schaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie zertifizierten Operateur. …
Ophthalmologie … Dilatation von Ja – Mit oder ohne Stent-Einlage1.1.2006 Tränengangsstenosen – Ausführung durch interventionelle bis mittels Ballonkatheter Radiologen und Radiologinnen mit 31.12.2007 entsprechender Erfahrung …
Psychiatrie … Substitutionsbehand- Ja1. Einhaltung folgender Bestimmungen,1.1.2001/ lung bei Richtlinien und Empfehlungen:1.1.2007 Opiatabhängigkeit a. Bei der methadongestützten Behandlung: Methadonbericht «Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhängiger in der Schweiz» Dezember 1995 (dritte Auflage);
Bei der buprenorphingestützten Behandlung: Empfehlungen des BAG an die kantonalen Gesundheitsbehörden für die Anwendung von Buprenorphin (Subutex) zur Behandlung von Opioidabhängigen, Januar 2000;
Bei der heroingestützten Behandlung: Die Bestimmungen der Verordnung über die ärztliche Verschreibung von Heroin vom 8. März 1999 (SR 812.121.6) sowie die Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Information», September 2000. 2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein. 3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen:
ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Störungen – Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungsplanes – Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer. – Qualitätskontrolle
Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde – Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verantwortliche Ärztin – Beratung 4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden. 5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.
…
Radiologie … 9.2 Andere bildgebende Verfahren ... Positron-Emissions- Ja1. Durchführung in Zentren, welche1.1.1994/ Tomographie (PET) die Richtlinien der Schweizerischen1.4.1994/ Gesellschaft für Nuklearmedizin1.1.1997/ (SGNM) vom1. Juni 2000 über1.1.1999/ die Qualitätsvoraussetzungen für1.1.2001/ PET erfüllen.1.1.2004/ 2. Bei folgenden Indikationen:1.1.2005/
in der Kardiologie:1.1.2006/ – präoperativ vor einer Herz-1.8.2006 transplantation.
in der Onkologie: – bei malignen Lymphomen: Staging bei negativer Knochenmarksbiopsie, Restaging, Rezidivdiagnostik – bei nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen: Staging – beim malignen Melanom: Staging bei weiterbestehendem Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen – bei Keimzellentumoren des Mannes: Staging und Restaging – beim kolorektalen Karzinom: Staging und Restaging – beim Mammakarzinom: Staging bei nicht vorgesehener Axilladissektion, Staging bei weiterbestehendem Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen – bei gastro-oesophagealen Tumoren: Staging bei weiterbestehendem Verdacht auf Fernmetastasen nach negativen konventionellen Untersuchungen, Rezidivdiagnostik – bei HNO-Tumoren: Staging, Rezidivdiagnostik – beim Zervixkarzinom: Staging, Rezidivdiagnostik – beim Ovarialkarzinom: Rezidivdiagnostik bei erhöhtem CA-125 – beim Pankreaskarzinom: Primärdiagnostik bei weiterbestehendem Verdacht nach negativen konventionellen Untersuchungen – beim Jod-131-negativen Schilddrüsenkarzinom: Restaging und Rezidivdiagnostik extrapulmonaler Läsionen. 3. Wiederholung einer PET-Untersuchung frühestens nach 60 Tagen Nein 4. Bei folgenden Indikationen:1.8.2006/
in der Kardiologie:1.1.2007 – bei einem dokumentierten Status nach Infarkt und Verdacht auf «hibernating myocardium» vor einer Intervention (PTCA/CABG) – zum Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Mehrgefässerkrankung oder bei komplexer Koronaranatomie wie z.B. nach einer Revaskularisation, oder bei Verdacht auf Mirkrozirkulationsstörung.
in der Neurologie: – präoperativ bei Hirntumoren – präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie – Abklärung von Demenzen – bei therapieresistenter fokaler Epilepsie.
… 9.3 Interventionelle Radiologie … Protonen- Ja In Evaluation1.1.2002/ Strahlentherapie Kostenübernahme nur auf vorgängige1.7.2002 besondere Gutsprache des Versicherers bis und mit ausdrücklicher Bewilligung des 31.12.2007 Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels: Chordome, Chondrosarkome, ORL- Tumoren (z. B. Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome, Adenoidcystische Karzinome, Mukoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, seltene Tumore wie z. B. Paragangliome oder Hämangiopericytome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Low Grade Gliome Grad1 und 2 sowie Meningiome – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen, wenn zum Schutz des Organismus eine besonders schonende Behandlung angezeigt ist Durchführung: In einem qualifizierten Zentrum, das über die nötige Infrastruktur verfügt, wie: – Gantry – Moderne Strahlenapplikation (z. B. Spotscanning, IMPT) – Protonenbeschleuniger – Umfassende technische Sicherheitsmassnahmen – Strahlenschutz, Strahlenüberwachung- Techniksupport – Speziell ausgebildetes Personal (Ärzte und Ärztinnen, Physiker und Physikerinnen, nichtakademisches Personal) Das Zentrum muss eine Betriebsbewilligung des BAG haben und über ausreichende Erfahrung mit Protonentherapie über mehrere Jahre verfügen. Einheitliches Evaluationsdesign mit Kosten- und Mengenstatistik. …