AS 2017 7151
Verordnung des EDI
über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
Änderung vom 28. November 2017
Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI)
verordnet:
I
Die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 19951 wird wie folgt geändert:
Art. 4 Bst. c Ziff. 5
Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:
c. Mittel und Gegenstände:
5. Produkte der Gruppen 34 und 35. Verbandmaterial;
Art. 12a Bst. k Ziff. 1
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:
Impfung gegen Humane Papillo-1. Gemäss Impfplan 2017: maviren (HPV) a. Basisimpfung der Mädchen im Alter von 11 bis 14 Jahren;
Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von15 bis 26 Jahren.
Art. 12d Abs. 1 Bst. d
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:
d. Digitale Mammografie,1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöh- Mamma-MRI tem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung gemäss BAG- Referenzdokument «Risikoabschätzung» (Stand 02/2015)2. Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 02/2015)3. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss. 2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 20154, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am 19. August 20135, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesell-
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schaft für Senologie vom 14. Juli 20166 erfüllt. Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten. Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der
Art. 12e Bst. a und d
Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:
a. Screening-Untersuchung auf Bei Neugeborenen. Phenylketonurie, Galaktosämie, Laboranalysen gemäss Analysenliste Biotinidasemangel, Adrenogenita- (AL). les Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl- CoA-Dehydrogenase (MCAD)- Mangel, Cystische Fibrose, Glutarazidurie Typ1, Ahornsirupkrankheit. …
d. Früherkennung des Kolon- Im Alter von 50 bis 69 Jahren. karzinoms Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder – Koloskopie, alle 10 Jahre. Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Genf, Jura, Neuenburg, Uri oder Waadt oder im Verwaltungskreis Berner
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Art. 13 Bst. bter
Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun-
bter. Nicht-invasiver pränataler Test Nur zur Untersuchung auf eine Triso- (NIPT) mie 21, 18 oder 13. Ab der 12. Schwangerschaftswoche. Bei Schwangeren, bei denen ein Risiko von1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt. Ermittlung des Risikos und Indikationsstellung bei Fehlbildungen im Ultraschall gemäss Expertenbrief Nr. 52 vom1. Januar 20188 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), verfasst von der Arbeitsgruppe der Akademie für fetomaternale Medizin medizinische Genetik. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln 14 und 15 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere unter Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 GUMG. Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.
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Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von
Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden.
Art. 18 Abs. 2
Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.
Art. 35 Ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung der Kostenentwicklung
Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV sind ausgeschlossen. Das BAG kann ausnahmsweise Preiserhöhungen gewähren, wenn die Versorgung der Schweizer Bevölkerung sichergestellt werden muss und therapeutische Alternativen fehlen.
II
Anhang 1 wird gemäss Beilage geändert.
Anhang 29 («Mittel- und Gegenständeliste») wird geändert.
Anhang 310 («Analysenliste») wird geändert.
In der AS nicht veröffentlicht (Art. 20a). Die Änderung kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Versicherung > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Mittel- und Gegenständeliste (AL).
In der AS nicht veröffentlicht (Art. 28). Die Änderung kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Versicherung > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Analysenliste (AL).
III
Diese Verordnung tritt unter Vorbehalt der Absätze 2–4 am1. Januar 2018 in Kraft.
Anhang 2 Ziffern 03.05 und 21.02–21.05 tritt am1. März 2018 in Kraft.
Artikel 4 Buchstabe c Ziffer 5 und Anhang 2 Ziffern 35–35.10.06 treten am 1. April 2018 in Kraft.
Artikel 12a Buchstabe k tritt am1. Juli 2018 in Kraft.
Artikel 35 gilt bis zum 31. Dezember 2018.
28. November 2017 Eidgenössisches Departement des Innern: Alain Berset
Anhang 1
(Art. 1) Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen
Ziff 1 .1–1.4, 2.1–2.3, 2.5, 4–8, 9.2, 9.3 und 11
1 Chirurgie
1.1 Allgemein
… Massnahme «Operative Reduktion der gesunden Brust» ersetzen durch: Operative Reduktion Ja Zur Behebung einer Brustasymmetrie und 1.1.2015/ der gesunden Brust Herstellung der physischen und psychischen1.1.2018 bei Brustamputation Integrität der Patientin oder teilweiser Brustentfernung der erkrankten Brust … Operative Adipo- Ja Der Patient oder die Patientin hat einen1.1.2000/ sitasbehandlung Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35. 1.1.2004/ Eine zweijährige adäquate Therapie zur1.1.2005/ Gewichtsreduktion war erfolglos.1.1.2007/ 1.7.2009/ Indikationsstellung, Durchführung, Qualitäts-1.1.2011/ sicherung und Nachkontrollen gemäss den1.1.2014/ Medizinischen Richtlinien der «Swiss Society1.1.2018 for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom 31. Oktober 201711 zur operativen Behandlung von Übergewicht. Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 31. Oktober 2017 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom 31. Oktober 2017 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin
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1.2 Transplantationschirurgie
… Behandlung von Ja Mit autologen oder allogenen Hautäquivalen-1.1.2001/ schwer heilenden ten, die nach den entsprechenden gesetzlichen1.7.2002/ Wunden mittels Vorschriften zugelassen sind.1.1.2003/ gezüchteter Haut- Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter1.4.2003/ transplantate … konservativer Therapie.1.1.2004/ 1.1.2008/ Indikationsstellung und Wahl der Methode1.8.2008/ bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien1.1.2012 zum Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Wundbehandlung vom1. April 201112. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Wundbehandlung nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Autologe Fetttransplan- Betrifft nicht die postoperative Rekonstruktion1.8.2016 tation zur Korrektur der Mamma. konnataler, krankheits- Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plastibedingter und post- sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie. traumatischer Defekte Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.
1.3 Orthopädie, Traumatologie
… Osteochondrale Mosa- Ja Zur Behandlung von posttraumatischen Knor-1.1.2002/ ikplastik zur Deckung pel-Knochenläsionen am Kniegelenk mit1.1.2017 von Knorpel-Knochen- maximal 2 cm2 Ausdehnung. Defekten Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die
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Autologe Chondro- Ja In Evaluation1.1.2002/ zytentransplantation Zur Behandlung von posttraumatischen Knor-1.1.2004/ pelläsionen am Kniegelenk. Massgebend sind1.1.2017 bis die Indikationen und Kontraindikationen der 31.12.2019 MTK vom 26.10.2011 gemäss Faktenblatt 2016.131.725.01-1. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. … Ballon-Kyphoplastie Ja Frische schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen,1.1.2004/ zur Behandlung die nicht auf eine Behandlung mit Analgetika1.1.2005/ von Wirbelkörperfrak- ansprechen und eine Deformität aufweisen,1.1.2008/ turen die korrigiert werden muss.1.1.2011/ Indikationsstellung gemäss den Leitlinien1.1.2013 der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23. September 200413. qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen wird Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin …
1.4 Urologie und Proktologie
… Elektrische Neuromo- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson-1.7.2000/ dulation der sakralen dere Gutsprache des Versicherers, der die1.7.2002/ Spinalnerven mit Empfehlung des Vertrauensarztes oder der1.1.2005/ einem implantier- Vertrauensärztin berücksichtigt.1.1.2008 baren Gerät zur Be- An einer anerkannten Institution mit urodynahandlung von Harnin- mischer Abteilung zur vollständigen urodynakontinenz oder Blasen- mischen Untersuchung und einer Abteilung entleerungsstörungen für Neuromodulation zur peripheren Nerven- Evaluation (PNE-Test).
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Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson-1.1.2003/ modulation der sakralen dere Gutsprache des Versicherers, der die1.1.2008 Spinalnerven mit einem Empfehlung des Vertrauensarztes oder der implantierbaren Gerät Vertrauensärztin berücksichtigt. zur Behandlung der An einer anerkannten Institution mit Mano- Stuhlinkontinenz metrier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven- Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). …
2 Innere Medizin
2.1 Allgemein
… Massnahme «Insulintherapie mit einer Infusionspumpe» Aufgehoben … Hämatopoïetische In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem Cell1.8.2008/ Stammzell- Transplantation» (SBST) anerkannten Zentren.1.1.2011/ Transplantation Durchführung gemäss den von «The Joint1.7.2013 Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5. Ausgabe vom März 201214. Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach
Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 200415 und nach
Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom
16. März 200716. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.
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– autolog Ja – bei Lymphomen1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie1.1.2013/ – bei akuter myeloischer Leukämie1.1.2018 – beim multiplen Myelom – beim Neuroblastom – beim Medulloblastom – beim Keimzelltumor – bei der systemischen Sklerose Ja Im Rahmen von klinischen Studien:1.1.2002/ – beim Ewing-Sarkom1.1.2008/ – bei Weichteilsarkomen1.1.2013/ – beim Wilms-Tumor1.1.2018 bis 31.12.2022 Ja In prospektiven kontrollierten klinischen1.1.2002/ Multizenterstudien:1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen ausser1.1.2013/ systemischer Sklerose, Morbus Crohn,1.1.2018 bis Diabetes Mellitus. 31.12.2022 Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen1.1.1997/ Leukämie1.1.2008/ – im Rückfall einer akuten lymphatischen1.1.2013/ Leukämie1.1.2018 – beim Mammakarzinom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei kongenitalen Erkrankungen – beim Ovarialkarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter – bei myelodysplastischen Syndromen – bei der chronisch myeloischen Leukämie – bei Morbus Crohn – bei Diabetes mellitus. – allogen Ja – bei akuter myeloischer Leukämie1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie1.1.2013/ – bei der chronischen myeloischen Leukämie 1.1.2018 – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie – beim multiplen Myelom – bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie).
Ja In prospektiven kontrollierten klinischen1.1.2002/ Multizenterstudien:1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen.1.1.2013/ Kostenübernahme nur auf vorgängige beson-1.1.2018 bis dere Gutsprache des Versicherers, der die 31.12.2022 Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – bei soliden Tumoren1.1.1997/ – beim Melanom1.1.2002/ – beim Mammakarzinom1.1.2008/ – beim Nierenzellkarzinom1.1.2013/ – bei rheumatoider Arthritis.1.1.2018 … Polysomnographie Ja Bei dringender Verdachtsdiagnose auf:1.3.1995/ Polygraphie – Schlafapnoesyndrom1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im Schlaf1.1.2002/ – Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose1.7.2017 unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen. Indikationsstellung und Durchführung in Zentren, die die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlafmedizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 201617 der «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC) erfüllen. Soll die Untersuchung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SSSSC nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Nein Routineabklärung der vorübergehenden und 1.1.1997 der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome Nein Bei dringender Verdachtsdiagnose auf:1.1.1997/ – eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn1.1.2002/ die initiale Diagnose unsicher ist und die 1.4.2003 Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist;
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– persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist. Nein Bei Geschwistern von Säuglingen, die am1.7.2011 Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind. Polygraphie Ja Bei dringender Verdachtsdiagnose auf1.7.2002/ Schlafapnoe-Syndrom.1.1.2006/ Durchführung nur durch Facharzt oder Fach-1.1.2012/ ärztin Pneumologie oder Oto-Rhino-Laryn-15.7.2015/ gologie, dessen oder deren Ausbildung in und 1.7.2017 praktische Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlafmedizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 201618 der «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC) oder der «Richtlinien für die Erteilung eines Zertifikats für die Durchführung von respiratorischen Polygraphien durch ORL-Ärzte» der Schweizerischen Gesellschaft für Oto- Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie (SGORL) vom 26. März 201519 erfüllen. Bei den Fachärzten und Fachärztinnen (Pneumologie oder ORL), die von der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP) oder der SGORL anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass sie diese Voraussetzungen erfüllen. Soll die Untersuchung von einem Facharzt oder einer Fachärztin durchgeführt werden, der oder die nicht von der SGP oder der SGORL anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die … Multiple-Sleep Ja Indikationsstellung und Durchführung in Zen-1.1.2000/ Latency-Test tren, die die Anforderungen der «Richtlinien 1.7.2017 zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 201620 der
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Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Maintenance-of- Ja Indikationsstellung und Durchführung in Zen-1.1.2000/ Wakefulness-Test tren, die die Anforderungen der «Richtlinien1.7.2017 zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 201621 der Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Aktigraphie Ja Indikationsstellung und Durchführung in Zen-1.1.2000/ tren, die die Anforderungen der «Richtlinien1.7.2017 zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 201622 der Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin … Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit aktinischer 1.1.2014/ Behandlung mit Keratose, gemäss Limitationen der Speziali- 1.1.2018 5-Aminolaevulinsäure tätenliste … Kapselendoskopie Ja Zur Abklärung des Dünndarms vom1.1.2004/ Ligamentum Treitz bis zur Ileozökalklappe1.1.2006 bei – Blutungen unbekannter Ursache – chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms.
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Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. …
2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin
… Implantierbares Ereig- Ja1.1.2001/ nisrekordersystem zur1.1.2018 Erstellung eines subkutanen Elektrokardiogramms …
2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie
… Palliative Chirurgie Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson-1.1.1996/ der Epilepsie durch: dere Gutsprache des Versicherers, der die1.7.2002/ – Balken- Empfehlung des Vertrauensarztes oder der1.1.2005/ durchtrennung Vertrauensärztin berücksichtigt.1.8.2006/ – Multiple subapiale Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kura-1.1.2009 Operation nach Mo- tive «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und rell-Whisler mit einem palliativen Verfahren eine verbes- – Vagusstimulation serte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird. Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. … Spondylodese mittels Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson-1.1.1999/ Diskuskäfigen oder dere Gutsprache des Versicherers, der die1.1.2002/ Knochentransplantat Empfehlung des Vertrauensarztes oder der1.7.2002/ Vertrauensärztin berücksichtigt.1.1.2004 – Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule – nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem Prothesen der zervika- Ja Indikation:1.1.2004/ len Bandscheiben Symptomatische degenerative Erkrankung1.1.2005/ der Bandscheiben der Halswirbelsäule.1.1.2008/ 1.1.2009/ Eine 3-monatige konservative Therapie1.7.2009/ war erfolglos.
Ausnahmen sind Patienten1.1.2011/ und Patientinnen mit degenerativen Erkran-1.1.2012/ kungen der Halswirbelsäule, die auch unter1.7.2017 stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. – Degeneration von maximal zwei Segmenten – keine primäre segmentale Kyphose – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Prothesen der lumba- Ja Indikation:1.1.2004/ len Bandscheiben Symptomatische degenerative Erkrankung1.1.2005/ der Bandscheiben der Lendenwirbelsäule.1.1.2008/ 1.1.2009/ Eine 6-monatige konservative Therapie1.7.2009/ war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten1.1.2011/ und Patientinnen mit degenerativen Erkran-1.1.2012/ kungen der Lendenwirbelsäule, die auch unter1.7.2017 stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden. – Degeneration von maximal zwei Segmenten – keine primäre Facettengelenksarthrose – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen. Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei- zerische Gesellschaft für Orthopädie oder die Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Interspinöse dynami- Ja Indikation:1.1.2007/ sche Stabilisierung Dynamische Spinalstenose, Spinalstenose1.1.2008/ der Wirbelsäule mit Dekompression, Diskushernienrezidiv1.1.2009/ mit Dekompression und Facettenhyper-1.7.2009/ pressions-Syndrom.
1.1.2011/ 1.1.2012/ Durchführung der Operation nur durch einen1.1.2014/ qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte1.7.2017 Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Posteriore pedikel- Ja Indikationen:1.1.2007/ schraubenbasierte – Spinalstenose mit oder ohne degenerative1.1.2008/ dynamische Stabilisie- Spondylolisthesis, auf maximal zwei Eta-1.1.2009/ rung der Wirbelsäule gen; bei mehr als zwei Etagen ist eine vor-1.7.2009/ gängige besondere Gutsprache des Ver-1.1.2011/ sicherers erforderlich, der die Empfehlung1.1.2012/ des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärz-1.1.2014/ tin berücksichtigt.1.7.2017 – Bandscheibendegeneration auf maximal zwei Etagen, evtl. mit einer Facettenarthrose Eine 6-monatige konservative Therapie war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die … 2.5 Krebsbehandlung … Multigenexpres- Ja In Evaluation1.1.2011/ sionstest beim Indikation:1.1.2015 bis Mammakarzinom 31.12.2018 Untersuchung von Tumorgewebe eines primären, invasiven Mammakarzinoms mit folgenden Eigenschaften: – Der Östrogenrezeptorstatus ist positiv. – Der humane, epidermale Wachstumsfaktor- 2-Rezeptorstatus ist negativ (HER2-). – Bis zu 3 loko-regionale Lymphknoten sind befallen. – Konventionelle Befunde allein erlauben keine eindeutige Entscheidung bezüglich einer adjuvanten Chemotherapie. Testvoraussetzungen: Durchführung durch einen Facharzt/eine Fachärztin Pathologie mit Schwerpunkt Molekularpathologie. Bei Durchführung des labortechnischen Teils in einem ausländischen Labor muss dieses den Voraussetzungen IVDD entsprechen. …
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Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multi- Ja1. Indikation:1.1.2008/ professionelle Thera- a. bei Adipositas1.7.2009/ pieprogramme in (BMI > 97. Perzentile);1.1.2014/ Gruppen für überge- b. bei Übergewicht1.7.2014 wichtige und adipöse (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) Kinder und Jugendliche und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 200625 und No. 1/2011 vom 4. März 201126. 2. Programme: ärztlich geleitete Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 200727. Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die 3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren. Nein Vereinfachtes Programm für Kinder zwischen1.1.2014
und 8 Jahren.
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Ambulante indivi- Ja1. Indikation:1.1.2014 duelle multiprofes- a. bei Adipositas sionelle strukturierte (BMI > 97. Perzentile); Therapie für überge- b. bei Übergewicht wichtige und adipöse (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) Kinder und Jugend- und Vorliegen mindestens einer der liche, in 4 Schritten nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 200628 und No. 1/2011 vom 4. März 201129. 2. Therapie:
Schritt1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6 Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,
Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,
Schritt 4: ärztliche Nachbehandlung. 3. Programme für Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 200730. Bei ärztlich geleiteten Programmen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kom-
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mission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die …
Dermatologie … Dreidimensionale Ja Für die Behandlung chronischer Wunden.1.7.2011 biologische extrazellu- Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. läre Matrix tierischen des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Ursprungs Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung (SafW) vom 1. Juli 201131. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Wundbehandlung nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin … Behandlung der Ge- Ja Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie nach1.7.2013 sichtslipoatrophie mit einer medikamentösen Behandlung oder im Füllmaterial Rahmen einer Erkrankung. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. …
Ophthalmologie … Refraktive Chirurgie Ja Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine1.1.1995/ (Keratotomie mittels durch Brillengläser nicht korrigierbare Aniso-1.1.1997/ Laser oder chirurgisch) metropie von mehr als 3 Dioptrien und eine1.1.2005 dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.
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Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Refraktive Korrektur Ja Leistungspflicht ausschliesslich bei Aniso-1.1.2000/ mittels Intraokularlinse metropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombi-1.1.2005 nation mit Keratotomie. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. …
Oto-Rhino-Laryngologie … Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.4.1994/ zur Behandlung beid- Gutsprache des Versicherers, der die Empfeh-1.7.2002/ seitiger Taubheit ohne lung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens-1.1.2004/ nutzbare Hörreste ärztin berücksichtigt. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern. Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen. …
Psychiatrie … Einfügen nach der Massnahme «Internet-basierte kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung der Insomnie» Repetitive Trans- Nein1.1.2018 kranielle Magnetstimulation (rtMS) zur Behandlung der Depression …
Radiologie 9.2 Andere bildgebende Verfahren … Positron-Emissions- Ja Durchführung in Zentren, welche die admi-1.1.1994/ Tomographie nistrativen Richtlinien vom 20. Juni 200832 1.4.1994/ (PET, PET/CT) der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklear-1.1.1997/ medizin (SGNM) erfüllen.1.1.1999/
a) Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG),1.1.2001/ nur bei folgenden Indikationen:1.1.2004/
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Mittels N-13-Ammoniak, nur bei folgen-1.7.2013 der Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie
Mittels 82-Rubidium, nur bei folgender1.7.2013 Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie
Mittels 18F-Fluorocholin1.7.2014/ In Evaluation, nur bei folgender Indikation:1.1.2018 bis Zur Abklärung bei biochemisch nach- 31.12.2018 gewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prostatakarzinoms
Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET)1.1.2016 Bei folgenden Indikationen: Zur Evaluation bei Hirntumoren und Re-Evaluation bei malignen Hirntumoren
Mittels Gallium-68-PSMA-111.1.2017 bis In Evaluation, nur bei folgender Indikation: 31.12.2018 Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prostatakarzinoms
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Mittels DOTA-Peptiden, nur bei folgender1.7.2017 Indikation: Staging und Restaging differenzierter neuroendokriner Tumore Nein a) Mittels 18F-Fluorid1.1.2013/
Mittels 18F-Florbetapir1.7.2014/ 1.1.2015/
Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro-1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholin,1.1.2016/ N-13-Ammoniak, 82-Rubidium oder 1.7.2017 18F-Ethyl-Thyrosin (FET), Gallium-68- PSMA-11 oder DOTA-Peptiden … 9.3 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie … Einfügen vor der Massnahme «Protonen-Strahlentherapie»
Ambulante stereotakti- Ja In Evaluation1.1.2018 bis sche Radiotherapie Wenn die nachfolgenden Voraussetzungen 30.6.2020 (Photonen) der feuch- erfüllt sind: ten altersbedingten – Choroidale Neovaskularisation (CNV) mit Makuladegeneration Aktivitätszeichen wie intraretinale Flüssigkeit oder Blutungen – laufende anti-VEGF Therapie über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten und damit Ausschluss einer Unterbehandlung – keine Änderung des Aktivitätszustands der CNV trotz intensiver Injektionstherapie und kein erwarteter Rückgang einer notwendigen, hohen Wiederbehandlungsfrequenz für die Zukunft – Durchmesser der CNV maximal 4 mm (Zentrum maximal 3 mm von der Fovea entfernt) Protonen- Ja Durchführung am Paul-Scherrer-Institut 28.8.1986/ Strahlentherapie Villigen1.1.1993
Bei intraokulären Melanomen.
Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft1.1.2002/ zu strahlenempfindlichen Organen oder 1.7.2002/ aufgrund von besonderem Schutzbedarf1.8.2007/ des kindlichen oder jugendlichen Organis-1.1.2011/ mus keine ausreichende Photonenbestrah-1.7.2011 lung möglich ist. Bei folgenden Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie
z. B. Paragangliome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad1 und 2, Meningiome) – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Nein – Postoperative Radiotherapie von1.7.2012/ Mammakarzinomen15.7.2015/ – Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom1.1.2018 (NSCLC) UICC-Stadien IIB und IIIA/B – Alle übrigen Indikationen …
Rehabilitation Stationäre Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson-1.1.2003 Rehabilitation dere Gutsprache des Versicherers, der die Rehabilitation für Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere 12.5.1977/ Patienten und Patien- Gutsprache des Versicherers, der die Empfeh-1.1.1997/ tinnen mit Herz- lung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens-1.1.2000/ Kreislauferkrankungen ärztin berücksichtigt.1.1.2003/ oder Diabetes Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere1.1.2009/ arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und 1.7.2009/ Diabetes erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabi-1.1.2010/ litation kann ambulant oder stationär durchge-1.7.2011/ führt werden. Eher für eine stationäre Rehabili-1.1.2013 tation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell anerkannte Rehabilitations- Kliniken/Institutionen vom15. März 201134.
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Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom 5. März 200935. Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie vom 17. November 201036. Indikationen: Ja – Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA – Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion – Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren). Ja – Patienten und Patientinnen mit sympto-1.7.2009/ matischer peripherer arterieller Verschluss-1.1.2013 krankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine. Nein – Patienten und Patientinnen mit asympto-1.7.2013 matischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium I nach Fontaine. Pulmonale Ja Programme für Patienten und Patientinnen mit1.1.2005 Rehabilitation schweren chronischen Lungenkrankheiten. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 200337 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt sein.
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Kostenübernahme maximal1 mal pro Jahr. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.