Circulaire n° 7.10 Relative à l’observation dans l’assurance-maladie sociale
Entrée en vigueur : 1° mai 2022
Circulaire relative à l’observation dans l’assurance-maladie sociale
Dans son arrêt 61838/10 du 18 octobre 2016, la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) avait
jugé que la Suisse ne disposait pas de bases légales suffisantes pour procéder à des observations dans
le domaine de l'assurance sociale. En conséquence, les art. 43a et 43b LPGAt et les art. 7a ss OPGA? ont été adoptés.
L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a ensuite communiqué les DOAS? aux branches
d’assurances sociales qu’il surveille. Celles-ci s’appliquent par analogie a l’assurance-maladie sociale’,
avec les particularités suivantes :
" La présente circulaire contient un renvoi dynamique vers les DOAS.
" Ch. 1001 DOAS : le champ d'application des DOAS s’étend aux caisses-maladie (art. 2 LSAMalS) ainsi qu'aux entreprises d'assurance privées soumises à la LSA® qui pratiquent l’assurancemaladie sociale (art. 3 LSAMal) sous la surveillance de l'OFSP.
" Ch. 2002 DOAS : une personne assumant une fonction de direction, dans le domaine dont relève le cas à traiter ou dans le domaine des prestations de l'assureur, a la compétence d’ordonner l'observation (art. 43a, al. 2, LPGA).
" Ch. 2015 DOAS : en particulier, une disposition légale définissant si et dans quelle mesure il peut être dérogé à l'obligation de garder le secret visée à l’art. 33 LPGA figure à l’art. 84a LAMal’.
1 RS 830.1
Directives sur les observations effectuées pour les assurances sociales (Directives sur les observations ; valables à partir du 15 novembre 2019 ; état : 1° septembre 2021 ; https://sozialversicherungen.admin.ch/fr/ > LPGA > Observations)
Elles couvrent aussi bien l’assurance obligatoire des soins que l'assurance (individuelle et collective) facultative d’indemnités journalières. RS 832.12
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Noon
3003 Berne
“à 7 fri BAG-A-F7893401/4
" Ch. 2020 et 5006 DOAS : la personne assurée est informée au plus tard dans le cadre du droit d’être entendu avant de rendre la nouvelle décision qui porte sur la prestation ou la décision sur
opposition. " Ch. 3004 DOAS : l’utilisation du matériel d'observation d’autres assureurs doit remplir les conditions prévues aux art. 84 à 84b LAMal en complément de celles visées à l’art. 43a, al. 1 à 5, LPGA. 7 Ch. 4001 DOAS : il faut vérifier si les faits observés sont constitutifs d’une infraction pénale (p. ex.
art. 146 et 148a CP® ou art. 92 LAMal).
" Ch. 6001 DOAS : les assureurs LAMal transmettent à l'OFSP (à l'attention de l'OFAS) les coordonnées d’au moins une personne à contacter.
" Annexe 1 DOAS : les assureurs LAMal doivent remplir uniquement les cases marquées en gris. TA
Thomas Christen Philipp Muri
Directeur suppléant OFSP Responsable de la division Responsable Assurance maladie et accidents Surveillance de l'assurance Copie à :
" OFAS
8 RS 311.0