23. Februar 2005 Basel-Landschaft Deutsch

1.a) Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Leistungsansprüche des Klägers aus dem Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag mit der Beklagten, bei welcher es sich um eine vom Eidgenössischen Departement des Innern anerkannte Krankenkasse im Sinne von A rt. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 handelt. Gemäss Absatz 2 derselben Bestimmung steht es den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung Zusatzversicherungen anzubieten, welche dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG) vom 2. April 1908 unterstehen (Art. 12 Abs. 3 KVG). Zu diesen Zusatzversicherungen zählen auch die von einer Krankenkasse betriebenen Taggeldversicherungen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Basel/Genf/München 1998, Krankenversicherung, N 57; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vorn 17. November 2004 [KK.2002.00016] E. 3.2.3).

Aufgrund des privatrechtlichen Charakters der Zusatzversicherungen steht den Krankenkassen in diesem Bereich keine hoheitliche Gewalt zu. Sie sind demnach nicht befugt, über Ansprüche der versicherten Personen aus Zusatzversicherungen Verfügungen zu erlassen, weshalb bei Streitigkeiten ein Klageverfahren zur Anwendung gelangt (U ELI KIESER, Die Neuordnung der Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung in: Aktuelle Juristische Praxis [AJP] 1997 S. 11 ff., S. 17; RAYMOND SPIRA, Die Rechtspflege in der neuen Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit [CHSS] 1995, S. 256 ff.). Gemäss Art. 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) vom 23. Juni 1978 haben die Kantone für diese Streitigkeiten aber ein einfaches und rasches Verfahren vorzusehen. im Kanton Basel-Landschaft hat der Gesetzgeber in § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VP©) vom 16. Dezember 1993 die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung gemäss Art . 47 Abs. 2 VAG dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), übertragen.

b) Die örtliche Zuständigkeit schliesslich richtet sich nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG) vom 24. März 2000. Gemäss A rt. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist eine Klage gegen eine juristische Person grundsätzlich an deren Sitz zu erheben. Art. 9 Abs. 1 GestG hält zudem fest, dass - soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht - die Parteien für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit über Ansprüche aus einem bestimmten Rechtsverhältnis einen Gerichtsstand vereinbaren können. Eine solche Vereinbarung haben die Parteien vorliegend in Ziffer 38 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die y Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach WG (AVB; Ausgabe 1. Januar 99/2000) getroffen. Danach sind für Klagen aus dem Versicherungsvertrag wahlweise die Gerichte am schweizerischen Wohnort der versicherten Personen und der Anspruchsberechtigten oder in Zürich, am Hauptsitz der Versicherungsträgerin, zuständig

Da der Kläger als Anspruchsberechtigter seinen Wohnsitz in Häfelfingen hat, ist das Kantonsgericht somit sachlich als auch örtlich zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit zuständig. Auf die im Übrigen formgerecht eingereichte Klage vom B. April 2004 ist somit einzutreten.

2. Nachdem die Beklagte in ihrer Klageantwort vom 13. August 2004 die vom Kläger für die Zeit bis Ende November 2003 geltend gemachten Leistungsansprüche anerkannt hat, ist vorliegend nur noch zu beurteilen, ob die von ihr angeordnete Leistungseinstellung zu Recht erfolgt ist. Die Beklagte begründet ihren Entscheid damit, dass der Kläger den Besuch einer Schadeninspektorin wiederholt abgelehnt und damit seine vertraglich vereinbarten Mitwirkungspflichten verletzt habe. Deshalb sei sie berechtigt gewesen, ihre Leistungen einzustellen. Der Kläger hält dagegen, dass er sich einem Besuch der Schadeninspektorin nicht grundsätzlich verweigert habe. Er habe von der Beklagten aber verlangt, dass sie zuerst ihrer Leistungspflicht nachkomme. Ein Telefonat mit der Schadeninspektorin habe schliesslich ergeben, dass der von der Beklagten angeordnete Besuch gar nicht mehr notwendig sei. Die per 1. Dezember 2003 erfolgte Leistungseinstellung habe deshalb jeglicher Grundlage entbehrt.

3.a) Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtliche Verträge im Sinne von Art. 1 des Schweizerischen Obligationenrechts (OR) vom 30. März 1911, das heisst die Vertragsparteien sind frei in der Wahl des Vertragspartners und geniessen in der Festlegung des Vertragsinhalts grosse Freiheiten. Gleichzeitig wird diese Vertragsfreiheit aber durch zahlreiche, im Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (WG) vom 2. April 1908 statuierte zwingende oder einseitig zwingende Bestimmungen inhaltlich beschränkt (GERHARD SToESSEL in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG], Basel/Genf/München 2001, Allgemeine Einleitung N 34 f.). So verpflichtet der Gesetzgeber im Zusammenhang mit der Begründung des Versicherungsanspruchs den Versicherungsnehmer, einen Versicherungsfall unverzüglich der Versicherung zu melden (Art. 38 WG) und auf Begehren der Versicherung jede Auskunft über ihm bekannte Tatsachen zu erteilen, die zur Ermittlung der Umstände, unter denen das befürchtete Ereignis eingetreten ist, oder zur Feststellung der Folgen des Ereignisses dienlich sind (Art. 39 Abs. 1 VVG). Weitere Mitwirkungspflichten des Versicherungsnehmers statuiert das Gesetz nicht. Gemäss A rt. 39 Abs. 2 VVG können die Parteien aber vertraglich vereinbaren, dass der Versicherte bzw. der Anspruchsberechtigte bestimmte, zur Anspruchsermittlung notwendige Belege, deren Beschaffung ihm ohne erhebliche Kosten möglich ist, beizubringen hat (Ziffer 1). Zudem ist es ohne Weiteres möglich, dass im Versicherungsvertrag weitere, auch nach der Anerkennung des Versicherungsanspruchs durch den Versicherten bzw. den Anspruchsberechtigten zu beachtende Obliegenheiten vereinbart werden (vgl. A rt. 45 Abs. 1 WG).

b) Nach A rt. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag erst fällig, wenn der Versicherte seine im Zusammenhang mit der Begründung des Versicherungsanspruchs stehenden, gesetzlichen und vertraglich vereinbarten Auskunftspflichten erfüllt hat. Abgesehen davon statuiert das Gesetz bei Verletzung dieser Pflichten keine weiteren Rechts- nachteile. Im Versicherungsvertrag kann aber vereinbart werden, dass der Anspruchsberechtigte seinen Versicherungsanspruch verliert, sofern die von ihm verlangten Mitteilungen nicht binnen einer bestimmten Frist bei der Versicherung eintreffen (Art. 39 Abs. 2 Ziff. 2 WG). Zwischen den Parteien frei vereinbart werden können schliesslich die sich aus der Verletzung einer im Versicherungsvertrag formulierten Obliegenheit ergebenden Rechtsfolgen. In allgemeinen Versicherungsbedingungen trifft man vorab auf Sanktionen wie das Dahinfallen des Vertrages, die Suspension der Leistungspflicht der Versicherung oder den gänzlichen oder teilweisen Verlust des Versuchsanspruchs. Da solche Massnahmen den Versicherten unter Umständen hart treffen können, hält Art. 45 Abs. 1 in Verbindung mit A rt. 98 Abs. 1 VVG zwingend fest, dass der vereinbarte Nachteil nicht eintritt, wenn "...die Verletzung den Umständen nach als eine unverschuldete anzusehen ist." Die Sanktionierung der Verletzung einer Obliegenheit mit dem Verlust des Versicherungsanspruchs ist in analoger Anwendung von Art. 39 Abs. 2 Ziff. 2 Satz 2 WG überdies nur dann zulässig, wenn der Anspruchsberechtigte ausdrücklich und schriftlich zur fristgemässen Erfüllung derselben angehalten - wobei das von ihm erwartete Handeln oder Verhaiten präzis beschrieben werden muss - und er auf die Säumnisfoige aufmerksam gemacht wurde. Die Vornahme einer solchen schriftlichen Mahnung einschliesslich Fristansetzung und Säumnisandrohung ist gemäss Art. 98 Abs. 1 WG wiederum zwingend (vgl. JÖRG NEF in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag

4. Im vorliegenden Fall ist nicht eine im Zusammenhang mit der Begründung des Taggeldanspruchs des Klägers stehende Mitwirkungspflicht strittig. Die Beklagte begründet den Verlust des Leisitu, 'v. JQI IJ i.lr U,,ho des Klager s ab dem I. Dezember Iber 2003 vielmehr mitL der Verletzung einer Obliegenheit, welche der Kläger auch nach der Anerkennung der Versicherungsansprüche zu beachten habe. Wie in Ziffer 3 lit. a hievor dargelegt wurde, können und müssen solche Obliegenheiten vertraglich vereinbart werden, weshalb nachfolgend zunächst zu prüfen ist, ob der Kläger aufgrund des mit der Beklagten abgeschlossenen Kollektiv-Taggeldversicherungsvertrag gehalten gewesen war, den Besuch der Schadeninspektorin zuzulassen. In Ziffer 14 der vorliegend zu beachtenden AVB haben die Parteien folgende Obliegenheiten des Klägers formuliert:

14.1 Eine Arbeitsunfähigkeit ist durch den Versicherungsnehmer innerhalb von 5 Tagen nach Ablauf der Wartefrist, spätestens jedoch 30 Tage nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit, schriftlich der y zu melden. Innert weiterer 3 Tage ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes oder Chiropraktors einzureichen. Bei unentschuldbar verspäteter Meldung besteht frühestens ab Eingang dieser Meldung Anspruch auf die versicherten Leistungen.

14.2 Die versicherten Personen haben alles zu unternehmen, was die Genesung fördert und alles zu unterlassen, was sie verzögert. Insbesondere haben sie den Anordnungen der Medizinalpersonen Folge zu leisten.

14.3 Nach Abschluss der Arbeitsunfähigkeit ist der Y unverzüglich eine Bestätigung über Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzureichen.

14.4 Die versicherte Person, die in ihrem angestammten Beruf dauernd arbeitsunfähig bleibt, ist verpflichtet, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Die y forde rt die versicherte Person zum Berufswechsel auf.

14.5 Die versicherte Person hat sich regelmässig in ärztliche Behandlung oder Kontrolle zu begeben. Zusätzlich ist die versicherte Person verpflichtet, sich auf Kosten der Y den von ihr als nötig erachteten ärztlichen Untersuchungen zu unterziehen. Die Y ist berechtigt, die Einhaltung der ärztlichen Anordnungen durch Krankenbesuche zu kontrollieren.

14.6 Der Versicherte hat der Y sämtliche Angaben zu machen, die sie für die Festsetzung der Leistungen benötigt. Dazu gehört auch die Einreichung von allfälligen Verfügungen anderer Sozialversicherer.

14.7 Die versicherten Personen und die Anspruchsberechtigten haben die Medizinalpersonen, die sie behandeln oder behandelt haben, der Y gegenüber von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden und sie zu ermächtigen, jede verlangte Auskunft der Y zu erteilen.

In Ziffer 28.1 der AVB vereinbarten Parteien schliesslich, dass die Beklagte bei einer Verletzung dieser Oblieg enheiten durch den Kläger im Schadenfall "...die Leistungen nach ihrem Ermessen festlegen oder verweigern..." könne.

Bel der Durchsicht der vorstehenden, zwischen den Parteien vereinbarten Obliegenheiten des Klägers fällt auf, dass es sich dabei in erster Linie um allgemeine, auf die Verminderung bzw. die Beendigung einer Arbeitsunfähigkeit abzielende Verhaltensanweisungen handelt. Dazu gehört unter anderem die Aufforderung, alles zu unternehmen, was die Genesung fördert oder die Verpflichtung, eine Restarbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten, wenn er in seinem angestammten Beruf dauernd arbeitsunfähig bleiben sollte. Das Durchführen von Besuchen bei der versicherten Person ist gemäss Ziffer 14.5 zwar zulässig. Dies aber nur dann, wenn damit die Einhaltung ärztlicher Anordnungen kontrolliert werden soli. Eine generelle Obliegenheit, Hausbesuche von Schadeninspektoren der Beklagten zu dulden, haben die Parteien dagegen nicht vereinbart.

5.a) Die Beklagte begründet ihren Entscheid, die Taggeldleistungen des Klägers ab dem 1. Dezember 2003 einzustellen, ausschliesslich mit dem seitens des Klägers wiederholt bestrittenen Umstand, dass dieser den Besuch einer Schadeninspektorin abgelehnt habe. Im aktenkundigen Schreiben vom 1. April 2003 hält sie fest, dass der Kläger damit seine in Ziffer 14.5 der AVB vereinbarte vertragliche Obliegenheit verletzt habe. Dem heute seitens des Vertreters der Beklagten ins Recht gelegten Auftrag an die Schadeninspektorin vom 14. November 2003 kann entnommen werden, dass im Rahmen dieses Besuchs in medizinischer Hinsicht die Arbeitsunfähigkeit sowie die A rt und Schwere der Verletzungen abgeklärt und Informationen über aktuell durchgeführte Therapien eingeholt werden sollten. Dem Auftragspapier kann zudem die Bemerkung entnommen werden, dass aufgrund des Verhaltens der beiden behandelnden Ärzte die Vermutung nahe liege, dass es sich beim Arztzeugnis des Hausarztes "...um ein Gefälligkeitszeugnis handeln..." könnte, weshalb die Schadeninspektorin gebeten wird, im Rahmen ihres Besuches eine diesbezügliche Beurteilung vorzunehmen.

Wie vorstehend festgestellt werden konnte, obliegt dem Kläger einzig die Gewährung von Besuchen, mit welchen die Einhaltung ärztlicher Anordnung kontrolliert werden soll. Andere Besuche konnten und können im Einverständnis mit dem Kläger zwar durchgeführt werden. Deren Duldung wurde von den Parteien im Versicherungsvertrag aber nicht als Obliegenheit des Klägers stipuliert, deren Nichtbeachtung zu den in Ziffer 28.1 der AVB formulierten Sanktionen, insbesondere einer Leistungseinstellung führen kann. Dass die Beklagte mit dem strittigen Besuch beim Kläger die Einhaltung ärztlicher Anordnungen kontrollieren wollte, kann weder den Akten noch den heutigen Aussagen des Vertreters der Beklagten entnommen werden. Damit ist festzustellen, dass die Duldung des strittigen Besuchs - entgegen der Ansicht der Beklagten - keine Obliegenheit darstellte, weshalb die per 1. Dezember 2003 vorgenommene Leistungseinstellung vertragswidrig erfolgt ist.

b) Aber auch wenn das Kantonsgericht heute hätte zum Schluss gelangt wäre, dass es dem Kläger oblegen hatte, den von der Beklagten angeordneten Besuch der Schadeninspektorin zu dulden und - nach Massgabe von Art. 45 Abs. 1 WG - überdies bewiesen wäre, dass er sich einem solchen schuldhaft widersetzt hafte, wäre letztendlich festzustellen, dass die Beklagte die formellen Voraussetzungen einer Leistungsverweigerung nicht erfüllt hätte. Wie in Ziffer 2 lit. c hievor dargelegt wurde, kann der weitere Leistungsanspruch eines Versicherten zufolge Verletzung einer Obliegenheit nur dann verweigert werden, wenn ihm zur Beachtung derselben eine angemessene Frist gesetzt, im Rahmen einer schriftlichen Mahnung das von ihm erwartete Verhalten präzis beschrieben und gleichzeitig die Säumnisfolgen angedroht worden sind. Das Schreiben der Beklagten vom 4. Dezember 2003, in welchem dér Kläger erstmals mit dem Vorwurf der Verletzung einer Mitwirkungspflicht konfrontiert wurde und das ihm notabene erst nach erfolgter Leistungseinstellung zugegangen war, erfüllt diese Voraussetzungen klarerweise nicht. Die strittige Sanktionierung müsste deshalb auch aus diesem Grund als unrechtmässig erfolgt qualifiziert werden.

6. Zusammenfassend kann somit festgehalten werden, dass der von der Beklagten angeordnete Besuch der Schadeninspektorin keine vom Kläger zu beachtende vertragliche Obliegenheit dargestellt hatte, weshalb die seitens der Beklagten vorgenommene Leistungseinstellung vertragswidrig erfolgt ist, mithin der Kläger die ihm aus dem Versicherungsvertrag zustehenden Taggeldansprüche von der Beklagten auch ab dem 1. Dezember 2003 fordern kann. Es bleibt nun noch zu prüfen, ob der Kläger in seiner Klage vom B. April 2004 zu Recht verlangt, die Beklagte habe ihm bis Ende März 2004 Taggeidleistungen ausgehend von einer Arbeitsunfähigkeit von 80% auszurichten.

Den Akten, insbesondere dem Auftrag an die Schadeninspektorin vom 14. November 2003, kann entnommen werden, dass die Beklagte offenbar Zweifel am Ausmass der dem Kläger seitens von Dr. med. B und Dr. med. E attestierten Arbeitsunfähigkeit hatte. Wenn sie ihre Leistungen reduzieren oder gar einstellen will, hat die diesbezüglich beweispflichtige Beklagte die Arbeitsfähigkeit des Klägers mit Hilfe medizinischer Fachpersonen zunächst um- fassend abzuklären. Die Vornahme entsprechender medizinischer Abklärungen kann aber weder den Akten entnommen werden, noch wird von der Beklagten vorgebracht, dass sie solche angeordnet habe. Ihr Hinweis auf den Einspracheentscheid der SUVA vom 19. Januar 2004 ist in diesem Zusammenhang überdies unbeachtlich. Dieser wurde mit Urteil des Kantonsgerichts vom 22. September 2004 aufgehoben und unter anderem zur Abklärung der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit an die SUVA zurückgewiesen. Dagegen ist aktenkundig, dass Dr. med. E die Arbeitsunfähigkeit des Klägers mit Arztzeugnis vom 19. März 2004 für die Zeit vom 6. Mai 2003 bis und mit 31. März 2004 auf 80% festgelegt hat. Dr. med. B gelangt in seinem, zu Handen der Invalidenversicherung verfassten Arztzeugnis vom 30. Juni 2004 zum gleichen Schluss, wobei seines Erachtens die entsprechende Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit bis Ende Juni 2004 bestanden habe. Mangels gegenteiliger beweiskräftiger Unterlagen der Beklagten muss das Kantonsgericht somit davon ausgehen, dass der Kläger nach dem 1. Dezember 2003 bis und mit dem Monat März 2004 einen Anspruch auf Taggelder in der bis Ende November 2003 ausgerichteten Höhe geltend machen kann. Die Klage ist deshalb vollumfänglich gutzuheissen und die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 21'896.-- (zuzüglich Zins zu 5% seit der Klageeinreichung am 13. April 2004) zu bezahlen.

7. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dürfen den Parteien - ausser bei mutwilliger Prozessführung - gemäss A rt. 47 Abs. 3 VAG keine Verfahrenskosten auferlegt werden. Im Übrigen richtet sich das vorliegende Verfahren nach kantonalem Prozessrecht. Im Kanton Basel-Landschaft sind diesbezüglich die Bestimmungen der VPO massgebend, ordnet dieser Erlass doch das Verfahren vor der Abteilung Sozialversicherungsrecht des Kantonsgerichts. Demzufolge wird die Beklagte in Anwendung von g 21 Abs. 2 VPO, ausgehend von der Honorarnote vom 9. September 2004 und in Beachtung der bis heute erbrachten weiteren Bemühungen der Rechtsvertreterin des Klägers verpflichtet, diesem eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'457.40 auszurichten.

Demgemäss wird erkannt:

://: 1. Die Klage vom B. April 2004 wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 21'968.– (zuzüglich Zins zu 5 °A seit dem 13. April 2004) zu leisten.

2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

3. Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung in der Nähe von Fr. 3'457.40 (inkl. Auslagen und 7.6 % Mehrwertsteuer) auszurichten.

Mitteilung an Parteien Bundesamt für Privatversicherungen

Präsident Gerichtsschreiber

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Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung schriftlich beim Kantonsgericht Basel- Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, Bahnhofplatz 16, 4410 Liestal, zuhanden des Schweizerischen Bundesgerichts Berufung erhoben werden, sofern der Streitwert nach Massgabe der Rechtsbegehren, wie sie vor dem Kantonsgericht streitig waren, mindestens Fr. 8'000.-- beträgt. (Art.46 und Art. 54 ff. des Bundesgesetzes Ober die Organisation der Bundesrechtspflege [OG] vom 16. Dezember 1943). Diese Frist kann nicht verlängert werden (A rt . 33 Abs. 1 OG).

Die Berufungsschrift ist mit der Unterschrift versehen und in genügender Anzahl für das Gericht und jede Gegenpartei, mindestens jedoch im Doppel einzureichen (Art. 30 Abs. 1 OG). Sie hat unter anderem die genaue Angabe, welche Punkte des Entscheides angefochten und welche Abänderung beantragt wird, zu enthalten. Die Anträge müssen begründet werden. Weiter ist kurz darzulegen, welche Bundesrechtssätze und inwiefern sie durch den Entscheid verletzt sind (Art. 55 Abs. 1 OG).