08. Dezember 2008 Zuerich Deutsch

1.

1.1 Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes iiber die Krankenversichemng (KVG) unterstehen

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gemass Abs. 3 dieser Bestimmung dem W G . Die daraus herriihrende Stteitigkeit ist daher zivil- und vermogensrechtlich (BGE 124 HI 46 Erw. 1 und 232 Erw. 2b), wobei Art. 85 Abs. 2 des Bundesgesetzes betteffend die Aufsicht iiber die privaten Versichemngseinrichtungen (VAG; in der ab 1. Januar 2006 giiltigen Fassung; bis 31. Dezember 2005: Art. 47 Abs. 2) fiir das Klageverfahren bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversichemng von Bundesrechts wegen ein einfaches und rasches Verfahren sowie die Untersuchungsmaxime vorschreibt. Fiir Stteitigkeiten aus Zusatzversichemngen zur sozialen Krankenversicherung ist im Kanton Ziirich das hiesige Gericht sachlich zustandig (§ 2 lit. b des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei erganzend das Gesetz iiber den Zivilprozess (ZPO) sinngemass Anwendung findet (§ 28 GSVGer).

1.2 Gemass Art. 87 W G haben versicherten Personen, zu welchen Gunsten eine kollektive Krankenzusatzversicherung abgeschlossen worden ist, ein selbststândiges Fordemngsrecht gegen den Versicherer (vgl. dazu: Urteil des Bundesgerichts in Sachen Z. vom 3. Juli 2001,5C.41/2001, Erw. 2c).

1.3 Gemass der von der Beklagten fiir die Zeit vom 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2005 ausgesteUten Versichemngspolice (Urk. 9/1) handelt es sich dabei um eine dem W G unterstehende kollektive Krankenzusatzversichenmg (Urk. 9/1 S. 1), wobei das Werkstatt- und Wartungspersonal sowie das administtative Personal fiir ein Krankentaggeld in Hohe von 90 % des effektiven Lohnes fiir eine Leistungsdauer von 730 Tagen innert 900 Tagen fiir je VersichemngsfaU mit Abzug einer Wartefrist von 90 Tagen versichert war (Urk. 9/1 S. 2). Der Klàger war bei Eintritt der Arbeitsimfâhigkeit am 31. Oktober 2005 (Urk. 9/4) bei der ZSR Technics Switzerland AG im Bereich Werkstatt- und Wartung tâtig (vgl. Urk. 9/3) und zàhlte daher zum versicherten Personenkreis.

1.4 In der Versichemngspolice (Urk. 9/1 S. 3) wurde auf die Allgemeinen Versichemngsbedingungen „fiir die A Helsana Business Salary KoUektiv-Taggeldversichemng nach KVG", Ausgabe 1. Januar 1999/2000 (nachfolgend: AVB; Urk. 9/2), verwiesen. Die AVB wurden durch Ubemahme Bestandteil des Versichemngsverttages.

1.5 Gemass Art. 9.3 lit. a der AVB erlischt der Versichemngsschutz fiir die einzelne versicherte Person mit dem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis beziehungsweise aus dem Dienst des Versichemngsnehmers. Hingegen bleiben laut Art. 8.8 der AVB versicherte Personen, die wahrend einer Arbeitsunfahigkeit oder infolge Invaliditât aus dem Betrieb ausscheiden, fiir die Dauer der

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ganzen oder teUweisen Arbeitsunfahigkeit, langstens bis zur Erschopfung der Leistungsdauer, weiterhin im KoIIektiwerttag versichert (Urk. 9/2).

1.6 In Art. 3.5 der AVB wird die Arbeitsunfahigkeit folgendermassen deiiniert (Urk. 9/2): "7\rbeitsunfâhigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge einer Krankheit oder eines Unfalls voriibergehend oder dauemd, vollstândig oder teUweise nicht mehr fàhig ist, ihren Bemf oder eine andere ihr zumutbare Erwerbstàtigkeit auszuiiben. Zumutbar ist eine andere Tàtigkeit daim, wenn sie den Kenntnissen, Fàhigkeiten und der bisherigen Lebensstellung der versicherten Person angemessen ist".

1.7 Gemass Art. 13.1 der AVB richtet sich die Hohe des Taggeldes bei teilweiser Arbeitsunfahigkeit nach dem Ausmass der Arbeitsunfahigkeit. Bei einer Arbeitsunfahigkeit von weniger als 25 % besteht kein Taggeldanspmch.

1.8 Hinsichtlich des Beweiswertes eines àrztìichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht fiir die stteitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden beriicksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhânge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgemngen in der Expertise begriindet sind (BGE 125 V 352

1.9 Gemass Art. 8 des Zivilgesetzbuches hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemàss hat die Partei, die einen Anspmch geltend macht, die rechtsbegriindenden Tatsachen zu beweisen, wahrend die Beweislast fiir die rechtsaufhebenden, rechtsvemichtenden oder rechtshindemden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspmchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestteitet. Diese Gmndregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Im kollektiven Versichemngsverttag hat daher der versicherte Dritte den Eintritt des Versicherungsfalls zu beweisen. Den Versicherer trifft die Beweislast fiir Tatsachen, die ihn zu einer Kiirzung oder Verweigerung der verttaglichen Leistung berechtigen oder die den Versichemngsverttag gegeniiber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 Erw. 3.1 mit Hinweisen).

Da der Nachweis rechtsbegriindender Tatsachen im Bereich des Versichemngsvertrags regelmassig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofem eine Beweiserleichtemng, als er in der Regel nur eine iiberwiegende Wahrscheinlichkeit fiir das Bestehen des geltend

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gemachten Versichemngsanspmchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubvmrdigkeit des Ansprechers erschiittem oder erhebliche Zweifel an seinen Schildemngen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, diirfen die vom Anspmchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als iiberwiegend wahrscheinlich gemacht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 Erw. 3.4 mit Hinweis).

2.

2.1 Im Folgenden ist anhand der medizinischen Aktenlage zu priifen, ob nach dem I. August 2006 eine einen Taggeldanspmch des Klàgers begriindende Arbeitsunfahigkeit von mindestens 25 % ausgewiesen war.

2.2 Dr. med. Peter E Krebs diagnostizierte im Bericht des Airport ... Medical Center vom II. Marz 2006 eine Schlafstomng bei psychosozialer Belastungsstomng und einen Status nach Alkoholabusus. Vom 15. November 2005 bis 10. Febmar 2006 sei der Klàger im Rahmen eines Alkoholentzugs stationàr in der Forel Klinik behandelt worden. Seit dem 31. Oktober 2005 bestehe eine Arbeitsunfahigkeit von

2.3 Die Arzte der Forel Klinik, Fachklinik fiir Alkohol-, Medikamenten- und Tabakabhângige, Ellikon an der Thur, stellten nach einer Hospitalisation vom 15. November 2005 - 10. Febmar 2006 unter anderem die folgenden Diagnosen (Urk. 13/1 S. 1):

• Alkoholabhângigkeitssyndrom vom Typ des Intoxikationstrinkens, abstinent in beschiitzender Umgebung

• schàdlicher Gebrauch von Nikotin

• Adipositas

Der Klinikaufenthalt habe der Distanzierung vom Alkoholkonsum gedient. Wegen einer fehlenden Bereitschaft oder Fàhigkeit des Klàgers, sich auf einen psychotherapeutischen Prozess einzulassen, sei der Klinikaufenthalt begrenzt worden. Eine suchtspezifische Weiterbehandlung habe der Klâger abgelehnt (Urk. 13/1 S. 4).

2.4 Die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Kloten, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 19. Mai 2006 unter anderem eine Alkoholabhângigkeit, eine Arbeitslosigkeit und eine Adipositas (Urk. 13/2 S. 1). Auf Gmnd des protrahierten Verlaufs sei eine ambulante tagestherapeutische Rehabilitationsbehandlung indiziert. Wahrend der Rehabilitationsbehandlung habe eine Arbeitsunfahigkeit

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von 50 o/o bestanden. Nach Abschluss des Programms sei keine weitere Krankschreibung erfoigt. Der Klâger habe die Behandlung abgebrochen, wed er mòglicherweise mit einer Krankschreibung im Umfang von 50 o/o nicht einverstanden gewesen sei, weil er unter Angsten gelitten habe und well er eine antidepressive Medikation abgelehnt habe (Urk. 13/2 S. 2).

2.5 Med. pract. FRaphael Holzmaim diagnostizierte mit Bericht vom 14. Juni 2006 eine Anpassungsstorung mit kurzer depressiver Reaktion sowie einen Status nach Alkoholabusus. Beim Klàger handle es sich um einen arbeitslosen und etwas vereinsamten Patienten, welcher wieder Mut fasse, um das Leben neu zu beginnen. Obwohl eine Depression oder eine Psychose nicht bestehe, benotige der Klâger eine psychotherapeutische Unterstiitzung im Sinne einer stiitzenden Gesprâchstherapie (Urk. 9/6 S. 1). Der Klàger habe sich gefasst, treibe Sport, habe vom Alkoholkonsum Abstand genommen und versuche, sich bemflich neu zu orientieren. In ungefâhr einem Monat werde wieder eine voile Arbeitsfahigkeit in der bisherigen Tàtigkeit erreicht sein. Die Aufnahme der bisherigen Tàtigkeit sei wegen Mobbinggefahr hingegen nicht angezeigt (Urk. 9/6 S. 2).

2.6 Der. med. G, Martin Gaberthiiel, Verttauensarzt der Beklagten, stellte ab I.August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit fest (Urk. 9/7).

2.7 Med. pract. F Holzmann erwâhnte in seinem Bericht vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 = Urk. 2/8), dass die Ich-Stârke des Klàgers durch regelmassig durchgefiihrte psychotherapeutische Gespràche habe verbessert werden konnen. Der Klâger habe den Alkoholkonsum drastisch reduziert, tteibe jetzt regelmassig Sport und halte eine Diàt ein. Es gehe ihm jedoch noch nicht so gut, dass er einer regelmâssigen Tàtigkeit nachgehen kônnte (Urk. 9/9 S. 2).

2.8 Dr. med. H. Beat Berlin, Spezialarzt FMH fiir Psychiatrie und Psychothérapie, erwâhnte in seinem Gutachten vom 12. Januar 2007 das er im Aufttag der Beklagten erstellte (Urk. 9/11= Urk. 2/6), dass die Alkoholproblematik beim Gesundheitszustand des Klàgers eindeutig im Vordergmnd stehe. Die Alkoholproblematik sei schwergewichtig ausgeprâgt imd sei nach den Behandlungen in der Forel Klinik und am Medizinischen Zentrum Geissberg emeut aufgetteten (Urk. 9/8 S. 6). Neben der Alkoholproblematik bestiinden Hinweise auf eine selbstunsichere und àngstìich-vermeidende Persônlichkeit. Eine adàquate Behandlung der Alkoholproblems werde vom Klâger abgelehnt. Bei adâquater Behandlung des Alkoholproblems sei dem Klàger die uneingeschrànkte Ausiibung einer Arbeitstàtigkeit zuzumuten (Urk. 9/8 S. 7).

2.9 Med. pract. F Holzmann fiihrte in seinem Bericht vom 8. Juh 2007 aus, dass er den Klàger in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 behandelt habe.

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Der Klàger habe unter Affektstarrheit, Ratiosigkeit und unter einer depressiven Verstimmung mit latenter Suizidalitàt gelitten. Wahrend der Behandlungsdauer sei es immer wieder zu Riickfàllen mit Alkoholmissbrauch gekommen. Der Klàger sei in psychischer Hinsicht zu wenig stabilisiert gewesen, um einer regelmâssigen Arbeitstàtigkeit nachzugehen (Urk. 9/18 = Urk. 2/9).

3.

3.1 In Wiirdigung der medizinischen Aktenlage fâllt auf, dass die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg, Dr. G, Gaberthiiel, Dr. H Borlin und med. pract. F Holzmann in ihrer Beurteilung der Arbeitsfahigkeit des Klàgers teilweise voneinander abwichen. Wahrend die Arzte des Medizinischen Zentrums Geissberg dem Klàger lediglich wahrend der teilweise durchgefiihrten Rehabilitationsbehandlung eine Arbeitsunfahigkeit von 50 Wo attestierten und nach Abschluss der Behandlung keine Arbeitsunfahigkeit mehr feststellten (Urk. 13/2 S. 2), ging Dr. H Borlin davon aus, dass bei adâquater Behandlung des Alkoholproblems eine uneingeschrànkte Arbeitsfahigkeit bestehe (Urk. 9/8 S. 7). Damit iibereinstimmend ging med. pract. F Holzmann in seinem Bericht vom 14. Juni 2006 davon aus, dass ab ungefâhr 14. Juli 2006 wieder eine volle Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit bestehe (Urk. 9/6 S. 2). Demgegeniiber stellte med. pract. F Holzmann in seinem Berichten vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9 S. 2) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) in der Zeit vom 22. Mai 2006 bis 27. Febmar 2007 eine vollstandige Arbeitsunfahigkeit fest.

3.2 Nicht abgestellt werden kann vorliegend auf die Berichte von med. pract. FHolzmann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18). Denn es làsst sich diesen Berichten keine nachvoUziehbare Begriindung dafiir entnehmen, weshalb dieser Aizt, welcher im Vergleich zu seinem vorgàngigen Bericht vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) einen gmndsatzlich gleichen Befund erhob, in seinen Berichten vom 23. Oktober 2006 und vom 8. Juli 2007 eine vollstandige Arbeitsunfahigkeit feststeUte, obwohl er in seinem vorgàngigen Bericht vom 14. Juni 2006 dem Klâger ab Mitte Juli 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit attestiert hatte. Mangels einer nachvoUziehbaren Begriindung ist auf die ArbeitsfàhigkeitsbeurteUungen von med. pract. F Holzmann vom 23. Oktober 2006 (Urk. 9/9) und vom 8. Juli 2007 (Urk. 9/18) daher nicht abzustellen.

3.3 Demgegeniiber ist davon auszugehen, dass der Bericht von med. pract. F Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und das Gutachten von Dr. H Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) alle rechtsprechungsgemàss erforderlichen Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweisen; vgl. Erw. 1.8) fiir eine beweiskràftige

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medizinische Entscheidgmndlage erfiillen (Beweiseignung). Dr. HBorlin begriindete seine Schlussfolgemng einer voUen Arbeitsfahigkeit damit, dass beim Klàger eine Alkoholmissbrauchsproblematik im Vordergmnd stehe, welche nicht adâquat behandelt werde, weU der Klâger eine solche Behandlung ablehne. Die nachvollziehbar begriindete ArbeitsfâhigkeitsbeurteUung durch Dr. H Borlin vermag daher auch inhaltlich zu iiberzeugen (Beweiskraft), womit ihr voUer Beweiswert zukommt. Das Gleiche gUt auch fiir die Beurteilung der Arbeitsfahigkeit durch med. pract. F Holzmann vom 14. Juni 2006. Im Unterschied zu seinen spàteren Berichten làsst sich darin eine nachvoUziehbare Begriindung fiir die darin enthaltene Feststellung einer voUen Arbeitsfahigkeit erkennen, sodass vorliegend darauf abzustellen ist.

3.4 Gestiitzt auf die BeurteUungen durch med. pract. F Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) und durch Dr. H Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) ist daher davon auszugehen, dass in der vorliegend stteitigen Zeit ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetechniker bei der Z. SR Technics Switzerland AG bestand.

3.5 Die Einwendungen des Klàgers vermôgen an diesem Beweisergebnis nichts zu àndem, weshalb es angesichts der schliissigen medizinischen Aktenlage keiner zusâtziichen Abklarung bedarf. Dem Klàger ist insbesondere nicht zu folgen, wenn er Dr. Borlin H wegen seiner Gutachtertàtigkeit fiir die Beklagte fiir befangen halten will (Urk. 1 S. 4). Denn einerseits rechtfertigt nach der Rechtsprechung der Umstand allein, dass eine àrztìiche SteUungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert. Andererseits kommt nach der Rechtsprechung selbst den Berichten und Gutachten versichemngsintemer Arzte Beweiswert zu, sofem sie als schliissig erscheinen (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweisen). Von ergànzenden Beweismassnahmen ist daher abzusehen (antizipierte Beweiswiirdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. Id mit Hinweis; RKIA^ 2006

4. Nach Gesagtem gelingt es dem Klâger nicht, mit dem vorausgesetzten Beweisgrad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit ekie Arbeitsunfahigkeit von mindestens 25 o/o fiir die Zeit ab dem 1. August 2006 (vgl. Art. 13.1 der AVB) nachzuweisen. Gestiitzt auf die BeurteUungen durch Dr. H Borlin vom 12. Januar 2007 (Urk. 9/11) und durch med. pract. F Holzmann vom 14. Juni 2006 (Urk. 9/6) ist vielmehr davon auszugehen, dass ab 1. August 2006 eine voile Arbeitsfahigkeit

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in der bisher ausgeiibten Tàtigkeit des Klàgers als Servicetechniker bzw. in einer ihm zumutbaren Tàtigkeit bestand. Demnach ist die Klage abzuweisen.