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Consultations: Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) und Totalrevision der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) – Umsetzung der Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen (Apr 1, 2026),

832.112.31

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

vom 29. September 1995 (Stand am 1. August 2016)

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2–4, 59a,62, 65 Absatz 3, 65b Absatz 3, 65f Absatz 5, 65g Absatz 3, 70a,75, 77 Absatz 4 und 104a der Verordnung vom27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet:

1. Titel Leistungen

1. Kapitel Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4

1. Abschnitt Vergütungspflicht

Art. 15

Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):

  1. übernommen werden;

  2. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;

  3. nicht übernommen werden.

AS 1995 4964

2. Abschnitt Ärztliche Psychotherapie

Art. 26 Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:

  1. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;

  2. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;

  3. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;

  4. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;

  5. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;

  6. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und

  7. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

Art. 37 Kostenübernahme

Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

Art. 3b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen

Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten:

  1. Art der Erkrankung;

  2. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung;

c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.10

Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

Art. 3c und 3d11

3. Abschnitt Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4 Art. 4a und Apotheker:

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:12

  1. 13 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;

  2. 14 Arzneimittel: pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste in den Abgabekategorien B (Abgabe durch Apotheken auf ärztliche Verschreibung), C (Abgabe nach Fachberatung durch Medizinalperson) und D (Abgabe nach Fachberatung): 1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte), 2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer), 3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine),7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen), 4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpenhemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen), 5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);

  3. 15 Mittel und Gegenstände:

1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS), 3. Produkte der Gruppe16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe23. Orthesen, 5. Produkte der Gruppe34. Verbandmaterial;

d. 16 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke, 4. Diagnostischer Ultraschall, 5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;

e.17 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

4. Abschnitt:18 Pharmazeutische Leistungen

Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen

a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;

  1. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;

  2. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum;

  3. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

2. Kapitel Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

erbrachte Leistungen

1. Abschnitt Physiotherapie

Art. 5

Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der

Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV

und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:19

  1. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;

  2. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie, 3. detonisierende Physiotherapie, 4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie, 6. lymphologische Physiotherapie, 7. Bewegungstherapie im Wasser, 8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.20 Beckenboden-Physiotherapie;

c. Physikalische Massnahmen: 1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.21 1bis Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern1, 3–5,7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.22 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.23 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.24 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung 4 Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.25 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195926 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.27

2. Abschnitt Ergotherapie

Art. 6

Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:

  1. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder

  2. 28 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.29

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung

Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.30

Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195931 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.32

3. Abschnitt Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim33

Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs

Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:

  1. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);

  2. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);

  3. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199434, KVG).35 2 Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:

  1. 36 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:37 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, 3.38 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;

  2. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), 5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, 6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.39 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, 8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, 10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, 12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.40pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.41Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;

  3. Massnahmen der Grundpflege:

1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.42 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:

  1. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

  2. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.43 2ter Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.44 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a–c.45

Art. 7a46 Beiträge

Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:

  1. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 79.80 Franken;

  2. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b:65.40 Franken;

  3. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c:54.60 Franken.

Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.

Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag:

  1. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten:9.00 Franken;

  2. bei einem Pflegebedarf von21 bis 40 Minuten:18.00 Franken;

  3. bei einem Pflegebedarf von41 bis 60 Minuten:27.00 Franken;

  4. bei einem Pflegebedarf von61 bis 80 Minuten:36.00 Franken;

  5. bei einem Pflegebedarf von81 bis 100 Minuten:45.00 Franken;

  1. bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten:54.00 Franken;

  2. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten:63.00 Franken;

  3. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten:72.00 Franken;

  4. bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten:81.00 Franken;

  5. bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten:90.00 Franken;

  6. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten:99.00 Franken;

  7. bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.

Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

Art. 7b47 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege

Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.

Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart. Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG48.

Art. 849 Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung

Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.50

Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.

Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeit- bedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.

Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.51

Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.52

Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen:

  1. bei Akutkranken für maximal drei Monate;

  2. bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate;

  3. bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.53 6bis Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.54 7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.55

Art. 8a56 Kontroll- und Schlichtungsverfahren

Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.

Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.

Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG57 überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.

Art. 958 Abrechnung

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

3a. Abschnitt:60 Ernährungsberatung

Der Ernährungsberater, die Ernährungsberaterin oder die Organisation der Ernährungsberatung im Sinne der Artikel 46, 50a und 52b KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:62

  1. 63 Stoffwechselkrankheiten;

  2. 64 Adipositas (Body-Mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht;

  1. bbis. 65 Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4;

  2. Herz-Kreislauf-Erkrankungen;

  3. Krankheiten des Verdauungssystems;

  4. Nierenerkrankungen;

  5. Fehl- sowie Mangelernährungszustände;

  6. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.

Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.66

Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.67 3b. Abschnitt:68 Diabetesberatung

Art. 9c

Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird:

  1. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung;

  2. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.69

Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.70

In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.

4. Abschnitt Logopädie

Art. 10 Grundsatz

Der Logopäde oder die Logopädin führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf:

  1. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;

  2. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).

Art. 11 Voraussetzungen

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.71

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung

Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.72

Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

3. Kapitel Massnahmen der Prävention

Art. 1273 Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG74:

  1. prophylaktische Impfungen (Art. 12a);

  2. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b);

  3. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c);

  4. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d);

  5. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten

Art. 12a75 Prophylaktische Impfungen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme Voraussetzung

  1. 76 Impfung und Booster gegen Gemäss dem «Schweizerischen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Po- Impfplan 2016» (Impfplan 2016)77 des liomyelitis; Impfung gegen Masern, Bundesamts für Gesundheit (BAG) und Mumps und Röteln der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF). Auf die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln wird vom1.1.2013 bis zum 31.12.2015 für Personen, die nach dem31.12.1963 geboren sind, keine Franchise erhoben.

  2. 78 Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss Impfplan 201679.

  3. 80 Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2016.

2. Während einer Influenza-Pandemie- Bedrohung oder einer Influenza- Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach

Art. 12 der Influenza-Pande- d.82 Hepatitis-B-Impfung l.91 Hepatitis-A-Impfung

mieverordnung vom27. April 200581. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart. 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind.

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Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom20. Juni 2016, in Kraft seit1. Aug. 2016 (AS 2016 2537). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt.

Massnahme Voraussetzung 2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/9883 und Ergänzung des Bulletins 36/9884) sowie gemäss Impfplan 2016.

  1. Passive Impfung mit Hepatitis Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver B-Immunglobulin Mütter.

  2. 85 Pneumokokken-Impfung 1. Gemäss Impfplan 2016. 2. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.

  3. 86 Meningokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2016. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

  4. 87 Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss Impfplan 2016.

  5. 88 Impfung gegen Frühsommer- Gemäss Impfplan 2016. Meningoenzephalitis (FSME) Bei beruflicher Indikation erfolgt keine

  6. 89 Varizellen-Impfung Gemäss Impfplan 2016.

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Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahme Voraussetzung

  1. 90 Impfung gegen Humane Papillo- 1. Gemäss Impfplan 2016: maviren (HPV) a. Basisimpfung der Mädchen im Alter von 11-14 Jahren;

  2. Impfung der Mädchen und Frauen im Alter von 15-26 Jahren. Diese Bestimmung gilt bis zum 31. Dezember 2017.

  3. Ergänzende Impfung bei Knaben und Männern im Alter von 11– 26 Jahren 2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen:

  4. Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlicher Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF ist sichergestellt.

  5. Die Vollständigkeit der Impfung wird angestrebt.

  6. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert.

  7. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.

3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart. Gemäss Impfplan 2016. Bei folgenden Personen: – bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung – bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren – bei drogeninjizierenden Personen – bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung. Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

m. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.

Art. 12b92 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen:

  1. Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).

  2. Vitamin-D-Gabe zur Rachitis- Während des ersten Lebensjahres. prophylaxe

  3. 93 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 24. November 2014 (BAG-Bulletin Nr. 48, 2014)94.

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  1. 95 Postexpositionelle passive Gemäss den Empfehlungen des BAG und Immunisierung der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)96.

  2. 97 Prophylaktische Mastektomie und / Bei Trägerinnen von Mutationen oder

Art. 12c98 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes:

a. Untersuchung des Gesundheitszu- Gemäss dem von der Schweizerischen standes und der normalen kindli- Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebechen Entwicklung bei Kindern im nen Leitfaden «Vorsorgeuntersuchungen» Vorschulalter (2. Auflage, Bern, 1993). Total acht Untersuchungen.

Art. 12d99 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:

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  1. 100 HIV-Test Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter. Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom18. November 2013101.

  2. 102 Koloskopie Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem30. Altersjahr).

  3. Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).

  4. 103 Digitale Mammografie, Mamma-1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöh- MRI tem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung gemäss BAG- Referenzdokument «Risikoabschätzung» (Stand 02/2015)104. Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG- Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 02/2015)105. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss.

101 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 104 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 105 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 2. …

  1. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Bei Personen nach einem Anästhesiezwi- Erkennung einer Prädisposition für schenfall mit Verdacht auf maligne Hypermaligne Hyperthermie thermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist. In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.

  2. 106 Genetische Beratung, Indikations- Bei Patienten und Patientinnen und Angestellung für genetische Unter- hörigen ersten Grades von suchungen und Veranlassen der Patienten und Patientinnen mit: dazugehörigen Laboranalysen – hereditärem Brust- oder Ovarialgemäss Analysenliste (AL) bei krebssyndrom Verdacht auf das Vorliegen einer – Polyposis Coli/attenuierter Form der Prädisposition für eine familiäre Polyposis Coli Krebskrankheit – hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.

  3. 107 Genetische Beratung, Indikations- Bei Familienangehörigen von Personen mit stellung für genetische Unter- symptomatischer nachgewiesener Erkransuchungen und Veranlassen der kung, die ein Risiko von mindestens dazugehörigen Laboranalysen ge-12,5 % aufweisen, diese genetische Krankmäss Analysenliste (AL) bei Ver- heit zu erben dacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepa- Massnahme Voraussetzung tische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie)

Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.108

Art. 12e109 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme Voraussetzung

  1. 110 Screening-Untersuchung auf Bei Neugeborenen. Phenylketonurie, Galaktosämie, Bi- Laboranalysen gemäss Analysenliste otinidasemangel, Adrenogenitales (AL). Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoA- Dehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose.

  2. Gynäkologische Vorsorgeunter- Die ersten beiden Untersuchungen insuchung inklusive Krebsabstrich klusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

  3. 111 Screening-Mammografie Ab dem vollendeten50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom23. Juni 1999112 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.

  4. 113 Früherkennung des Kolonkarzi- Im Alter von50 bis 69 Jahren. noms Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes; oder – Koloskopie, alle 10 Jahre. Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Waadt oder Uri statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.

4. Kapitel Besondere Leistungen bei Mutterschaft

Art. 13 Kontrolluntersuchungen

Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun-

a. Kontrollen 1.115 In der normalen Schwanger – Erstkonsultation: Anamnese, klinische schaft sieben Untersuchungen und vaginale Untersuchung und Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). – Weitere Konsultationen: Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

Voraussetzung Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

Nach einem umfassenden Aufklärungsschaft eine Routineuntersuchung und Beratungsgespräch, das dokumentiert in der12.–14. Schwangerschafts- werden muss. woche; eine Routineuntersuchung Durchführung gemäss den «Empfehlungen in der20.–23. Schwangerschafts- zur Ultraschalluntersuchung in der woche Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe,3. Auflage (2011)118. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM). Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM). Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.–14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ss- HCG im mütterlichen Blut und weiterer mütterlicher und fötaler Faktoren. Nach einer Information nach Artikel 16 und der Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 des Bundesgesetzes vom8. Oktober 2004120 über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG).

118 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref gemäss Ziff. I der V des EDI vom27. Nov. 2015, in Kraft seit1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

Voraussetzung Anordnung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM und Zusatzzertifizierung für die Nackentransparenz- Messung. Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM. Nur zur Untersuchung auf eine Trisogenetischer Test (NIPT) mie21, 18 oder 13 bei Einlings- Schwangerschaften. Ab der12. Schwangerschaftswoche. Bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie21, 18 oder 13 vorliegt.122 Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln14 und 15 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere unter Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel

GUMG. Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

122 Die Berichtigung im französischen vom15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).

Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von 12 Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden. Die Kostenübernahme ist befristet bis 30. Juni 2017.

  1. 123 Präpartale Untersuchungen mittels Bei entsprechender Indikation in der Kardiotokografie Risikoschwangerschaft.

  2. 124 Amniozentese, Chorionbiopsie, Nach einem umfassenden Aufklärungs- Cordozentese und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: –125 Zur Bestätigung eines positiven Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie21, 18 oder 13 vorliegt;

– bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt; – bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus. Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte oder Fachärztinnen für Medizinische Genetik oder Ärzte und Ärztinnen 125 Die Berichtigung im französischen vom15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).

Massnahme Voraussetzung mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

e. Kontrolle post-partum eine Unter- Zwischen sechster und zehnter postsuchung partum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.

Art. 14126 Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme einzeln oder in Gruppen durchführt.

Art. 15 Stillberatung

Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG127 wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen oder durch speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.128

Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.

Art. 16129 Leistungen der Hebammen

Die Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:

  1. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme sechs Kontrolluntersuchungen durchführen. Sie weist die Versicherte darauf hin, dass vor der16. Schwangerschaftswoche eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist. 2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen. Bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen nach ärztlicher Anordnung.

  2. Die Hebamme kann während den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.

  1. Die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben c und e sowie nach den Artikeln14 und 15.

  2. 130 Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes: 1. In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Situationen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen. 2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen. 3. Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern1 und 2 oder die nach den 56 Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

Die Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

…131

5. Kapitel Zahnärztliche Behandlungen

Art. 17 Erkrankungen des Kausystems

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG132. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:

  1. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

  2. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre Parodontitis, 2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;

  3. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:

1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, 2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer;

d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation;

e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel;

f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Allgemeinerkrankungen133

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b

a. 135 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie, Agranulozytose, 2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen;

  1. Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);

  2. Weitere Erkrankungen: 1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, 3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

  3. Speicheldrüsenerkrankungen;

  4. 136 … 2 Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.137

Art. 19138 Zahnärztliche Behandlungen139

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind

  1. bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

  2. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;

  3. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;

  4. bei Endokarditis;

  5. 141 bei Schlafapnoe-Syndrom.

Art. 19a142 Geburtsgebrechen

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:143

  1. die Behandlungen nach dem20. Lebensjahr notwendig sind;

  2. die Behandlungen vor dem20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG144, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:

1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); 4. Angeborene Dysostosen; 5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene Schädeldefekte; 8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.145 Proboscis lateralis; 17.146 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne; 19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt; 20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; – bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21.

Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens

Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens –1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder – eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von

Grad und weniger vorliegt; 23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist; 27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren;

28.147 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen); 28a.148 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt. 29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert’scher Knorpel); 30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit); 34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich’sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);

46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus); 48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom); 49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom); 50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers- Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum); 53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

6. Kapitel Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung

dienen

Art. 20149 Grundsatz

Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.

Art. 20a150 Liste der Mittel und Gegenstände

Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.

Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG151 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.

Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert152. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.153 154

Art. 21155 Anmeldung

Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.

Art. 22 Limitierungen

Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Art. 23 Anforderungen

Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.

Art. 24 Vergütung

Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.

Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf 152 http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste 153 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

7. Kapitel Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und

Rettungskosten

Art. 25 Beitrag an die Kosten von Badekuren

Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.

Art. 26 Beitrag an die Transportkosten

Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.

Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.

Art. 27 Beitrag an die Rettungskosten

Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.

8. Kapitel Analysen und Arzneimittel

1. Abschnitt Analysenliste

Art. 28

Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG156 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.157

Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert158. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.159 160

2. Abschnitt Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 29161

Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG162 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.

Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.163

3. Abschnitt Spezialitätenliste

Art. 30 Grundsatz

Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:164

  1. 165 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;

  2. 166 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.

…167

Art. 30a168 Aufnahmegesuch

Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten:

158 http://www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste 159 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

  1. 169 die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen;

  2. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation;

  3. bbis. 170 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten;

  4. falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist, die genehmigten ausländischen Fachinformationen;

  5. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;

  6. die wichtigsten klinischen Studien;

  7. die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern gemäss Artikel 35 sowie der Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft;

  8. 171 … 2 Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

Art. 31172 Aufnahmeverfahren

Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:

  1. Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste nach Artikel 30a;

  2. Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV;

  3. Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65f KVV.

Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über:

  1. Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;

  2. Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom15. Dezember 2000173 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;

c. Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.

Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.

Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.

Art. 31a174 Beschleunigtes Aufnahmeverfahren

Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 5 der Arzneimittelverordnung vom17. Oktober 2001175 bewilligt, so führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.

Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann die Zulassungsinhaberin ein Gesuch bis 30 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, einreichen.

Art. 31b176 Dauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste

Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch gemäss Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch die Swissmedic erfüllt, so entscheidet das BAG in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung.

Art. 32177 Wirksamkeit

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

Art. 33178 Zweckmässigkeit

Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.179

Art. 34180 Therapeutischer Quervergleich

Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit aufgrund des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich) wird Folgendes überprüft:

  1. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise;

  2. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise.

Der Innovationszuschlag nach Artikel 65b Absatz 7 KVV wird für höchstens

Jahre gewährt.

Art. 34a181 Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken

Bei einem Gesuch nach Artikel 31 Absatz 2 Buchstabe a erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich durch einen therapeutischen Quervergleich mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten galenischen Formen, Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels.

Art. 34abis 182 Auslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand

des Vergleichs

Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden beurteilt. Der Vergleich kann mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden, sofern der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis öffentlich zugänglich sind.

Verglichen wird mit dem gleichen Arzneimittel in den Referenzländern, unabhängig von der Bezeichnung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Referenzland, der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den Fabrikabgabepreis im Referenzland hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform.

Unterschiedliche Indikationen in der Schweiz und in den Referenzländern werden nicht berücksichtigt.

Art. 34b183 Auslandpreisvergleich: Grosshandelsmargen und Herstellerrabatt

Vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden beim Auslandpreisvergleich folgende Grosshandelsmargen gemäss Artikel 65b Absatz 3 KVV abgezogen:

  1. Dänemark:6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

  2. Grossbritannien:12,5 Prozent des Grosshandelspreises;

  3. Niederlande:6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

  4. Finnland: 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

  5. Schweden:2,7 Prozent des Apothekeneinstandspreises.

Vom Fabrikabgabepreis in Deutschland werden beim Auslandpreisvergleich die folgenden Herstellerrabatte gemäss Artikel 65b Absatz 4 abgezogen:

  1. 7 Prozent bei Originalpräparaten;

  2. 16 Prozent bei Generika und Originalpräparaten, deren Patentschutz abgelaufen ist.

Kann die Zulassungsinhaberin belegen, dass die effektive Grosshandelsmarge von der Marge nach Absatz 1 beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt vom Herstellerrabatt nach Absatz 2 abweicht, so wird die effektive Grosshandelsmarge beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt abgezogen.

Art. 34c184 Auslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer mitteilen. Sie muss der Mitteilung eine Bestätigung des Preises durch die Zulassungsinhaberin des Referenzlandes, eine Behörde oder einen Verband beilegen. Das BAG legt in Weisungen die massgeblichen Informationsquellen fest, falls der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis nicht eindeutig bestimmbar ist oder die Zulassungsinhaberin die Bekanntgabe der Preise an das BAG verweigert.

Der Fabrikabgabepreis in den Referenzländern wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.

Art. 34d185 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Gegenstand der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit

Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach

Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig.

Die IT-Gruppen werden in folgende Einheiten nach Artikel 65d Absatz 1 KVV eingeteilt:

a. Einheit A: 1. Gastroenterologika (04), 2. Stoffwechsel (07), 3. Antidota (15), 4. Kationenaustauscher (16), 5. Radio-Nuklide (17), 6. Gastroenterologika Komplementärmedizin (54), 7. Stoffwechsel Komplementärmedizin (57);

b. Einheit B: 1. Nervensystem (01), 2. Nieren und Wasserhaushalt (05), 3. Blut (06), 4. Dermatologika (10), 5. Odontostomatologika (13), 6. Diagnostika (14), 7. Nervensystem Komplementärmedizin (51), 8. Nieren und Wasserhaushalt Komplementärmedizin (55), 9. Blut Komplementärmedizin (56), 10. Dermatologika Komplementärmedizin (60);

c. Einheit C: 1. Herz und Kreislauf (02), 2. Lunge und Atmung (03), 3. Infektionskrankheiten (08), 4. Gynaecologika (09), 5. Ophtalmologika (11), 6. Oto-Rhinolaryngologika (12), 7. Herz und Kreislauf Komplementärmedizin (52), 8. Lunge und Atmung Komplementärmedizin (53), 9. Infektionskrankheiten Komplementärmedizin (58), 10. Gynaecologika Komplementärmedizin (59), 11. Ophtalmologika Komplementärmedizin (61), 12. Oto-Rhinolaryngologika Komplementärmedizin (62).186

Von der Überprüfung nach Absatz 1 ausgenommen sind Originalpräparate, die:

  1. 187 seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 2 zweiter Satz KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch;

  2. am1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind.

Art. 34e188 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum15. Februar des Überprüfungsjahres die am1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben.

Auf Verlangen des BAG muss die Zulassungsinhaberin dem BAG folgende Unterlagen einreichen:

  1. die von einer zeichnungsberechtigten Person im Ausland, einer Behörde oder einem Verband bestätigten, am1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer;

  2. bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste in der Schweiz verkauften Packungen des Originalpräparates, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen.

Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.

Liegt der Fabrikabgabepreis in der Schweiz unter dem durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Referenzländer, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.

Art. 34f189 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Vergleich mit anderen Arzneimitteln

Wird ein Vergleich mit anderen Originalpräparaten durchgeführt (Art. 65d Abs. 3 KVV), so ist auf die am1. September des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise dieser Originalpräparate abzustellen.

Es werden diejenigen Originalpräparate gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (Art. 34 Abs. 1 Bst. a) berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind.

Der Vergleich wird in der Regel auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt.

Art. 34g190 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Generika

Im Zuge der Überprüfung nach Artikel 34d Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens um die folgenden Prozentsätze tiefer sind als die am1. September des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate:191

  1. 10 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparats und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt;

  2. 20 Prozent in allen anderen Fällen.

Wird für das Originalpräparat ein Vergleich mit anderen Arzneimitteln durchgeführt, so ist der so ermittelte Fabrikabgabepreis für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Generika massgeblich.

Art. 34h192 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises

Ergibt sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. September des Überprüfungsjahres.

Art. 35193

Art. 36 Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre197

Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach den Artikeln 32–35a noch erfüllen.198

Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.

Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.199

Art. 37200 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf

Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Referenzländern und die Umsatzzahlen der letzten drei Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2–4 KVV angeben.

Art. 37a201 Indikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen

Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Indikationserweiterung nach Artikel 65f KVV muss die Zulassungsinhaberin, unabhängig davon, ob das Originalpräparat limitiert ist oder nicht, dem BAG einreichen:

  1. die Zulassungsverfügung;

  2. die Zulassungsbescheinigung;

  3. die definitive Fachinformation;

  4. die Unterlagen nach Artikel 30a Absätze 1 Buchstaben bbis–f und 2.

Beantragt die Zulassungsinhaberin eine Änderung oder Aufhebung der Limitierung eines Originalpräparates nach Artikel 65f KVV, so muss sie für die Überprüfung dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a einreichen.

Das BAG informiert die EAK über jede Indikationserweiterung und jedes Gesuch um eine Limitierungsänderung.

Art. 37b202 Indikationseinschränkung

Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Einschränkung der Indikation nach Artikel 65g KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen:

  1. die Zulassungsverfügung;

  2. die Zulassungsbescheinigung;

  3. die definitive Fachinformation;

  4. die Unterlagen mit Informationen und klinischen Daten, aufgrund deren die Swissmedic eine Änderung der Zulassung verfügt hat.

Das BAG kann die EAK über die Einschränkungen einer Indikation informieren.

Art. 37d204 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen

Die Überprüfungen nach den Artikeln 37–37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.

…205

Art. 37e206 Rückerstattung der Mehreinnahmen

Das BAG prüft zu folgenden Zeitpunkten, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67a KVV erzielt wurden:

  1. bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artib. nach Beendigung eines Beschwerdeverfahrens;

  2. zwei Jahre nach einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung, infolge deren der Fabrikabgabepreis gemäss Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV gesenkt wurde.

Zur Ermittlung der Mehreinnahmen werden sämtliche betroffenen Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.

Bei den Überprüfungen nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Mehreinnahmen wie folgt berechnet:

  1. Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme beziehungsweise dem Fabrikabgabepreis während des Beschwerdeverfahrens und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.

  2. Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung beziehungsweise während der Dauer des Beschwerdeverfahrens verkauften Packungen.

Bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe c werden die Mehreinnahmen aufgrund der Anzahl verkaufter Packungen des Arzneimittels berechnet. Übersteigt die Anzahl verkaufter Packungen die von der Zulassungsinhaberin nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV angegebene voraussichtliche Mengenausweitung, so sind die Mehreinnahmen 35 Prozent des Resultats der folgenden Berechnung:

  1. Zuerst wird für jede Packung die Differenz zwischen der tatsächlichen Anzahl und der geschätzten Anzahl Packungen berechnet.

  2. Danach wird diese Differenz für jede Packung multipliziert mit dem vor der Preissenkung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV geltenden Fabrikabgabepreis der Packung.

  3. Schliesslich werden die daraus resultierenden Beträge summiert.

Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe a sind die Wechselkurse zum Zeitpunkt der Aufnahme des Präparates.

Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch ihre externe Revisionsstelle verlangen.

Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem1. September des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf den nach Artikel 65d KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so hat sie dem BAG die Fabrikabgabepreise der Referenzländer zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen nach Artikel 67a Absatz 1 KVV verpflichtet.207

Das BAG legt in der Rückerstattungsverfügung die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist fest, innert deren sie der gemeinsamen Einrichtung zu bezahlen sind.

Art. 38208 Vertriebsanteil

Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:

  1. bis Fr. 879.99: 12 %

  2. ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: 7 %

  3. ab Fr. 2570.–: 0 % 2 Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:

  4. bis Fr.4.99: Fr.4.–

  5. ab Fr.5.– bis Fr.10.99: Fr.8.–

  6. ab Fr.11.– bis Fr.14.99: Fr.12.–

  7. ab Fr.15.– bis Fr. 879.99: Fr.16.–

  8. ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: Fr.60.–

  9. ab Fr. 2570.–: Fr. 240.– 3 Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.

Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.

4. Abschnitt:209 Selbstbehalt bei Arzneimitteln

Für Arzneimittel, deren Höchstpreis den Durchschnitt der Höchstpreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 20 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt

Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Höchstpreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste. Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.

Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den1. September oder bei Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.211

Senkt die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat oder ein Co-Marketing- Arzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin informiert den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

2. Titel Voraussetzungen der Leistungserbringung

1. Kapitel …

Art. 39212

2. Kapitel Schulen für Chiropraktik

Art. 40213

Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom20. August 2007214 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.

3. Kapitel …

Art. 41215

4. Kapitel Laboratorien

Art. 42 Aus- und Weiterbildung

Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.

Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt:

  1. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fachausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fachausbildung SRK»;

  2. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»;

  3. ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schweizerischen Roten Kreuzes;

  4. ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.216

Als Weiterbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt die vom Verband «Die medizinischen Laboratorien der Schweiz (FAMH)» anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie. Das EDI entscheidet über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung, die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.217

…218

Art. 43219 Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik

Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:

a. deren Leiter oder Leiterin sich über eine für die Leitung eines Laboratoriums anerkannte Ausbildung nach Artikel 42 Absatz 1 und eine von der FAMH anerkannte oder vom EDI220 als gleichwertig anerkannte Weiterbildung nach

Artikel 42 Absatz 3 in medizinischer Genetik (Genetik des Menschen mit fix).222 Art. 44 Es werden aufgehoben: Art. 45233 Art. 46 228 [AS 1986 87] Massnahmen Leistungs-1.1 Allgemein Massnahmen bei Ja Herzoperationen Stabilisierungssystem Ja für koronare Bypass- Operationen am schlagenden Herzen Operative Mammare- Ja konstruktion Operative Reduktion Ja der gesunden Brust Eigenbluttransfusion Ja Operative Adipo- Ja sitasbehandlung Adipositasbehandlung Nein mit Magenballons Endovenöse Ja Thermo-Ablation von Stammvenen bei Varikose Mechanisch-chemische Nein endovenöse Therapie von Varizen vom Typ Clarivein®1.2 Isolierte Nierentrans- Ja plantation

Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) ausweist;

b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung des BAG zur Durchführung genetischer Untersuchungen beim Menschen verfügen.221 2 Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte oder vom EDI als gleichwertig anerkannte Weiterbildung ausweist, welche die medizinische Genetik einschliesst. Die Anforderungen an die Weiterbildung für die einzelnen Analysen sind in der Analysenliste festgelegt (Suf-

3. Titel Schlussbestimmungen

Aufhebung bisherigen Rechts

a. die Verordnung2 des EDI vom16. Februar 1965223 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;

1. April 2007 (AS 2007 1367). S 2003 5283). 220 Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom20. Juni 2016, in Kraft seit1. Aug. 2016 (AS 2016 2537). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt. 222 Siehe die SchlB Änd.4.4.2007 am Ende dieses Textes. 223 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II]

b. die Verordnung3 des EDI vom5. Mai 1965224 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider; c. die Verordnung4 des EDI vom30. Juli 1965225 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger; d. die Verordnung6 des EDI vom10. Dezember 1965226 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute; e. die Verordnung7 des EDI vom13. Dezember 1965227 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen; f. die Verordnung8 des EDI vom20. Dezember 1985228 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung9 des EDI vom18. Dezember 1990229 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen; h. die Verordnung10 des EDI vom19. November 1968230 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste; i. die Verordnung des EDI vom28. Dezember 1989231 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom23. Dezember 1988232 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.

Inkrafttreten234 1 Diese Verordnung tritt am1. Januar 1996 in Kraft.

224 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 225 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 226 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 227 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]

229 [AS 1991 519, 1995 891] 230 [AS 1968 1496, 1986 1487] 231 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 232 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 2001 (AS 2000 3088).

2 …235

3 …236

Schlussbestimmung der Änderung vom17. November 2003237 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung

Schlussbestimmung der Änderung vom12. Dezember 2005239 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis spätestens zum1. April 2006 um.

Schlussbestimmungen der Änderung vom3. Juli 2006240 1 Für die Zeit vom1. Juli bis zum30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom9. November 2005241.242 2 …243

Schlussbestimmungen zur Änderung vom4. April 2007244 1 Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom4. April 2007 weiterhin zugelassen.

237 AS 2003 5283 238 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden. 239 AS 2006 21 240 AS 2006 2957 241 AS 2006 23 244 AS 2007 1367

2 Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.

Schlussbestimmungen zur Änderung vom21. September 2007245 1 Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem1. Januar 1993 und dem31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika. 2 Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen. Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen. 3 Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum30. November 2007 mitteilen. Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um. 4 Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn: a. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt; b. das Unternehmen bis zum30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt. 5 Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den1.

Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken. 6 Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.

245 AS 2007 4443

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom30. Juni 2010246 1 Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt. 2 Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend. 3 Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom2. Februar 2011247 1 In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den1. November. 2 Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom21. März 2012248

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom29. April 2015249 1 Im Jahr 2016 findet keine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d–34h statt.250 2 Die Bestimmungen der Änderung vom29. April 2015 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind. 3 Die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom29. April 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen und bis

246 AS 2010 3249 247 AS 2011 657 248 Anwendbar vom1. Mai 2012 bis zum31. Dez. 2014 (AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 2). 249 AS 2015 1359

dahin noch nicht nach Artikel 65d KVV überprüft wurden, wird bei der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 35c in der bisherigen Fassung beurteilt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom21. Oktober 2015251 1 …252

2 Für die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem1. Juni 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, gilt Absatz 3 der Übergangsbestimmung zur Änderung vom29. April 2015.

251 AS 2015 4189

Anhang 1253 (Art. 1)

Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen

Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; – besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom 16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom31. Mai 2011 (AS 2011 2669), vom5. Dez. 2011 (AS 2011 6487), vom12. Juni 2012 (AS 2012 3553), vom15. Nov. 2012 (AS 2012 6587), vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925), vom6. Dez. 2013 (AS 2013 5329), vom16. Mai 2014 (AS 2014 1251), vom20. Nov. 2014 (AS 2014 4393), vom17. Juni 2015 (AS 2015 2197), vom27. Nov. 2015 (AS 2015 5125) und vom20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).

Inhaltsverzeichnis von Anhang 1 1 Chirurgie 1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie 1.4 Urologie und Proktologie 2 Innere Medizin 2.1 Allgemein 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie 2.5 Krebsbehandlung 3 Gynäkologie, Geburtshilfe 4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie 5 Dermatologie 6 Ophthalmologie 7 Oto-Rhino-Laryngologie 8 Psychiatrie 9 Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie 10 Komplementärmedizin 11 Rehabilitation

Voraussetzungen gültig ab

1 Chirurgie

Eingeschlossen sind: 1.9.1967 Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät. Alle Patienten und Patientinnen, die für eine 1.1.2002 Bypass-Operation vorgesehen sind. Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: – schwer verkalkte Aorta – Nierenversagen – chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen – hohes Alter (über 70–75 Jahre). Kontraindikationen: – tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (>1,5 mm) Gefässe – peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie Zur Herstellung der physischen und psychischen23.08.1984/ Integrität der Patientin nach medizinisch indi-1.3.1995/ zierter Brustamputation oder teilweiser Brus-1.1.2015 tentfernung. Zur Behebung einer Brustasymmetrie und 1.1.2015 Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung 1.1.1991 Der Patient oder die Patientin hat einen Body-1.1.2000/ Mass-Index (BMI) von mehr als35. 1.1.2004/ Eine zweijährige adäquate Therapie zur Ge- 1.1.2005/ wichtsreduktion war erfolglos. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssi-1.1.2011/ cherung und Nachkontrollen gemäss den Medi-1.1.2014 zinischen Richtlinien der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom25. September 2013254 zur operativen Behandlung von Übergewicht.

254 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab

Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom25. September 2013 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. 25.8.1988

Mit Radiofrequenz oder Laser 1.7.2002/ Durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsaus-1.1.2004/ weis Endovenöse thermische Ablation von 1.1.2016 Stammvenen bei Varikose 1.7.2013

Transplantationschirurgie Eingeschlossen ist die Operation beim Spender25.3.1971/ oder der Spenderin samt der Behandlung allfäl-23.3.1972/ liger Komplikationen sowie die Leistungen nach1.8.2008

Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004255 und nach

Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom Isolierte Ja Herztransplantation Isolierte Nicht-Lebend- Ja Lungentransplantation Herz-Lungentrans- Nein plantation Massnahmen Leistungs- Isolierte Lebertrans- Ja plantation Lebend-Leber- Ja transplantation

16. März 2007256. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. Bei schweren, unheilbaren Herzkrank-heiten 31.8.1989 wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardio-myopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie. Bei Patienten und Patientinnen im End-stadium1.1.2003 einer chronischen Lungenerkrankung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am Swiss- Transplant-Register teilnehmen. 31.8.1989/ 1.4.1994 Durchführung in einem Zentrum, das über die31.8.1989/ nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt 1.3.1995 (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplan-tationen pro Jahr). Durchführung in folgenden Zentren: Universi-1.7.2002/ tätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire1.1.2003/ de Genève, sofern sie am SwissTransplant- 1.1.2005/ Register teilnehmen. 1.7.2005/ Eingeschlossen ist die Operation beim Spender1.7.2008/ oder der Spenderin samt der Behandlung allfäl-1.1.2012 liger Komplikationen sowie die Leistungen nach

Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplantati- Kombinierte Ja (simultane) Pankreas- und Nierentransplantation Pankreas- nach Nieren- Ja transplantation Isolierte Pankreastrans- Ja plantation Kombinierte simultane Ja Insel- und Nierentransplantation Insel- nach Nieren- Ja transplantation Isolierte Allo- Ja transplantation der Langerhans’schen Inseln Isolierte Auto- Ja transplantation der Langerhans’schen Inseln Isolierte Dünndarm- Ja transplantation Leber-Dünndarm- Ja und multiviszerale Transplantation Massnahmen Leistungs- Hautautograft Ja mit gezüchteten Keratinozyten Behandlung von Ja schwer heilenden Wunden mittels gezüchteter Hauttransplantate Autologe Fetttransplantation zur Korrektur konnataler, krankheitsbedingter und posttraumatischer Defekte Massnahmen Leistungs- Plättchen-Gel bei Knie- Nein Totalprothese Kollagen-Meniskus- Nein Implantat Laser-Meniscectomie Nein1.4 Urologie und Proktologie Uroflowmetrie (Mes- Ja sung des Urinflusses mit kurvenmässiger Registrierung) Extrakorporale Ja Stosswellenlithotripsie (ESWL), Nierensteinzertrümmerung Massnahmen Leistungs- LDL-Apherese Ja Hämatopoïetische Stammzell- Transplantation

onsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich,1.1.2003 Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich,31.8.1989/ Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie1.4.1994/ am SwissTransplant-Register teilnehmen. 1.7.2002/ 1.7.2010 Bei Erwachsenen: 1.1.1997/ – Verbrennungen von 70 % oder mehr der 1.1.2001 gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr Bei Kindern: – Verbrennungen von 50 % oder mehr – tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr Mit autologen oder allogenen Hautäquivalenten,1.1.2001/ die nach den entsprechenden gesetzlichen 1.7.2002/ Vorschriften zugelassen sind. 1.1.2003/ Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter 1.4.2003/ konservativer Therapie. 1.1.2004/ 1.1.2008/ Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw.1.8.2008/ des Produkts gemäss den «Richtlinien zum 1.1.2012 Einsatz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Wundbehandlung vom1. April 2011257. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. Betrifft nicht die postoperative Rekonstruktion1.8.2016 der Mamma. Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie.

257 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab 1.3 Orthopädie, Traumatologie Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig therapeuti-16.1.1969 Haltungsschäden schem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Versicherung. Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Mischinjektion mit Nein 1.1.1997 Jodoformöl zur Arthrosebehandlung Extrakorporale Stoss- Nein 1.1.1997/ wellentherapie (ESWT) 1.1.2000/ am 1.1.2002 Bewegungsapparat Radiale Stosswellen- Nein 1.1.2004 therapie Hüftprotektor zur Nein 1.1.1999/ Verhinderung von 1.1.2000 Schenkelhalsfrakturen Osteochondrale Mosa- Nein 1.1.2002 ikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen- Defekten Autologe Chondro- Nein 1.1.2002/ zytentransplantation 1.1.2004 Viskosupplementation Nein 1.7.2002/ zur Arthrosebehand- 1.1.2003/ lung 1.1.2004/

1.1.2007 Ballon-Kyphoplastie Ja Frische schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen,1.1.2004/ zur Behandlung die nicht auf eine Behandlung mit Analgetika1.1.2005/ von Wirbelkörperfrak- ansprechen und eine Deformität aufweisen, die1.1.2008/ turen korrigiert werden muss. 1.1.2011/ Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Chirurgie vom23.9.2004258. Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. 1.1.2006 1.8.2008 1.1.2006 3.12.1981/ 1.1.2012 Indikationen: 22.8.1985/ ESWL eignet sich: 1.8.2006

  1. bei Harnsteinen des Nierenbeckens,

  2. bei Harnsteinen des Nierenkelches,

  3. bei Harnsteinen des Ureters, falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.

Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).

258 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Operative Behandlung bei Erektionsstörungen – Penisprothese Nein 1.1.1993/ 1.4.1994 – Revaskulari- Nein 1.1.1993/ sationschirurgie 1.4.1994 Implantation eines Ja Bei schwerer Harninkontinenz. 31.8.1989 künstlichen Sphinkters Laser bei Tumoren der Ja 1.1.1993 Blase und des Penis Embolisationsbehandlung bei Varikozele testis – mittels Verödungs- Ja 1.3.1995 oder Coilmethode – mittels Balloons Nein 1.3.1995 oder Mikrocoils Transurethrale Nein 1.1.1997 ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie Hochenergie Trans- Nein 1.1.2004 urethrale Mikrowellentherapie (HE-TUMT) Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.7.2000/ modulation der sakralen Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-1.7.2002/ Spinalnerven mit einem licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder 1.1.2005/ implantierbaren Gerät der Vertrauensärztin.

1.1.2008 zur Behandlung von An einer anerkannten Institution mit urodynami- Harninkontinenz oder scher Abteilung zur vollständigen urodynami- Blasenentlee- schen Untersuchung und einer Abteilung für rungsstörungen Neuromodulation zur peripheren Nerven- Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.1.2003/ modulation der sakralen Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-1.1.2008 Spinalnerven mit einem licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder implantierbaren Gerät der Vertrauensärztin. zur Behandlung der An einer anerkannten Institution mit Manomet- Stuhlinkontinenz rier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven- Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE).

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Behandlung von Ja Nach Ausschöpfung konservativer Therapieop-1.1.2007/ Blasenspeicherstörung tionen. 1.8.2008/ durch cystoskopische Bei folgenden Indikationen: 1.7.2013/ Injektion von Botuli- – Harninkontinenz infolge neurogener 1.1.2014/ numtoxin Typ A in die Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang1.1.2015/ Blasenwand mit einer neurologischen Erkrankung bei 15.7.2015/ Erwachsenen, sofern die Behandlung durch1.8.2016 Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie durchgeführt wird – idiopathische hyperaktive Blase bei Erwachsenen, sofern die Behandlung durch Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie oder für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Urogynäkologie durchgeführt wird Urologische Stents Ja Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von1.8.2007 Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus technischen Gründen kontraindiziert ist. Hoch intensiver fokus- Nein 1.7.2009 sierter Ultraschall (HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzinoms Transurethrale photose- Ja Beim symptomatischen Prostataobstruktions- 1.7.2011 lektive Vaporisation der syndrom. Prostata (PVP) mittels Laser

Innere Medizin 2.1 Allgemein Ozon-Injektions- Nein 13.5.1976 therapie Hyperbare Ja Bei Sauerstofftherapie – chronischen Bestrahlungsschäden und 1.4.1994 Bestrahlungsspätschäden – akuter Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 – chronischer Osteomyelitis – diabetischem Fusssyndrom im Stadium ≥2B1.7.2011 nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation – Dekompressionskrankheit, sofern der Un-1.1.2006/ fallbegriff nicht erfüllt ist. Durchführung1.7.2011 im Ausland, wenn der Transport zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der Schweiz nicht schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network (DAN) und REGA.259 Nein – akuter idiopathischer Hörsturz 1.1.2016 Frischzellentherapie Nein 1.1.1976 Serocytotherapie Nein 3.12.1981 259 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Behandlung der Ja – bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr7.3.1974 Adipositas – bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann – durch Amphetamin- Nein 1.1.1993 derivate – durch Schild- Nein 7.3.1974 drüsenhormon – durch Diuretika Nein 7.3.1974 – durch Chorion- Nein 7.3.1974 Gonadotropin-Injektionen Hämodialyse Ja

1.9.1967 («künstliche Niere») Hämodialyse in Heim- Ja 27.11.1975 behandlung Peritonealdialyse Ja 1.9.1967 Enterale Ernährung Ja Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie1.3.1995 zu Hause Ernährung ausgeschlossen ist. Sondenfreie enterale Ja Indikationsstellung gemäss den «Richtlinien der1.7.2002/ Ernährung zu Hause Gesellschaft für klinische Ernährung der 1.7.2012/ Schweiz (GESKES) über Home Care, künstli-1.7.2013 260 che Ernährung zu Hause» vom Januar 2013. Parenterale Ernährung Ja 1.3.1995 zu Hause Insulintherapie mit Ja Unter folgenden Voraussetzungen: 27.8.1987/ einer Infusionspumpe – Die zu behandelnde Person ist eine extrem1.1.2000 labile Diabetikerin. – Sie kann auch mit der Methode der Mehrfachinjektion nicht befriedigend eingestellt werden. – Die Indikation des Pumpeneinsatzes und die Betreuung der zu behandelnden Person erfolgen durch ein qualifiziertes Zentrum oder, nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin, durch einen frei praktizierenden Facharzt oder eine frei praktizierende Fachärztin mit entsprechender Erfahrung. Ambulante parenterale Ja 1.1.1997 antibiotische Gabe mit Infusionspumpe Plasmapherese Ja Indikationen: 25.8.1988 260 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung – Hyperviskositätssyndrom – Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere: – myastenia gravis – trombotisch trombozytopenische Purpura – immunhämolytische Anämie – Leukämie –

Goodpasture-Syndrom – Guillain-Barré-Syndrom. – akute Vergiftungen – familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form Bei homozygoter familiärer Hypercho- 25.8.1988/ lesterinämie. 1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper- 1.1.1993/ cholesterinämie. 1.3.1995/ 1.1.2005 Nein Bei therapierefraktärer Hypercholesterinämie.1.1.2007 In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem Cell1.8.2008/ Transplantation» (SBST) anerkannten Zentren.1.1.2011/ Durchführung gemäss den von «The Joint 1.7.2013 Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration»,5. Ausgabe vom März 2012261. Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach

Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004262 und nach

Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 262 SR 810.21 263 SR 810.211 Massnahmen Leistungs- – autolog Ja – allogen Ja Massnahmen Leistungs- Gallensteinzertrüm- Ja merung Polysomnographie Ja Polygraphie Massnahmen Leistungs- Polygraphie Ja Messung des Melato- Nein ninspiegels im Serum Multiple-Sleep Ja Latency-Test Maintenance-of- Ja Wakefulness-Test Aktigraphie Ja Atemtest mit Ja Harnstoff 13C zum Nachweis von Helicobacter pylori2.3 Massagen bei Ja Lähmungen infolge Erkrankung des Zentralnervensystems Visuelle evozierte Ja Potenziale als Gegenstand neurologischer Spezialuntersuchungen Massnahmen Leistungs- Laser-Diskushernien- Nein operation; Laser- Diskusdekompression Intradiskale elektro- Nein thermale Therapie Kryoneurolyse Nein Denervation der Facet- Nein tengelenke mittels Radiofrequenztherapie Spondylodese mittels Ja Diskuskäfigen oder Knochentransplantat Bandscheiben- Ja Prothesen Massnahmen Leistungs- Interspinöse dynami- Ja sche Stabilisierung der Wirbelsäule (z.B. vom Typ DIAM) Massnahmen Leistungs- Isolierte Extremitäten- Ja Perfusion in Hyperthermie mit Tumor- Necrosis-Factor (TNF) Aktive spezifische Nein Immuntherapie zur adjuvanten Behandlung des Kolonkarzinoms im Stadium II Low-dose-rate-Bra- Ja chytherapie Multigen-Test beim Ja Mammakarzinom (Breast Cancer Assay) Ambulante individuelle Ja multiprofessionelle strukturierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten Spiel- und Maltherapie Ja bei Kindern Behandlung bei Ja Enuresis mit Weckapparaten Elektrostimulation Ja der Harnblase Gruppenturnen für Nein übergewichtige Kinder Massnahmen Leistungs- Dreidimensionale Ja biologische extrazelluläre Matrix tierischen Ursprungs Wundtherapie mit Ja Maden Behandlung der Ge- Ja sichtslipoatrophie mit Füllmaterial Sehschule Ja Visuelle evozierte Ja Potenziale als Gegenstand ophthalmologischer Spezialuntersuchungen Ultraschallbiometrie Ja des Auges vor Staroperationen Laser bei: – diabetischer Ja – Retinaleiden (inkl. Ja – Kapsulotomie Ja Magnet- Nein Enzephalographie Ultraschall- Ja Elastographie der Leber9.3 Pionen-StrahlentherapieNein Radiochirurgie Ja (LINAC, Gamma- Knife) Radiochirurgie mit Ja LINAC Massnahmen Leistungs- Rehabilitation für Patienten und Patientinnen mit Herz- Kreislauferkrankungen oder Diabetes Massnahmen Leistungs- Pulmonale Ja Rehabilitation

16. März 2007263. Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

261 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur – bei Lymphomen 1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie 1.1.2013 – bei akuter myeloischer Leukämie – beim multiplen Myelom – beim Neuroblastom – beim Medulloblastom – beim Keimzelltumor. Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – bei myelodysplastischen Syndromen 1.1.2008/ – bei der chronisch myeloischen Leukämie 1.1.2013 – beim Ewing-Sarkom bis – bei Weichteilsarkomen 31.12.2017 – beim Wilms-Tumor – beim Rhabdomyosarkom. Ja In prospektiven kontrollierten klinischen Multi-1.1.2002/ zenterstudien: 1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen. 1.1.2013 Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere bis Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-31.12.2017 licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997/ Leukämie 1.1.2008/ – im Rückfall einer akuten lymphatischen 1.1.2013 Leukämie – beim Mammakarzinom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei kongenitalen Erkrankungen – beim Ovarialkarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter. – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie 1.1.2013 – bei der chronischen myeloischen Leukämie – beim myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie (HLA-identisches Geschwister als Spender) – beim multiplen Myelom – bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie). Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – beim Nierenzellkarzinom. 1.1.2008/ bis Ja In prospektiven kontrollierten klinischen Multi-1.1.2002/ zenterstudien: 1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen.

1.1.2013 Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere bis Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-31.12.2017 licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – bei soliden Tumoren 1.1.1997/ – beim Melanom. 1.1.2008 Nein – beim Mammakarzinom. 1.1.2002/ 1.1.2008/ Intrahepatische Gallensteine; extrahepatische1.4.1994 Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus. Gallenblasensteine bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlossen). Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.3.1995/ – Schlafapnoesyndrom 1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im Schlaf 1.1.2002 – Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen Indikationsstellung und Durchführung in qualifizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie vom 6. September 2001»264. Nein Routineabklärung der vorübergehenden und der1.1.1997 chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome Nein Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.1.1997/ – eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn die1.1.2002/ initiale Diagnose unsicher ist und die Be- 1.4.2003 handlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist; – persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist. Nein Bei Geschwistern von Säuglingen, die am 1.7.2011 Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind.

264 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Voraussetzungen gültig ab Bei dringender Verdachtsdiagnose auf 1.7.2002/ Schlafapnoe-Syndrom. 1.1.2006/ Durchführung nur durch Facharzt oder Fachärz-1.1.2012/ tin Pneumologie oder Oto-Rhino-Laryngologie15.7.2015 mit Ausbildung in und praktischer Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie gemäss den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Schlafforschung, Schlafmedizin und Chronobiologie» vom6. September 2001265 oder den «Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie» vom26. März 2015266. 1.1.1997 Indikationsstellung und Durchführung in quali-1.1.2000 fizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› 1999267. Indikationsstellung und Durchführung in aner-1.1.2000 kannten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von ‹Zentren für Schlafmedizin› 1999268. Indikationsstellung und Durchführung in quali-1.1.2000 fizierten Zentren, gemäss den «Richtlinien zur Zertifizierung von 'Zentren für Schlafmedizin' 1999269. 16.9.1998/ 1.1.2001 265 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 266 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 267 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 268 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 269 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Impfung mit dendriti- Nein 1.7.2002 schen Zellen zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit aktinischer 1.7.2002 Behandlung mit Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Methyl-Ester der Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen. Aminolaevulinsäure Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit leichter aktini-1.1.2014 Behandlung mit scher Keratose 5-Aminolaevulinsäure Kalorimetrie und/oder Nein

1.1.2004 Ganzkörpermessung im Rahmen der Adipositasbehandlung Kapselendoskopie Ja Zur Abklärung des Dünndarms vom Ligamen-1.1.2004/ tum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei 1.1.2006 – Blutungen unbekannter Ursache – chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms. Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie. Extrakorporelle Photo- Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom (Séza- 1.1.1997 pherese ry-Syndrom). Ja Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die 1.1.2009/ vorausgegangene konventionelle Therapie 1.1.2012 (z.B. Kortikosteroide) erfolglos war. Ja In Evaluation 1.1.2009/ Nach einer Lungentransplantation nur bei 1.8.2016 Bronchiolitis-obliterans-Syndrom, wenn aug- bis mentierte Immunsuppression sowie ein Behand-31.12.2019 lungsversuch mit Makroliden erfolglos waren. 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insufflation Nein 27.6.1968 Sequentielle peristalti- Ja 27.3.1969/ sche Druckmassage 1.1.1996 EKG-Langzeitregist- Ja Als Indikationen kommen vor allem Rhythmus-13.5.1976 rierung und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen.

Implantierbares Ja Gemäss den «Richtlinien zur Therapie von 1.1.2001 Ereignisrekordersystem Herzrhytmusstörungen mit Herzschrittmachern, zur Erstellung eines implantierbaren Defibrillatoren und perkutaner subkutanen Elektrokar- Katheterablation» der Arbeitsgruppe «Herzdiogramms schrittmacher und Elektrophysiologie» der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie vom26. Mai 2000270. Telefonische Über- Nein 12.05.1977 wachung von Pacemaker-Patienten und -Patientinnen Telemedizin bei kardio- Ja 1.7.2010/ logischen rhythmologi- 1.7.2012/ schen Implantaten 1.1.2015 Implantation eines Ja 31.8.1989 Defibrillators Intraaortale Ballon- Ja 1.1.1997 pumpe in der interventionellen Kardiologie Transmyokardiale Nein 1.1.2000 Laser- Revaskularisation Kardiale Resynchroni- Ja Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer1.1.2003/ sationstherapie Herzinsuffizienz mit ventrikulärer Asynchronie.

1.1.2004 auf Basis eines Unter folgenden Voraussetzungen: Dreikammer-Schritt- – Schwere chronische Herzinsuffizienz machers, Implantation (NYHA III oder IV) mit einer links- und Aggregatwechsel ventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz adäquater medikamentöser Therapie – Linksschenkelblock mit QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole, Herzkatheterlabor) verfügen. Intrakoronare Nein 1.1.2003 Brachytherapie Implantation Ja 1.1.2005 von beschichteten Koronarstents Koronarangioplastie Ja Indikationen: 1.7.2012 mit einem Paclitaxel – In-Stent-Restenosen freisetzenden – Stenosen bei kleinen Herzkranzgefässen Ballonkatheter 270 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Perkutane interven- Ja Bei inoperablen Patientinnen und Patienten mit1.1.2013 tionelle Behandlung der einer schweren Mitralklappeninsuffizienz schweren Mitralklap- (prädiktive Mortalität von peninsuffizienz 10 %–15 % innerhalb von einem Jahr) und geeigneter Herzklappenmorphologie. Teilnahme am «Swiss Mitra Registry» Transkatheter Aorten- Ja In Evaluation.

1.7.2013 klappenimplantation Bei Patientinnen und Patienten mit schwerer bis (TAVI) Aortenstenose, die nicht operiert werden können30.6.2018 oder ein hohes Operationsrisiko aufweisen, unter folgenden (kumulativen) Voraussetzungen: 1. Das TAVI-Verfahren muss gemäss den europäischen Richtlinien «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»271 durchgeführt werden. 2. Das TAVI-Verfahren darf nur in Institutionen vorgenommen werden, die vor Ort herzchirurgische Eingriffe durchführen. 3. Der Entscheid, ob ein Patient oder eine Patientin für das TAVI-Verfahren zugelassen wird, muss in jedem Fall durch das Herzteam (Heart Team) getroffen werden, dem mindestens ein Facharzt oder eine Fachärztin für interventionelle Kardiologie, der/die für TAVI-Eingriffe ausgebildet ist, für nicht interventionelle Kardiologe, für Herzchirurgie und für Anästhesie angehören. 4. Alle Zentren, die TAVI-Verfahren durchführen, haben die diesbezüglichen Daten an das SWISS TAVI Registry weiterzuleiten. Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 23.3.1972 15.11.1979 271 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur Elektrostimulation des Ja Behandlung schwerer chronischer Schmerz- 21.4.1983/ Rückenmarks durch die zustände, vor allem Schmerzen vom Typ der 1.3.1995 Implantation eines Deafferentation (Phantomschmerzen), Status Neurostimulations- nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen systems und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat.

Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer 1.3.1995/ tiefer Hirnstrukturen Schmerzen vom Typ der Deafferentation zentra-1.7.2011 durch Implantation ler Ursache (z.B. Hirn-/Rückenmarksläsionen, eines Neurostimulati- intraduraler Nervenausriss), wenn eine strenge onssystems Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentöse Therapie. Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuroradiologie). Elektrische Neuromo- Nein 1.7.2013/ dulation der Becken- 1.7.2014 nerven mit einem implantierbaren Gerät durch Laparoskopie (LION-Prozedur: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose einer idiopathischen parkin-1.7.2000 Operationen zur Be- sonschen Krankheit. handlung der chroni- Progredienz der Krankheitssymptome schen therapie- über mindestens 2 Jahre. resistenten parkinson- Ungenügende Symptomkontrolle durch schen Krankheit (Ra- Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/offdiofrequenzläsionen Fluktuationen, on-Dyskinesien). und chronische Stimu- Abklärung und Durchführung in spezialisierten lationen im Pallidum, Zentren, welche über die notwendigen Infra- Thalamus und Subtha- strukturen verfügen (funktionelle Neurochirurlamus) gie, Neurologie, Neuroradiologie).

Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose eines nicht parkinsonschen1.7.2002 Operation (Radio- Tremors, Progredienz der Symptome über frequenzläsionen und mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkonchronische Stimulation trolle durch medikamentöse Behandlung. des Thalamus) zur Abklärung und Durchführung in spezialisierten Behandlung des chroni- Zentren, die über die nötigen Infrastrukturen schen, therapieresisten- verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neuroten, nicht parkin- logie, neurologische Elektrophysiologie, Neurosonschen Tremors radiologie). Fokussierte Ultraschall- Ja In Evaluation 15.7.2015 therapie im Pallidum, bis Thalamus und Subtha- Zur Behandlung von: 30.6.2020 lamus – Tremor bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin- Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off- Fluktuationen, On-Dyskinesien) – etablierter Diagnose eines nichtparkinsonschen Tremors, Progredienz der Symptome über mindestens 2 Jahre, ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung – Behandlung schwerer chronischer therapieresistenter neuropathischer Schmerzen Führen eines Evaluationsregisters Transkutane Ja Wendet der Patient oder die Patientin selber den23.8.1984 elektrische Nerven- TENS-Stimulator an, so vergütet der Versichestimulation (TENS) rer die Mietkosten des Apparates unter folgenden Voraussetzungen: – Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der

TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben – Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben – Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: – Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen – Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-Arm-Syndrome – Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieoperation oder Carpaltunneloperation Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Periphere Nervenstimu- Ja Bei therapierefraktärer chronischer Migräne 1.7.2014 lation der Okzipitalner- gemäss den Diagnosekriterien der International ven Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code1.5.1).272 Baclofen-Therapie Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers Intrathekale Behand- Ja 1.1.1991 lung chronischer somatogener Schmerzen mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers Motorisch evozierte Ja Diagnostik neurologischer Krankheiten.

1.1.1999 Potenziale als Gegen- Die verantwortliche untersuchende Person stand neurologischer besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsaus- Spezialuntersuchungen weis für Elektroencephalographie oder Elektroneuromyographie der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie. Resektive kurative Ja Indikation: 1.1.1996/ «Herdchirurgie» – Nachweis des Vorliegens einer «Herd- 1.8.2006 der Epilepsie epilepsie» – Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden – Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz – Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt Palliative Chirurgie der Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.1.1996/ Epilepsie durch: Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-1.7.2002/ – Balken- licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder 1.1.2005/ durchtrennung der Vertrauensärztin. 1.8.2006/ – Multiple subapiale Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kurative1.1.2009 Operation nach Mo- «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und mit rell-Whisler einem palliativen Verfahren eine verbesserte – Vagusstimulation Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird.

272 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. 1.1.1997 1.1.2004 Bei der Behandlung von Schmerzen der lumba-1.1.1997 len intervertebralen Gelenke. 1.1.2004/ 1.1.2005 Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.1.1999 Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-1.1.2002/ licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder 1.7.2002/ der Vertrauensärztin. 1.1.2004 – Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule – nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem In Evaluation 1.1.2004/ Symptomatische degenerative Erkrankung der1.1.2005/ Bandscheiben der Hals- und Lendenwirbelsäule.1.1.2008/ 1.1.2009/ Eine 3-monatige (HWS) beziehungsweise 6- 1.7.2009/ monatige (LWS) konservative Therapie war 1.1.2011/ erfolglos – Ausnahmen sind Patienten und 1.1.2012 Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen bis der Hals- und Lendenwirbelsäule, die auch unter31.12.2016 stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. – Degeneration von maximal zwei Segmenten – minimale Degeneration der Nachbarsegmente – keine primäre Facettengelenksarthrose (LWS) – keine primäre segmentale Kyphose (HWS) – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend In Evaluation 1.1.2007/ Durchführung der Operation nur durch einen 1.1.2008/ qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte1.1.2009/ Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische 1.7.2009/ Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei-1.1.2011/ zerische Gesellschaft für Orthopädie und die 1.1.2012/ Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie1.1.2014 anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird bis davon ausgegangen, dass sie entsprechend 31.12.2016 Dynamische Stabilisie- Ja In Evaluation 1.1.2007/ rung der Wirbelsäule Durchführung der Operation nur durch einen 1.1.2008/ (z.B. vom Typ qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte1.1.2009/ DYNESYS) Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische 1.7.2009/ Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schwei-1.1.2011/ zerische Gesellschaft für Orthopädie und die 1.1.2012/ Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie1.1.2014 anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird bis davon ausgegangen, dass sie entsprechend 31.12.2016 Allgemeinnarkose zur Ja Wenn diagnostische und therapeutische Eingrif-1.7.2010 Ermöglichung von fe wegen einer schweren geistigen oder körperdiagnostischen oder lichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich therapeutischen Ein- sind. griffen (inkl.

zahnmedizinischen Eingriffen) Infiltrationsanästhesie, Ja 1.7.2011/ lokal und regional 1.7.2012 (lokale und segmentale Neuraltherapie) 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Synoviorthese Ja 12.5.1977 Low-Level-Laser- Nein 1.1.2001 Therapie 2.5 Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit Ja 27.8.1987 Infusionspumpen (Chemotherapie) Laser bei palliativer Ja 1.1.1993 minimaler Chirurgie Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem1.1.1997/ Befall einer Extremität. 1.1.2001 Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität. In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin. Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden. Nein Bei Melanomen und Sarkomen mit 1.1.2001 – Befall oder Infiltration der Extremitäten- Wurzel (z. B. Inguinalbefall); – Fernmetastasen 1.8.2007 Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds.

1.7.2002/ Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedri-1.1.2005/ gem oder mittlerem Rezidivrisiko und 1.1.2009/ – einer Lebenserwartung > 5 Jahre 1.7.2011 – einem Prostatavolumen <60 ccm – keinen schweren obstruktiven Harn- Abflussstörungen. Qualifiziertes Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fachärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen. In Evaluation 1.1.2011/ Indikation: 1.1.2015 bis Primäres, invasives Mammakarzinom mit folgenden Eigenschaften: – Der Östrogenrezeptor ist positiv. – Der humane, epidermale Wachstumsfaktor2- Rezeptor ist negativ (HER2-). – Bis zu3 loko-regionale Lymphknoten sind befallen. – Konventionelle Befunde erlauben keine eindeutige adjuvante Chemotherapie- Entscheidung.

Testvoraussetzungen: Durchführung durch einen Facharzt/eine Fachärztin Pathologie mit Schwerpunkt Molekularpathologie. Bei Durchführung des labortechnischen Teils in einem ausländischen Labor muss dieses den Voraussetzungen IVDD 98/79/EG273 oder ISO 15189 /17025274 entsprechen.

Gynäkologie, Geburtshilfe Ultraschalldiagnostik in Ja Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV23.3.1972/ der Geburtshilfe und für Ultraschallkontrollen während der Schwan-1.1.1997 Gynäkologie gerschaft. Künstliche Ja Mittels intrauteriner Insemination. 1.1.2001 Insemination Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. In-vitro-Fertilisation Nein 1.4.1994 zur Abklärung der Sterilität In-Vitro-Fertilisation Nein 28.8.1986/ und Embryotransfer 1.4.1994 Sterilisation: – bei der Frau Ja Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer 11.12.1980 Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen. – beim Ehemann Ja Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau 1.1.1993 nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen. Laser bei Cervix- Ja 1.1.1993 Carcinom in situ Nicht chirurgische Ja Bei therapieresistenten funktionellen 1.1.1998 Ablation des Menorrhagien in der Prämenopause. Endometriums 273 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur 274 Die Richtlinien sind einsehbar unter:

www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Rechts- und Vollzugsgrundlagen > Geltendes Recht > Referenzdokumente zur Papanicolau-Test zur Ja 1.1.1996/ Früherkennung des 1.8.2008 Zervixkarzinoms Dünnschicht-Zytologie Ja 1.4.2003/ zur Früherkennung des 1.7.2005/ Zervixkarzinoms mit 1.8.2008 den Methoden Thin- Prep oder Autocyte Prep / SurePath (Art. Nachweis des Human- Nein 1.7.2002/ Papilloma-Virus beim 1.8.2008 Cervix-Screening (Art. Radiologisch und Ja Gemäss den Konsensusstatements der Schwei-1.7.2002/ ultraschallgesteuerte zerischen Gesellschaft für 1.1.2007/ minimal invasive Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe «Bild-1.1.2008/ Mammaeingriffe gesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»;1.7.2009 Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009;6: 181–184275. Schlingenoperation zur Ja – Gemäss den Empfehlungen der 1.1.2004/ Behandlung der Stres- Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie 1.1.2005 sinkontinenz bei der und Beckenbodenpathologie AUG, Update Frau Expertenbrief vom27.7.2004 mit dem Titel «Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Stressinkontinenz»276 – Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen.

Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multi- Ja 1. Indikation: 1.1.2008/ professionelle Thera- a. bei Adipositas 1.7.2009/ pieprogramme in (BMI >97. Perzentile); 1.1.2014/ Gruppen für überge- b. bei Übergewicht (BMI zwischen 1.7.2014 wichtige und adipöse 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen Kinder und Jugendliche mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische 275 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 276 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung. Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19. Dezember 2006277 und No. 1/2011 vom4. März 2011278. 2. Programme: ärztlich geleitete Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom13. April 2007279. Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. 3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren. Nein Vereinfachtes Programm für Kinder zwischen 4 1.1.2014 und 8 Jahren. 1. Indikation: 1.1.2014

  1. bei Adipositas (BMI >97. Perzentile);

  2. bei Übergewicht (BMI zwischen90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine 277 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 278 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 279 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19. Dezember 2006 und No. 1/2011 vom4. März 2011. 2. Therapie:

  1. Schritt1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6 Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,

  2. Schritte2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,

  3. Schritt4: ärztliche Nachbehandlung.

3. Programme für Schritte2 und 3: ärztlich geleitete Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom13. April 2007280. Bei ärztlich geleiteten Programmen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter 7.3.1974 direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt. Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Bei organischen Miktionsstörungen. 16.2.1978 18.1.1979 280 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Atemmonitoring; Ja Bei Risikosäuglingen auf Anordnung 25.8.1988/ Atem- und Herz- eines Arztes oder einer Ärztin einer 1.1.1996 frequenzmonitoring regionalen SIDS-Abklärungsstelle. Hüftsonografie nach Ja Durch speziell in dieser Methode ausgebildete 1.7.2004/ Graf bei Neugeborenen Ärzte und Ärztinnen. 1.8.2008 und Säuglingen Stationäre wohnort- Nein 1.1.2005 ferne Behandlung bei schwerem Übergewicht

Dermatologie PUVA-Behandlung Ja 15.11.1979 dermatologischer Affektionen Selektive Ultraviolett- Ja Sofern unter verantwortlicher Aufsicht 11.12.1980 Phototherapie (SUP) und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt. Embolisationsbe- Ja Es dürfen höchstens die gleichen Kosten wie für27.8.1987 handlung von Ge- eine operative Behandlung sichtshämangiomen (Excision) in Rechnung gestellt werden. (interventionelle Radiologie) Laser bei: – Naevus Ja 1.1.1993 teleangiectaticus – Condylomata Ja 1.1.1993 acuminata – Aknenarben Nein 1.7.2002 – Keloid Nein 1.1.2004 Klimatherapie am Nein 1.1.1997/ Toten Meer 1.1.2001 Ambulante Balneo- Nein 1.7.2002 Phototherapie Zellstimulation durch Nein 1.7.2009 pulsierende akustische Wellen (PACE) zur Behandlung akuter und chronischer Wundheilungsstörungen der Haut Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Wundbehandlung (SafW) vom1.7.2011281. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Wundbehandlung nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin einzuholen. Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie nach 1.7.2013 einer medikamentösen Behandlung oder im Rahmen einer Erkrankung.

Ophthalmologie Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder 27.3.1969 unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt. 15.11.1979 8.12.1983 Retinopathie Apoplexia retinae) 281 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung – Trabekulotomie Ja 1.1.1993 Refraktive Chirurgie Ja Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine 1.1.1995/ (Keratotomie mittels durch Brillengläser nicht korrigierbare Aniso-1.1.1997/ Laser oder chirurgisch) metropie von mehr als 3 Dioptrien und eine 1.1.2005 dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte. Refraktive Korrektur Ja Leistungspflicht ausschliesslich bei Aniso- 1.1.2000/ mittels Intraokularlinse metropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombi-1.1.2005 nation mit Keratotomie. Deckung von Cornea- Ja 1.1.2001 Defekten mittels Amnionmembran Photodynamische Ja Exudative, prädominant klassische Form der 1.1.2006 Therapie der Makula- altersbedingten Makuladegeneration. degeneration mit Verteporfin Ja Bei durch pathologische Myopie verursachten1.7.2000/ Neovaskularisationen.

1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2009/ 1.1.2012 Nein Andere Formen der altersbedingten Makulade-1.1.2008 generation. Dilatation bei Tränen- Nein 1.1.2003/ kanalstenose 1.1.2005 mit Lacri-Cath Dilatation von Trä- Ja – Unter Durchleuchtungskontrolle 1.1.2006/ nengangsstenosen – Mit oder ohne Stent-Einlage 1.1.2008 mittels Ballonkatheter – Ausführung durch interventionelle Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung. Scanning-Laser- Ja Indikationen: 1.1.2004/ Ophthalmoskopie – Bei schwer behandelbarem Glaukom zur 1.8.2008 Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff – Indikationsstellung für Behandlungen der Retina Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll.

UV-Crosslinking der Nein 1.8.2008 Hornhaut bei Keratokonus Keratokonusbehand- Ja Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus1.8.2007 lung mittels intra- bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit stromaler Ringe Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie). Osmolaritätsmessung Nein 1.1.2010 der Tränenflüssigkeit

Oto-Rhino-Laryngologie Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst 23.3.1972 vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und 11 der KLV). Ultraschall-vibrati- Ja 7.3.1974 onsaerosole Behandlung mit Nein 18.1.1979 «Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis (sog. Audio-Psychophonologie) Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen Larynge-1.3.1995 ktomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung. Laseranwendung bei: – Papillomatose der Ja 1.1.1993 Atemwege – Zungenresektion Ja 1.1.1993 Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.4.1994/ zur Behandlung beid- Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-1.7.2002/ seitiger Taubheit ohne licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder 1.1.2004/ nutzbare Hörreste der Vertrauensärztin. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern. Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Implantation von Ja Indikationen: 1.1.1996/ Knochenleitungs- – chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankun-1.1.2015 Hörimplantaten oder gen und Missbildungen von Mittelohr und von deren Teilkompo- äusserem Gehörgang nenten (transkutane und – Umgehung eines riskanten chirurgischen perkutane Systeme) Eingriffs am einzig hörenden Ohr – Intoleranz eines Luftleitungsgerätes – Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion. Implantation des Ja Einsatz bei Patienten und Patientinnen, die aus1.1.2005 Mittel-Ohrimplantat- medizinischen oder audiologischen Gründen systems Typ «Vibrant kein konventionelles Hörgerät tragen können Soundbridge» zur (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie, Behandlung einer In- Exostose, usw.). nenohrschwerhörigkeit Laser-Vaporisierte Nein 1.1.1997 Palatoplastik Speichelstein- Ja Durchführung in einem Zentrum, das über die 1.1.1997/ lithotripsie entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfre- 1.1.2000/ quenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen 1.1.2001/ pro Jahr). 1.1.2004

Psychiatrie Behandlung von 25.3.1971 Rauschgiftsüchtigen – ambulant Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden. – stationär Ja Substitutions- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001/ behandlung bei Opia- Richtlinien und Empfehlungen: 1.1.2007/ tabhängigkeit a. bei der methadon-, buprenorphin- und 1.1.2010/ morphin-retard-gestützten Behandlung:1.7.2012 «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit – Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Juli 2013282;

b. bei der heroingestützten Behandlung: 1.1.2001/ Bestimmungen der Verordnung vom 1.1.2007/ 25. Mai 2011 über Betäubungsmittel- 1.1.2010/ sucht und andere suchtbedingte Störun-1.1.2014 gen (SR 812.121.6) sowie Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung 282 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab «Richtlinien, Empfehlungen, Information» vom September 2000283. 2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein. 3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen:

a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zugrunde liegende Störungen – Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungsplanes – Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer – Qualitätskontrolle.

b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates 283 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde – Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verantwortliche Ärztin – Beratung 4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden. 5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden. Opiatentzugs- Nein 1.1.2001 eilverfahren (UROD) unter Sedation Opiatentzugs- Nein 1.1.1998 eilverfahren (UROD) unter Narkose Ambulanter Opiatent- Nein 1.1.1999 zug nach der Methode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Gruppenpsycho- Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 25.3.1971/ therapie 1.1.1996 Entspannungstherapie Ja In einer ärztlichen Praxis oder in einem Spital 22.3.1973 mit der Methode nach unter direkter ärztlicher Aufsicht. Ajuriaguerra Spiel- und Mal-therapie Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter 7.3.1974 bei Kindern direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt. Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.

13.5.1976/ 1.1.1996 Therapiekontrolle Nein 16.2.1978 durch Video Musiktherapie Nein 11.12.1980

Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik Computertomographie Ja Keine Routineuntersuchungen (Screening). 15.11.1979 (Scanner) Knochendensitometrie – mit Doppelenergie- Ja – bei einer klinisch manifesten Osteoporose1.3.1995/ Röntgen- und nach einem Knochenbruch bei inadäqua-1.1.1999/ Absorptiometrie tem Trauma 1.7.2010/ (DEXA) – bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogo-1.7.2012 nadismus – Erkrankungen des Verdauungssystems mit1.1.1999/ Malabsorptionssyndrom (insbesondere Mor-1.7.2010/ bus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöliakie) 1.1.2015 – primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht) Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Osteogenesis imperfecta – HIV. Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in1.3.1995 einer Körperregion übernommen. Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr. – mit Ganzkörper- Nein 1.3.1995 Scanner Knochendensitometrie Nein 1.1.2003/ mittels peripherem 1.1.2006 quantitativem CT (pQCT) Ultraschallmessung des Nein 1.1.2003 Knochens Knochenanalytische Methoden: – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen 1.1.2003/ resorptionsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen 1.1.2003/ formationsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 Mammographie Ja

Zur Diagnostik bei dringendem klinischem 1.1.2008 Verdacht auf eine Brustpathologie. 9.2 Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kern- Ja 1.1.1999 resonanz (MRI) Positron-Emissions- Ja Durchführung in Zentren, welche die administ-1.1.1994/ Tomographie rativen Richtlinien vom20. Juni 2008284 der 1.4.1994/ (PET, PET/CT) Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedi-1.1.1997/ zin (SGNM) erfüllen. 1.1.1999/

a) Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG),1.1.2001/ nur bei folgenden Indikationen: 1.1.2004/ 1. in der Kardiologie: 1.1.2005/ – präoperativ vor einer Herz- 1.1.2006/ transplantation. 1.8.2006/ 2. in der Onkologie: 1.1.2009/ – gemäss den klinischen Richtlinien der1.1.2011/ SGNM, Kapitel 1.0, vom28. April1.7.2013/ 2011285 zu FDG-PET. 1.7.2014/ 1.1.2016 3. in der Neurologie: – präoperativ bei therapieresistenter fokaler Epilepsie, 284 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref 285 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – Zur Abklärung von Demenz: als weiterführende Untersuchung in unklaren Fällen, nach Vorabklärung durch Spezialärzte und -ärztinnen für Geriatrie, Psychiatrie und Neurologie; bis zum Alter von 80 Jahren, bei einem Mini-Mental-Status-Test (MMST) von mindestens 10 Punkten und einer Dauer der Demenz von maximal 5 Jahren; keine vorausgegangene Untersuchung mit PET oder SPECT. 4. In Evaluation 1.7.2014 bis Bei der Fragestellung «Raumforderung»,31.12.2017 gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 2.0, vom28. April 2011 zu FDG-PET.

b) Mittels N-13-Ammoniak, nur bei folgender1.7.2013 Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie

c) Mittels 82-Rubidium, nur bei folgender 1.7.2013 Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie

  1. Mittels 18F-Fluorocholin 1.7.2014 bis In Evaluation, nur bei folgender Indikation:31.12.2017 Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prostatakarzinoms

  2. Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET) 1.1.2016 Bei folgenden Indikationen:

Zur Evaluation bei Hirntumoren und Re- Evaluation bei malignen Hirntumoren Nein a) Mittels 18F-Fluorid 1.1.2013/

  1. Mittels 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/

  2. Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro-Deoxy-1.1.2011/ Glucose (FDG), 18F-Fluorocholin, N-13-1.1.2016 Ammoniak, 82-Rubidium oder 18F-Ethyl- Thyrosin (FET) 1.7.2002 Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei 1.1.2012 Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Protonen- Ja Durchführung am Paul-Scherrer-Institut Villigen28.8.1986/ Strahlentherapie a) Bei intraokulären Melanomen. 1.1.1993

b) Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft zu1.1.2002/ strahlenempfindlichen Organen oder auf- 1.7.2002/ grund von besonderem Schutzbedarf des 1.8.2007/ kindlichen oder jugendlichen Organismus1.1.2011/ keine ausreichende Photonenbestrahlung 1.7.2011 möglich ist. Bei folgenden Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie z.B. Paragangliome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad1 und 2, Meningiome) – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen. Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Nein – Postoperative Radiotherapie von 1.7.2012/ Mammakarzinomen 15.7.2015 – Alle übrigen Indikationen Indikationen: 1.1.1996 – Akustikusneurinome – Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen – nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome – arterio-venöse Missbildungen – Meningeome Ja Bei funktionellen Störungen, insbesondere 1.1.1996/ Schmerzsyndromen (z.B. Trigeminusneuralgie,1.7.2012 Cluster-Kopfschmerz), Bewegungsstörungen (z.B. essenzieller Tremor, bei Morbus Parkinson), Epilepsien (z.B. Temporallappenepilepsien, epileptische Hamartome, extratemporale Epilepsien) – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von1.1.1999/ maximal25 cm3 bzw.

einem Durchmesser1.1.2000/ von maximal3,5 cm, wenn nicht mehr als1.1.2003 drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Radiochirurgie mit Nein – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von1.1.1999/ Gamma-Knife maximal25 cm3 bzw. einem Durchmesser1.1.2000/ von maximal3,5 cm, wenn nicht mehr als1.4.2003/ drei Metastasen vorliegen und das Grundlei-1.7.2011 den unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist Implantation von Ja Zur Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Goldmarkern Injektion von Nein Als Abstandhalter zwischen Prostata und 1.7.2012/ Polyethylenglykol- Rektum bei der Bestrahlung der Prostata 1.7.2014 Hydrogel Selektive interstitielle Ja Bei inoperablen chemotherapierefraktären 1.7.2010 Radiotherapie (SIRT) Lebertumoren, bei welchen andere lokalmit Y-90 Harzmik- ablative Verfahren nicht möglich sind oder rosphären keine Wirkung gezeigt haben. Durchführung in einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer

Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie). Embolisation von Ja Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Radio-1.1.2004/ Gebärmuttermyomen logie mit Erfahrung mit interventionell- 1.1.2005/ radiologischen Techniken. 1.1.2010/ Zeitgemässe Angiografieanlage. 1.1.2011/ Perkutane Diskektomie Nein 1.1.2014 unter Fluoroskopie und CT-Kontrolle Transperineale Implan- Nein Als Abstandhalter zwischen Prostata und Rek-1.1.2015 tation eines biodegra- tum bei der perkutanen Bestrahlung der Prostata. dierbaren Ballons

Komplementärmedizin Akupunktur Ja Durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiter- 1.7.1999/ bildung in Akupunktur, die dem Fähigkeitspro- 1.1.2012/ gramm «Akupunktur – Chinesische Arzneithe- 1.8.2016 rapie – TCM (ASA)» vom1. Juli 2015286 entspricht.

286 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Anthroposophische Ja In Evaluation 1.7.1999/ Medizin Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiter- 1.1.2005/ bildung in Anthroposophischer Medizin, die 1.7.2005/ dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch 1.1.2012 bis erweiterte Medizin (VAOAS) vom1. Januar 31.12.2017 1999, revidiert am28. September 2006287, entspricht. Arzneimitteltherapie Ja In Evaluation 1.7.1999/ der Traditionellen Durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiter- 1.1.2005/ Chinesischen Medizin bildung in TCM-Arzneimitteltherapie, die dem 1.7.2005/ (TCM) Fähigkeitsprogramm «Akupunktur – Chine- 1.1.2012 bis sische Arzneitherapie – TCM (ASA)» vom 1.8.2016/ 1. Juli 2015288 entspricht. 1.8.2016 bis Ärztliche Klassische Ja In Evaluation 1.7.1999/ Homöopathie Durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiter- 1.1.2005/ bildung in Homöopathie, die dem Fähigkeits- 1.7.2005/ programm Homöopathie (SVHA) vom 1.1.2012 bis 1. Januar 1999, revidiert am10. September 1.82016/ 2015289, entspricht. 1.8.2016 bis Phytotherapie Ja In Evaluation 1.7.1999/ Durch Ärztinnen oder Ärzte mit einer Weiter- 1.1.2005/ bildung in Phytotherapie, die dem Fähigkeits- 1.7.2005/ programm Phytotherapie vom1.

Juli 2011 1.7.1999/ entspricht.290 1.1.2012 bis Störfeldtherapie (Neu- Nein 1.7.1999/ raltherapie nach Hune- 1.1.2005/ ke) 1.7.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2012/ 1.7.2012

Rehabilitation Stationäre Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere1.1.2003 Rehabilitation Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder 287 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 288 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 289 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 290 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Voraussetzungen gültig ab Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere12.5.1977/ Gutsprache des Versicherers und mit ausdrück-1.1.1997/ licher Bewilligung des Vertrauensarztes oder 1.1.2000/ der Vertrauensärztin. 1.1.2003/ Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere1.1.2009/ arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und 1.7.2009/ Diabetes erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabi-1.1.2010/ litation kann ambulant oder stationär durchge-1.7.2011/ führt werden. Eher für eine stationäre Rehabili-1.1.2013 tation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Dauer der stationären Behandlung beträgt in der Regel vier Wochen, kann aber in weniger komplexen Fällen auf zwei bis drei Wochen verkürzt werden. Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell anerkannte Rehabilitations- Kliniken/Institutionen vom15. März 2011291. Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom5. März 2009292. Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie vom17.

November 2010293. Indikationen: Ja – Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA 291 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 292 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung 293 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung – Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion – Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren). Ja – Patienten und Patientinnen mit sympto- 1.7.2009/ matischer peripherer arterieller Verschluss-1.1.2013 krankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine. Nein – Patienten und Patientinnen mit asymptoma-1.7.2013 tischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium I nach Fontaine. Programme für Patienten und Patientinnen mit1.1.2005 schweren chronischen Lungenkrankheiten. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003294 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt sein. Kostenübernahme maximal1 mal pro Jahr.

294 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung Anhang 2295 Mittel- und Gegenstände-Liste 295 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Mittel- und Gegenständeliste (AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537).

Anhang 3296 (Art. 28) Analysenliste 296 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Analysenliste (AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537).

Anhang 4297 (Art. 29) Arzneimittelliste mit Tarif 297 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Themen > Krankenversicherung > Tarife und Preise > Arzneimittelliste mit Tarif. Diese Liste gilt in der Fassung vom1. Juli 2005 (AS 2005 2875).