KVG

Geschäftsnummer: KV.2023.8 (SVG.2024.47)

Instanz: Sozialversicherungsgericht

Entscheiddatum: 28.11.2023

Erstpublikationsdatum: 20.06.2026

Aktualisierungsdatum: 20.06.2026

Titel: KVG

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 28. November 2023

Mitwirkende

Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl , lic. iur. S. Bammatter-Glättli

und Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür

Parteien

A____

Beschwerdeführer

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2023.8

Einspracheentscheid vom 17. März 2023

Prämienverbilligungsbeiträge

Sachverhalt

Der am [...] geborene Beschwerdeführer erhält vom Amt für Sozialbeiträge (ASB; Beschwerdegegnerin) Prämienbeiträge in Höhe von CHF 313.00 an die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. Verfügung vom 24. Oktober 2022, Beschwerdeantwortbeilage [AB] 3). Nachdem der Beschwerdeführer am 13. Februar 2023 Unterlagen zum Bezug von Taggeldern der Arbeitslosenversicherung (AB 5) eingereicht hat, prüfte die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Prämienbeiträge neu. Dabei stellte sie mit Verfügung vom 13. Februar 2023 fest, dass das neue anrechenbare Einkommen von CHF 22'748.00 weniger als 20% vom bisherigen anrechenbaren Einkommen von CHF 27'141.00 abweiche. Somit erfolge keine Neuberechnung des Anspruchs. Der bisherige Anspruch bleibe unverändert bestehen (AB 6). Die vom Beschwerdeführer am 14. März 2023 dagegen erhobene Einsprache (AB 7) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 17. März 2023 vollumfänglich ab (AB 8).

II.

Dagegen hat der Beschwerdeführer am 17. April 2023 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde erhoben und mit Eingabe vom 17. Mai 2023 und Stellungnahme vom 18. Juli 2023 ergänzt. Darin beantragt der Beschwerdeführer sinngemäss in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 17. März 2023 die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Neuberechnung der Prämienbeiträge.

Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Beschwerdeantwort vom 24. August 2023 die Abweisung der Beschwerde.

III.

Nachdem innert Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt hatte, fand die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts am 28. November 2023 statt.

Erwägungen

1.1. Gemäss § 82 Abs. 1 des Gesetzes betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft vom 3. Juni 2015 (Gerichtsorganisationsgesetz, GOG, SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen vom 9. Mai 2001 (Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG, SG 154.200) und § 52 des Gesetzes über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 2008 (GKV, SG 834.400) ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde in sachlicher Hinsicht zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG, SR 830.1) in Verbindung mit § 54 GKV.

1.2. Da die Beschwerde gemäss § 54 GKV i.V.m. Art. 60 Abs. 1 ATSG rechtzeitig erhoben worden ist und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.1. Nach Eingang neuer Unterlagen lehnt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. Februar 2023 bzw. Einspracheentscheid vom 17. März 2023 eine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienbeiträge des Beschwerdeführers ab. Zur Begründung führte sie aus, dass bei der rechtskräftigen Vorverfügung vom 24. Oktober 2022 ein anrechenbares Einkommen von CHF 27'141.00 festgestellt worden sei. Es sei nun zu prüfen, ob der Bezug der Taggelder der Arbeitslosenversicherung eine wesentliche Veränderung des anrechenbaren Einkommens darstelle. Dies könne verneint werden, da das aktuelle Taggeldeinkommen hochgerechnet auf ein Jahr CHF 22'748.00 betrage. Damit weiche dieses Einkommen nicht um mindestens 20% vom bisher festgestellten anrechenbaren Einkommen von CHF 27'141.00 ab, weshalb keine wesentliche Einkommensveränderung vorliege. Somit könne gemäss den kantonalrechtlichen Bestimmungen keine Neuverfügung auf der Grundlage der Taggelder der Arbeitslosenversicherung erfolgen (AB 8).

2.2. Der Beschwerdeführer macht sinngemäss geltend, aufgrund von veränderten Umständen sei eine Neubemessung der Prämienverbilligung vorzunehmen. So erweise sich die Berechnungsgrundlage für die Bemessung der Höhe der Prämienverbilligung als nicht korrekt. Der versicherte Bruttolohn betrage für das Jahr 2022 CHF 19'974.00 bzw. für das Jahr 2021 CHF 16'112.00. Zwar habe sich der versicherte Bruttolohn mit der Anstellung als Projektleiter bei B____ auf CHF 30'000.-- bei einem 50%-Pensum erhöht. Die Anstellung sei jedoch kurzfristig und begrenzt gewesen, habe aber die Höhe der Arbeitslosentaggelder bestimmt. Diese lägen bei Hochrechnung auf ein Jahr bei CHF 23'927.40. Grundsätzlich sei die Berechnung der Beschwerdegegnerin nicht nachvollziehbar und im Wesentlichen unzutreffend und intransparent. Es erschliesse sich nicht, woher die Vergleichseinkommen herbeigezaubert worden seien. So müsse klar sein, dass er etwa im Jahr 2021 die maximale Prämienverbilligung hätte erhalten müssen, was nicht zutreffe. Weiter liege die Höhe der Arbeitslosentaggelder bei 80% respektive 70% des versicherten Verdienstes, also sei schon aus rechtlicher Sicht klar, dass mindestens eine Differenz von 20% zum zuvor erhaltenen Erwerbslohn vorliege (Beschwerdebegründung vom 18. Juli 2023).

2.3. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. Februar 2023 bzw. Einspracheentscheid vom 17. März 2023 zu Recht keine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienbeiträge vorgenommen und dem Beschwerdeführer weiterhin unverändert einen Anspruch auf Prämienbeiträge ausgehend von einem massgeblichen Einkommen von CHF 27'141.00 zugesprochen hat.

3.1. Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 Satz 1 KVG). Die Kantone erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 Abs. 1 KVG).

3.2. Gemäss § 17 Abs. 1 Satz 1 GKV (Gesetz über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt vom 15. November 1989 [GKV; SG 834.400]) haben obligatorisch Krankenpflegeversicherte mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt Anspruch auf Prämienbeiträge, wenn sie in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben. Grundlage für die Ermittlung und Berechnung eines Anspruchs auf Beiträge an die Krankenversicherungsprämien bilden das Gesetz vom 25. Juni 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (Harmonisierungsgesetz Sozialleistungen, SoHaG; SG 890.700) sowie die Verordnung vom 25. November 2008 über die Harmonisierung und Koordination von bedarfsabhängigen Sozialleistungen (SoHaV; SG 890.710; vgl. § 18 der Verordnung vom 25. November 2008 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt [KVO; SG 834.410]).

3.3. Gemäss § 22 Satz 1 KVO werden Beiträge an die Krankenversicherungsprämien gewährt, wenn das massgebliche Einkommen der Haushaltseinheit gemäss § 6 Abs. 2 lit. d SoHaG die gestützt auf § 11 Abs. 2 SoHaV berechnete Leistungsgrenze nicht übersteigt. Die Höhe des Prämienbeitrages richtet sich nach dem relevanten Einkommen resp. nach der massgebenden Prämiengruppe (1-18; vgl. § 22 Abs. 2 KVO resp. Anhang II KVO, Tabellen T2 und T3).

3.4. Nach § 13 Abs. 1 SoHaV dient als Berechnungsgrundlage für das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG in der Regel die jeweils letzte vorliegende Steuerverfügung. Fehlt eine Steuerverfügung (z.B. bei neu zugezogenen Personen) oder ist diese nicht aktuell (Abweichung von 20% gemäss § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV), sind die aktuellen Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Haushaltseinheit gemäss § 5 SoHaG für die Berechnung des anrechenbaren Einkommens gemäss § 7 SoHaG hochgerechnet auf ein Jahr massgebend (manuelle Berechnung, vgl. § 13 Abs. 2 SoHaV).

3.5. Nach § 15 Abs. 1 lit. a SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruchs auf Leistungen bei Vorliegen einer neuen Steuerverfügung statt, es sei denn, es liegt eine manuelle Berechnung des anrechenbaren Einkommens vor, die mindestens 20% vom anrechenbaren Einkommen, berechnet auf der Grundlage der neuen Steuer-verfügung, abweicht. In Härtefällen kann auch bei einer Abweichung von weniger als 20% auf eine Neuberechnung gestützt auf die neue Steuerverfügung verzichtet werden.

3.6. Gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruches statt, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG um mehr als 20% verändert und die Veränderung während mindestens drei Monaten angedauert hat.

4.1. Zunächst ist mit der Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass die Verfügung vom 24. Oktober 2022, in welcher dem Beschwerdeführer ausgehend von einem Einkommen von CHF 27'141.00 ein Prämienbeitrag in Höhe von CHF 313.00 zugesprochen wurde, in Rechtskraft erwachsen und somit im Grundsatz nicht mehr justiziabel ist (AB 3). Die Einkommensberechnung und die Bemessung der Höhe der Prämienverbilligung ist – wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 24. August 2023 nachvollziehbar aufzeigt – sodann korrekt erfolgt. Das massgebende Einkommen wurde dabei anhand des Nettolohns bei B____ in Höhe von CHF 2'261.75 auf ein Jahr hochgerechnet (Faktor 12) und betrug CHF 27'141.00 (vgl. AB 2 und 4). Dass auch die Einkommen von befristeten Arbeitsverhältnissen auf ein Jahreseinkommen hochgerechnet werden, ist nicht zu beanstanden und steht mit den gesetzlichen Vorgaben im Einklang (vgl. E. 3.6.).

4.2. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ist die Beschwerdegegnerin zur Beantwortung der Frage, ob eine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienbeiträge zu erfolgen hat, zu Recht von einem Vergleichseinkommen von CHF 22'748.00 ausgegangen. Denn das anrechenbare Einkommen gemäss § 16 Abs. 1 lit. a SoHaV umfasst insbesondere bei unselbstständiger Erwerbstätigkeit die Erwerbseinkünfte in Geld und Naturalien einschliesslich Erwerbsersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit, Militärdienst und Mutterschaft sowie Kranken-, Unfall- und Invalidentaggelder. Vorliegend wurde bei der Einkommensberechnung auf die Abrechnung der Arbeitslosenkasse abgestellt. Das massgebende Einkommen wurde basierend auf dem Taggeld von CHF 94.95 à 21.70 Tage abzüglich Beiträge an die AHV/IV/EO/ALV, NBU und BVG berechnet und betrug somit durchschnittlich CHF 1'895.67 netto. Hochgerechnet auf ein Jahr entspricht dies einem jährlichen Verdienst von CHF 22'748.00 (AB 5 und 6). Damit erweist sich die Berechnung des Vergleichseinkommens der Beschwerdegegnerin als nachvollziehbar und es ist – auch mit Blick auf die gesetzlichen Bestimmungen – nicht zu beanstanden. Die Beschwerdegegnerin hat somit zur Prüfung, ob eine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienbeiträge zu erfolgen hat, korrekterweise auf diese Berechnungsgrundlage abgestellt. Die diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers zielen ins Leere.

4.3. Wird nun das auf der Grundlage der Taggeldabrechnung der Arbeitslosenkasse ermittelte Einkommen in Höhe von CHF 22'748.00 mit dem in der Verfügung vom 24. Oktober 2022 festgestellten Einkommen in der Höhe von CHF 27'141.00 verglichen, ergibt sich eine Abweichung von 16.19%. Gemäss § 15 Abs. 1 lit. c SoHaV findet eine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienbeiträge indes nur statt, wenn sich das anrechenbare Einkommen gemäss § 7 SoHaG um mehr als 20% verändert. Dies ist nach dem Vorerwähnten nicht der Fall. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin korrekterweise mit Verfügung vom 13. Februar 2023 keine Neuberechnung des Anspruchs auf Prämienbeiträge vorgenommen und festgehalten, dass der bisherige Anspruch unverändert weiter bestehe (AB 6 und 8).

4.4. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht bei der Überprüfung des Anspruchs auf Prämienbeiträge auf ein massgebliches Einkommen von CHF 27'141.00 abgestellt und eine wesentliche Einkommensveränderung – trotz des Bezugs von Arbeitslosentaggelder – verneint hat. Demnach besteht gemäss dem Anhang zu § 22 Abs. 2 KVO bei einem massgeblichen Einkommen von CHF 26'875.00 bis zu einem solchen von CHF 28'125.00 unverändert ein Anspruch auf Prämienbeiträge entsprechend der Beitragsgruppe 5 (vgl. die zu § 22 KVO gehörende Tabelle).

5.1. Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass der Einspracheentscheid vom 17. März 2023 zu schützen und die Beschwerde abzuweisen ist.

5.2. Das Verfahren ist kostenlos.

Dispositiv

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

Dr. A. Pfleiderer lic. iur. A. Gmür

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin

– Bundesamt für Gesundheit

Versandt am: