Krankenversicherung, Sammelbeschluss 4. Quartal 2015, Tarifgenehmigungen

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 8. Dezember 2015

1155. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss 4. Quartal 2015)

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- den Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. VZK und Stationäre Akut- 9480 9500 2013/2014 tarifsuisse somatik, Baserate, Spitäler – KSW – GZO Wetzikon – Uster – Limmattal – Bülach – Zollikerberg – Männedorf – Affoltern – Paracelsus

2. VZK und Stationäre Akut- 9480 9564 ab 2015 tarifsuisse somatik, Baserate, Spitäler – KSW – GZO Wetzikon – Uster – Limmattal – Bülach – Zollikerberg – Männedorf – Affoltern – Paracelsus

3. VZK und Stationäre Akut- 9480 9500 2012–2014 tarifsuisse somatik, Baserate – Stadtspital Waid

4. VZK und Stationäre Akut- 9480 9544 ab 2015 tarifsuisse somatik, Baserate – Stadtspital Waid

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

5. VZK und Stationäre Akut- 9280 9300 2013/2014 tarifsuisse somatik, Baserate – Schulthess – Adus Medica – Limmatklinik AG

6. VZK und Stationäre Akut- 9280 9364 ab 2015 tarifsuisse somatik, Baserate – Schulthess – Adus Medica – Limmatklinik AG

7. VZK und Stationäre Akut- 2012–2014 tarifsuisse somatik, Baserate, See-Spital Standorte – Horgen 9480 9500 – Kilchberg 9280 9300

8. VZK und Stationäre Akut- ab 2015 tarifsuisse somatik, Baserate, See-Spital Standorte – Horgen 9480 9544 – Kilchberg 9280 9344

9. Hirslanden AG Stationäre Akut- 9480 9500 2012 und HSK somatik, Baserate 9650 2013/2014 – Klinik Hirslanden

10. Hirslanden AG Stationäre Akut- 9480 9650 ab 2015 und HSK somatik, Baserate – Klinik Hirslanden

11. GUD und HSK Stationäre Akut- 9480 9500 2012–2014 somatik, Baserate – Stadtspital Triemli

12. GUD und HSK Stationäre Akut- 9480 9700 2015/2016 somatik, Baserate – Stadtspital Triemli

13. GUD und Assura Stationäre Akut- 9480 9500 2012–2014 somatik, Baserate – Stadtspital Triemli

14. Uroviva Klinik AG Stationäre Akut- 9330 9375 2015 und HSK somatik, Baserate – Uroviva

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

15. IGGH-CH Ambulante Geburten, 700 700 ab 2015 und tarifsuisse Infrastrukturpauschale – Geburtshäuser Zürcher Oberland und Delphys

16. SOMOSA und Stationäre Psychiatrie, 300 300 ab 2015 tarifsuisse Tagespauschale – SOMOSA

17. RehaClinic und Stationäre Rehabilitation, ab 2015 tarifsuisse Tagespauschale, RehaClinic Zollikerberg – Muskuloskelettale 535 545 Rehabilitation – Zuschlag für 187 187 lsolationspatientinnen und -patienten RehaClinic Kilchberg – Neurologische Rehabilitation – Leicht 570 604 – Mittel 680 723 – Schwer 788 827 – Akutnahe 788 900 Frührehabilitation – Zuschlag für 187 187 lsolationspatientinnen und -patienten Assura Assura-Basis SA Paracelsus Paracelsus-Spital Richterswil GZO Wetzikon GZO AG Spital Wetzikon RehaClinic RehaClinic Kilchberg und Zollikerberg GUD Gesundheits- und Umweltdepartement Schulthess Schulthess-Klinik der Stadt Zürich SOMOSA Modellstation SOMOSA HSK Einkaufsgemeinschaft der Helsana Ver- tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen sicherungen AG, Sanitas Grundversiche- Versicherer rungen AG und KPT Krankenkasse AG Uroviva Uroviva Klinik für Urologie KSW Kantonsspital Winterthur VZK Die durch den Verband Zürcher Kranken- IGGH-CH Interessengemeinschaft der Geburts- häuser vertretenen Spitäler häuser der Schweiz

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifver- träge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarif- vertrag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermes-

sensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orien- tieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erach- ten würde (Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 11. Sep- tember 2014; BVGE 2014/36).

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz; PüG). Eine allfällige Stellungnahme ist im Entscheid anzuführen. Weicht die Kantonsregierung von der Empfehlung ab, so begründet sie dies (Art. 14 Abs. 2 PüG). Für die Tarifverträge Nrn. 10 und 12 (Klinik Hirslanden und Stadtspital Triemli einerseits und HSK anderseits) empfiehlt die Preisüberwachung die Nichtgenehmigung der vereinbarten Baserates von Fr. 9650 ab 2015 bzw. Fr. 9700 für 2015 und 2016. Stattdessen schlägt sie je eine Baserate von höchstens Fr. 9574 vor. Dabei geht die Preisüberwachung vom Benchmarkwert 2012 für Zürcher Spitäler mit anerkannter Notfallstation von Fr. 9480 aus und rechnet die Teuerung für 2013 und 2014 von 0,43% und 0,56% hinzu. Diese Empfeh- lung widerspricht dem in RRB Nr. 278/2013 festgehaltenen und vom Bun- desverwaltungsgericht bestätigten Grundsatz, dass auf aktuelle Bench- markzahlen abzustellen ist und eine blosse Aufrechnung der Teuerung ohne Berücksichtigung des den Parteien zustehenden Ermessensspiel- raums nicht sachgerecht ist. Der Empfehlung der Preisüberwachung ist deshalb nicht zu folgen. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Orga- nisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patienten- schutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DSVP) haben sich innert der gesetzten Fristen nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals wurden vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskran- ker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt. Soweit sich das Bundesverwaltungsgericht bereits geäussert hat, sind die bisherigen Grundsätze des Regierungsrates – insbesondere zur Ermittlung des effi- zienten Spitals – gestützt worden. Gemäss Bundesverwaltungsgericht sind für die Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung Tarife nach Swiss-

DRG genehmigungsfähig, die auf Grundlage der Zürcher Fallkosten einem Perzentilwert von 40 oder tiefer entsprechen. Die Gesundheitsdirektion hat für nachfolgende Jahre folgende Benchmarkwerte (40. Perzentil) er- mittelt: (in Franken) 2012 2013 2014 2015 Spitäler mit Notfallstation 9480 9440 9423 9564 Spitäler ohne Notfallstation 9280 9240 9223 9364 Die vereinbarten und vorliegend zur Genehmigung beantragten Tarife wurden vor diesem Hintergrund auf ihre Gesetzeskonformität und ins- besondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft:

1. Benchmark – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – Repräsentativität und Aussagekraft des Benchmarks – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern ein Bench- mark auf frühere Jahre gründet

2. Abweichungen vom Benchmark – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen vom Benchmark – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur – Zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag)

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarun- gen ein erhöhter Ermessensspielraum zusteht Die zur Genehmigung eingereichten Spitaltarife für stationäre Leis- tungen der Akutsomatik nach SwissDRG weichen in akzeptablem Rah- men vom Benchmark ab. Auch die weiteren, zur Genehmigung beantrag- ten Tarife des stationären und des ambulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Je- denfalls liegen keine Indizien vor, dass die vereinbarten Tarife für statio- näre Leistungen nicht als effizient und wirtschaftlich im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht als wirtschaft- lich und billig im Sinne von Art. 46 KVG zu beurteilen sind. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die Auswirkungen der vereinbarten Tarife auf den kantonalen Finan- zierungsanteil sind sowohl im Budget 2015 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie Nr. 6400, Psychiat- rische Versorgung) als auch im KEF 2016–2019 berücksichtigt.

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173. 32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und der tarifsuisse ag (tarifsuisse) betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG des Kantonsspitals Winterthur (KSW), der GZO AG Spital Wetzikon (GZO Wetzikon) sowie der Spitäler Uster, Limmattal, Bülach, Zollikerberg, Männedorf, Affoltern und des Paracelsus-Spitals Richterswil für 2013 und 2014.

2. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG des KSW und der GZO Wet- zikon sowie der Spitäler Uster, Limmattal, Bülach, Zollikerberg, Män- nedorf, Affoltern und des Paracelsus-Spitals Richterswil ab 2015.

3. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG des Stadtspitals Waid für 2012 bis 2014.

4. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG des Stadtspitals Waid ab 2015.

5. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG der Schulthess-Klinik, Adus Medica und Limmatklinik AG für 2013 und 2014.

6. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG der Schulthess-Klinik, Adus Medica und Limmatklinik AG ab 2015.

7. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG des See-Spitals Stand- orte Horgen und Kilchberg für 2012 bis 2014.

8. Vertrag zwischen dem VZK und tarifsuisse betreffend akutsomati- sche, stationäre Leistungen nach SwissDRG des See-Spitals Stand- orte Horgen und Kilchberg ab 2015.

9. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach Swiss- DRG der Klinik Hirslanden für 2012 bis 2014.

10. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach Swiss- DRG der Klinik Hirslanden ab 2015.

11. Vertrag zwischen dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD) und der Einkaufsgemeinschaft HSK betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG des Stadtspi- tals Triemli für 2012 bis 2014.

12. Vertrag zwischen dem GUD und der Einkaufsgemeinschaft HSK be- treffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG des Stadtspitals Triemli für 2015 und 2016.

13. Vertrag zwischen dem GUD und der Assura-Basis SA betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG des Stadtspi- tals Triemli für 2012 bis 2014.

14. Vertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der Einkaufsgemein- schaft HSK betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG der Uroviva Klinik für Urologie für 2015.

15. Vertrag zwischen der Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz (IGGH-CH) und tarifsuisse betreffend Infrastrukturbeitrag für ambulante Geburten in den Geburtshäusern mit Standort im Kan- ton Zürich (Geburtshaus Zürcher Oberland und Geburtshaus Del- phys) ab 2015.

16. Vertrag zwischen der Modellstation SOMOSA und tarifsuisse be- treffend stationäre psychiatrische Leistungen ab 2015.

17. Vertrag zwischen der RehaClinic (Zollikerberg und Kilchberg) einer- seits und tarifsuisse anderseits betreffend stationäre rehabilitative Leistungen ab 2015. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Assura-Basis SA, Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully – Einkaufsgemeinschaft HSK, c/o Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD), Walchestrasse 31, Postfach 325, 8021 Zürich – IGGH-CH, c/o Geburtshaus Terra Alta, Schellenrain 20, 6208 Oberkirch – Klinik Hirslanden AG, Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich – Modellstation SOMOSA, Zum Park 20, 8404 Winterthur – RehaClinic AG, Quellenstrasse 34, 5330 Zurzach – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich – Uroviva Klinik AG, Zürichstrasse 5, 8180 Bülach – Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK), Nordstrasse 15, 8006 Zürich – Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi