Krankenversicherung, Sammelbeschluss Dezember 2016, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. Klinik Lengg AG Stationäre Akutsomatik, 9 564 1 11 400 1 1. Januar 2016 bis und CSS Basisfallwert, Klinik Lengg 31. Dezember 2016

2. Uroviva Klinik AG Stationäre Akutsomatik, 9 364 9 450 ab 1. Januar 2016; und CSS Basisfallwert, Uroviva erstmals per Klinik für Urologie 31. Dezember 2018 A. Ausgangslage Auszug aus dem Protokoll

kündbar

3. Dr. Daniel Kessler Arthroskopiepauschale, 1 752 1 752 ab 1. Januar 2016 und HSK Dr. Daniel Kessler 1219. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss

4. GD und CSS Psychiatrie – Home Treat- – 308 1. April 2016 bis Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- Sitzung vom 14. Dezember 2016

ment 2, Tagespauschale, PUK 31. Dezember 2019

5. GD und SWICA Psychiatrie – Home Treat- – 308 1. April 2016 bis ment, Tagespauschale, PUK 31. Dezember 2018

6. ChiroSuisse Chiropraktik, Taxpunktwert 4.40 4.80 ab 1. September 2016; des Regierungsrates des Kantons Zürich

und CSS erstmals per 31. Dezember 2018 Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem HSK Einkaufsgemeinschaft der Helsana Versicherungen AG, Schweregrad 1.0 Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse ChiroSuisse Schweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft AG bzw. Einkaufsgemeinschaft HSK AG (SCG) ChiroSuisse PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich CSS CSS Kranken-Versicherung AG SWICA SWICA Krankenversicherung GD Gesundheitsdirektion Kanton Zürich SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer 1 Die Basisfallwerte sind aufgrund der Änderungen der SwissDRG-Tarifstruktur-Versionen (Version 4 auf Version 5) nicht direkt vergleichbar. Dezember 2016)

Die Tarifänderung ist ertragsneutral. den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

2 Beim Home Treatment werden ausschliesslich Patientinnen und Patienten bei sich zu Hause behandelt, bei denen vorgängig eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit festgestellt worden ist. Das Home Treatment ersetzt eine stationäre, klinikgebundene Behandlung.

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifver- träge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarifver- trag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermessens- spielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientie- ren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz; PüG). Eine allfällige Stellungnahme ist im Entscheid anzuführen. Weicht die Kantonsregierung von der Empfehlung ab, so be- gründet sie dies (Art. 14 Abs. 2 PüG). Für den Tarifvertrag Nr. 1 (Basisfall- wert für die Klinik Lengg [ehemals Schweizerisches Epilepsie-Zentrum]) empfiehlt die Preisüberwachung die Nichtgenehmigung des vereinbar- ten Tarifs von Fr. 11 400 für 2016. Stattdessen schlägt sie einen Basisfall- wert von höchstens Fr. 9598 ab 2016 vor. Dieser Empfehlung kann nicht gefolgt werden, da die Preisüberwa- chung in ihrer Empfehlung für den Basisfallwert der Klinik Lengg nicht auf die Besonderheiten der Klinik eingeht. Die SwissDRG Tarifstruktur vermag die besonderen Behandlungen der Epilepsie-Klinik noch nicht sachgerecht abzubilden. Deshalb kommt es bei der jeweiligen Umstel- lung der SwissDRG-Tarifstruktur-Versionen zu erheblichen Schwankun- gen des Case-Mix-Indexes (CMI). Die für die Tarifstrukturentwicklung zuständige Organisation SwissDRG AG hat diese Problematik bestätigt. Vor diesem besonderen Hintergrund ist es sachgerecht, dass die Tarifpart- ner für die Klinik Lengg einen ertragsneutralen Basisfallwert vereinbart haben. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Orga- nisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patienten- schutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DVSP) haben sich innert der gesetzten Fristen nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskran- ker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt worden. Diese Grundsätze sind – insbesondere zur Ermittlung einer effizienten Leistungserbringung eines nichtuniversitären Spitals – vom Bundesver- waltungsgericht gestützt worden. Für nichtuniversitäre Spitäler hat die Gesundheitsdirektion für die Tarifjahre ab 2016 folgende Werte ermittelt bzw. festgelegt, an denen sich die Tarife der Spitäler im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu orientieren haben: in Franken Spitäler mit Notfallstation 9650 Spitäler ohne Notfallstation 9450 Bei der Ermittlung des effizienten Spitals ist auch die Mengen- und Kos- tenentwicklung zu berücksichtigen. Vor diesem Hintergrund sind die stationär vereinbarten und vorliegend zur Genehmigung beantragten Tarife auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifverein- barungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären und des am- bulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zuste- henden Ermessensspielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Je- denfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistun- gen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leis- tungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Ein- klang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestim- mungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Men- genentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl vom Budget 2016 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) als auch vom KEF 2017–2020 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvor- gaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Anhang 5 des Vertrags zwischen der Klinik Lengg AG und der CSS (CSS Kranken-Versicherung AG) betreffend akutsomatische, statio- näre Leistungen nach SwissDRG in der Klinik Lengg vom 1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2016.

2. Vertrag zwischen der Uroviva Klinik AG und der CSS betreffend akut- somatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG in der Uroviva Kli- nik für Urologie ab 1. Januar 2016.

3. Vertrag zwischen Dr. Daniel Kessler und der HSK (Einkaufsgemein- schaft der Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG bzw. Einkaufsgemeinschaft HSK AG) betreffend Arthroskopiepauschale ab 1. Januar 2016.

4. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (Psy- chiatrische Universitätsklinik Zürich) und der CSS betreffend Vergü- tung von Leistungen für das Home Treatment vom 1. April 2016 bis 31. Dezember 2019.

5. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (Psy- chiatrische Universitätsklinik Zürich) und der SWICA Krankenversi- cherung betreffend Vergütung von Leistungen für das Home Treatment vom 1. April 2016 bis 31. Dezember 2018.

6. Vertrag zwischen der Schweizerischen Chiropraktoren-Gesellschaft (SCG) ChiroSuisse und der CSS betreffend Taxpunktwert für Leistun- gen von Chiropraktorinnen und Chiropraktoren im Kanton Zürich ab 1. September 2016. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht. IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern – Dr. Daniel Kessler, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Rychenbergstrasse 75, 8400 Winterthur – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf – Klinik Lengg AG, Bleulerstrasse 60, 8008 Zürich

– Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich – Schweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft (SCG) ChiroSuisse, Sulgenauweg 38, 3007 Bern – SWICA Krankenversicherung, Römerstrasse 38, 8401 Winterhur – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich – Uroviva Klinik AG, Zürichstrasse 5, 8180 Bülach – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi