Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Oktober 2022

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 26. Oktober 2022

1368. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen; Sammelbeschluss Oktober 2022)

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachste- henden Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer 1 Tarif Tarif in Franken in Franken

1. Zürcher Stationäre Rehabilitation Verrechnung 695 ab 1. 1. 2022 RehaZentrum ST-Reha-Basispreis nach Tages- bis 31. 12. 2023 Wald und pauschalen tarifsuisse

2. Zürcher Stationäre Rehabilitation Verrechnung 710 ab 1. 1. 2022 RehaZentrum ST-Reha-Basispreis nach Tages- bis 31. 12. 2022 Wald und pauschalen 717 ab 2023

3. ZURZACH Care Stationäre Rehabilitation ab 1. 1. 2022 und tarifsuisse ST-Reha-Basispreis bis 31. 12. 2022 Rehaklinik Kilchberg Verrechnung 668 nach Tages- pauschalen Rehaklinik Zollikerberg Verrechnung 643 nach Tages- pauschalen

4. ZURZACH Care Stationäre Rehabilitation ab 2022 Rehaklinik Kilchberg Verrechnung 685 nach Tages- pauschalen Rehaklinik Zollikerberg Verrechnung 640 nach Tages- pauschalen

5. Klinik Susen- Stationäre Rehabilitation Verrechnung 720 ab 1. 1. 2022 berg und ST-Reha-Basispreis nach Tages- bis 31. 12. 2023 tarifsuisse pauschalen 1 Nur, sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist. 2 Die Versicherer der CSS (CSS Kranken-Versicherung AG, INTRAS Kranken-Versicherung AG,

Arcosana AG und Sanagate AG) sind diesem Tarifvertrag mit Wirkung ab 1. Januar 2022 beigetreten.

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer 1 Tarif Tarif in Franken in Franken

6. Klinik Susen- Stationäre Rehabilitation Verrechnung 767 ab 1. 1. 2022 berg und ST-Reha-Basispreis nach Tages- bis 31. 12. 2022 HSK2 pauschalen

7. Klinik Lengg Stationäre Rehabilitation Verrechnung 778 ab 1. 1. 2022 und tarifsuisse ST-Reha-Basispreis nach Tages- bis 31. 12. 2023 pauschalen

8. Klinik Lengg Stationäre Rehabilitation Verrechnung 787 ab 2022 und HSK2 ST-Reha-Basispreis nach Tages- pauschalen

9. Kinderspital Stationäre Psychiatrie 540 575 ab 2023 Zürich – TARPSY-Basispreis Eleonorenstif- tung und CSS

10. ipw und HSK Ambulante Psychiatrie, – 229 ab 1. 7. 2022 Hometreatment- bis 31. 12. 2023 Programm 223 ab 2024 Tagespauschale

11. USZ und HSK Ambulante, kombinierte Verrechnung verschie- ab 1. 7. 2021 Positronen-Emissions- nach dene Pau- Tomographien / Magne- TARMED schalen tische Kernresonanz- Untersuchungen Pauschalen 1 Nur, sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist. 2 Die Versicherer der CSS (CSS Kranken-Versicherung AG, INTRAS Kranken-Versicherung AG,

Arcosana AG und Sanagate AG) sind diesem Tarifvertrag mit Wirkung ab 1. Januar 2022 beigetreten.

Legende: CSS die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland ST Reha Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Rehabilitation ST-Reha-Basispreis ST-Reha-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer USZ Universitätsspital Zürich

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Ta-

rifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Empfehlung der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhö- hung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preis- überwachungsgesetz, SR 942.20). Bei den Tarifverträgen Nrn. 9, 10 und 11 hat die Preisüberwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Im Rahmen der Einführung der Tarifstruktur ST Reha im Jahr 2022 wurde die Preis- überwachung auch für die erstmalige Genehmigung der entsprechen- den Tarife (Tarifverträge Nrn. 1 bis 8) zur Stellungnahme eingeladen. Bezüglich Tarifverträge Nrn. 1 bis 8 empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 31. August 2022, für das Jahr 2022 einen Basispreis von höchstens Fr. 673 (Benchmarkwert) zu genehmigen. Die Preisüber- wachung hat den Benchmarkwert 2022 anhand von schweizweiten Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2020 basierend auf ITAR-K (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V11.0) sowie zusätzlich erhobenen Daten berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt. Sie hält fest, dass Covid-19 und die damit verbundenen Mehrkosten sowie tiefere Leistungsmengen für die Rehakliniken im Jahr 2020 tendenziell zu höheren Fallkosten geführt haben. Die hergeleiteten Basispreise seien somit verzerrt und der hergeleitete Benchmarkwert würde zu hoch aus- fallen. Zugunsten der Rehakliniken habe sich die Preisüberwachung jedoch entschieden, den Benchmarkwert ohne Korrekturen zu verwen- den. Gemäss Preisüberwachung liegen die zwischen den Rehakliniken und den Einkaufsgemeinschaften der Versicherer in den Tarifverträgen Nrn. 1, 2, 4 (Rehaklinik Kilchberg), 5, 6, 7 und 8 vereinbarten Tarife über dem Benchmarkwert der Preisüberwachung von Fr. 673 und würden somit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für ambulante und stationäre Leistungen orientieren sich ge- mäss Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädi- gung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte, obligatorisch ver- sicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig er- bringen. Betreffend die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären rehabilitativen Bereichs (Tarifverträge Nrn. 1 bis 8) ist Folgendes festzu- halten: Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und

-direktoren hat bisher kein Benchmarking für den stationären rehabili- tativen Bereich nach ST Reha erstellt. Für die Wirtschaftlichkeitsprü- fung erscheint es deshalb sachgerecht, das Benchmarking der Preisüber- wachung, das Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2020 heranzieht, als Orientierungsgrösse für die Genehmigung der Tarifverträge beizu- ziehen. Zwar sind die Effekte der Coronapandemie in den entsprechen- den Daten enthalten, allerdings stehen aufgrund der Einführung der ST-Reha-Tarifstruktur im Jahr 2022 zurzeit keine verwendbaren Daten aus früheren oder späteren Jahren zur Verfügung. Somit besteht auch nicht die Möglichkeit, von der Rechtsprechung und Praxis abzuwei- chen, wonach im Tarifjahr x grundsätzlich auf die Kostenermittlung des Jahres x-2 abzustellen ist. Die in den Tarifverträgen Nrn. 3 (Reha- kliniken Kilchberg und Zollikerberg) und 4 (Rehaklinik Zollikerberg) vereinbarten Basispreise liegen unter dem von der Preisüberwachung empfohlenen Benchmarkwert, weshalb die entsprechenden Tarifver- träge auch vor diesem Hintergrund zu genehmigen sind. Die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 4 (Rehaklinik Kilchberg), 5, 6, 7 und 8 enthalten allesamt Basis- preise über dem empfohlenen Benchmarkwert, wobei festzuhalten ist, dass die Preisüberwachung für das Benchmarking das 20. Perzentil als Effizienzmassstab anwendet. Das Bundesverwaltungsgericht stützte – insbesondere in der Einführungsphase von neuen Tarifstrukturen – in den bisherigen Entscheiden wesentlich höhere Perzentile (vgl. BVGE 2015/8). Zudem steht den Vertragsparteien gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bei der Preisfindung ein Ermessens- spielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Die in den Tarifverträgen Nrn. 1, 2, 4 (Rehaklinik Kilchberg), 5 und 6 vereinbarten Basispreise liegen alle- samt zwischen dem 20. und dem 40. Perzentil und somit ohne Weiteres im Rahmen der bei der Einführung neuer Tarifstrukturen akzeptablen Perzentilwerte. Demgegenüber liegen die vereinbarten Basispreise der Tarifverträge Nrn. 7 und 8 zwischen der Klinik Lengg einerseits sowie der tarifsuisse ag (Fr. 778) und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (Fr. 787) anderseits über dem 40. Perzentil des Benchmarkings der Preis- überwachung. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass die vereinbarten Tarife im Bereich des provisorischen Basispreises von Fr. 777 liegen, den der Regierungsrat mit Beschluss Nr.1527/2021 für die Klinik Lengg festgesetzt hatte. Dabei wurden die für das Jahr 2021 genehmigten Tages- pauschalen (auf der Grundlage der in den Jahren 2019 und 2020 erbrach- ten Leistungsmengen) ertragsneutral in den provisorischen ST-Reha- Basispreis von Fr. 777 übergeführt. Da der Regierungsrat diese Tages- pauschalen im Rahmen der Genehmigung als wirtschaftlich beurteilt hatte, ist im Einführungsjahr von ST Reha nicht davon auszugehen, dass die Vertragsparteien den Ermessensspielraum überschritten haben. Weiter ist festzuhalten, dass die von der Klinik Lengg ausgewiesenen Kosten wesentlich über dem vereinbarten Basispreis liegen. Schliesslich zeigt

sich beim Vergleich der beiden Tarifverträge zwischen der Klinik Lengg einerseits und den Einkaufsgemeinschaften der Versicherer tarifsuisse ag und Einkaufsgemeinschaft HSK AG (einschliesslich Versicherer der CSS) anderseits, dass die vereinbarten Basispreise um lediglich Fr. 9 ausein- anderliegen, weshalb auch diesbezüglich keine Hinweise auf überhöhte Basispreise vorliegen. Betreffend den zwischen dem Kinderspital Zürich und den Versiche- rern der CSS ab dem 1. Januar 2023 vereinbarten Tarif für stationäre psychiatrische Leistungen (Tarifvertrag Nr. 9) ist Folgendes festzuhalten: Der Tarif ist gleich hoch wie der im Jahr 2022 gültige Tarif der beiden anderen Einkaufsgemeinschaften der Versicherer tarifsuisse ag und HSK AG, welcher der Regierungsrat am 4. Mai 2022 (RRB Nr. 666/2022) genehmigt hat. Der Tarif bewegt sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Dementsprechend und aufgrund der eher geringen Tarifhöhe hat zudem auch die Preisüberwachung mit Schreiben vom 23. September 2022 auf eine Stellungnahme verzichtet. Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Hinweise vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Tarife für stationär erbrachte reha- bilitative und psychiatrische Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Für die Tarife im ambulanten Bereich (Tarifverträge Nrn. 10 und 11) sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleich- barer Leistungen verfügbar, mit denen Benchmarkings analog zum sta- tionären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifver- einbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs ausserhalb des den Tarifpartnern zu- stehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Weder die Verträge für den stationären noch den ambulanten Bereich enthalten unzulässige Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmit- gliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote oder Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestim- mungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen. Bezüglich Tarifvertrag Nr. 2 ist festzuhalten, dass lediglich die Ge- nehmigung des Tarifs für die Rehaklinik mit Standort Wald, nicht aber für den in diesem Vertrag ebenfalls erwähnten Standort Davos, in die Zuständigkeit des Regierungsrates des Kantons Zürich fällt, weshalb die Genehmigung entsprechend einzuschränken ist.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzei- tig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarif- partner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 2, 4, 6, 8 und 9 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags – sofern kein behördlich erlassener provisorischer Tarif vorliegt – der bis- herige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1, 3, 5 und 7 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsab- lauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesund- heitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Wei- tergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Die rückwirkende Geltend- machung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft er- wachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhand- lungen). Der Tarifvertrag Nr. 10 betrifft ein Hometreatment-Programm mit dem Ziel der Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulan- ten Bereich. Bei Auslaufen des Tarifvertrags wäre zu prüfen, ob die im Tarifvertrag definierten Leistungen weiterhin im Rahmen eines Home- treatment-Programmes zu erbringen wären, weshalb der Tarif derzeit nicht provisorisch festzulegen ist. Betreffend Tarifvertrag Nr. 11 kommt nach Auslaufen des Vertrags der Einzelleistungstarif TARMED zur Anwendung, weshalb ebenfalls keine Regelung erforderlich ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte reha- bilitative und psychiatrische Leistungen sind vom Budget 2022, vom Bud- getentwurf 2023 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanz- plan 2023–2026 abgedeckt (Leistungsgruppen Nrn. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie 6400, Psychiatrische Ver- sorgung). Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbin- dung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Zürcher RehaZentrum Wald und der tarif- suisse ag betreffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leis- tungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2023,

2. Vertrag zwischen dem Zürcher RehaZentrum Wald und der Ein- kaufsgemeinschaft HSK AG (einschliesslich CSS) betreffend Ver- gütung von stationären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha (ohne Standort Davos) ab 1. Januar 2022,

3. Vertrag zwischen der ZURZACH Care Zürich AG (Rehaklinik Zollikerberg und Rehaklinik Kilchberg) und der tarifsuisse ag be- treffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2022,

4. Vertrag zwischen der ZURZACH Care Zürich AG (Rehaklinik Zollikerberg und Rehaklinik Kilchberg) und der Einkaufsgemein- schaft HSK AG (einschliesslich CSS) betreffend Vergütung von sta- tionären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022,

5. Vertrag zwischen der Klinik Susenberg und der tarifsuisse ag betref- fend Vergütung von stationären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2023,

6. Vertrag zwischen der Klinik Susenberg und der Einkaufsgemein- schaft HSK AG (einschliesslich CSS) betreffend Vergütung von sta- tionären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2022,

7. Vertrag zwischen der Klinik Lengg und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2023,

8. Vertrag zwischen der Klinik Lengg und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (einschliesslich CSS) betreffend Vergütung von stationären rehabilitativen Leistungen nach ST Reha ab 1. Januar 2022,

9. Vertrag zwischen der Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung und der CSS Kranken-Versicherung AG sowie der Arcosana AG betref- fend Vergütung von stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2023,

10. Vertrag zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Ver- gütung von ambulanten psychiatrischen Leistungen im Rahmen eines Hometreatment-Programmes ab 1. Juli 2022,

11. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von ambulanten, kom- binierten Positronen-Emissions-Tomographien / Magnetische Kern- resonanz-Untersuchungen ab 1. Juli 2021.

II. Die in Dispositiv I Ziff. 1, 3, 5 und 7 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gelten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer genehmigter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme proviso- risch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Be- rechtigten vorbehalten. IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Be- schwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel an- gerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I-IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mit- glieder [E]): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Wieshofstrasse 102, Postfach 144, 8408 Winterthur – Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich – Klinik Lengg, Bleuerstrasse 60, 8008 Zürich – Klinik Susenberg, Schreberweg 9, 8044 Zürich – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Zürcher RehaZentren, Faltigbergstrasse 7, 8636 Wald – ZURZACH Care Zürich AG, Quellenstrasse 34, 5330 Bad Zurzach – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli