Interpellation Pia Ackermann, Zürich, und Brigitte Röösli, Illnau-Effretikon, betreffend Durchsetzung KVG Art. 42, Beantwortung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich KR-Nr. 163/2021

Sitzung vom 23. Juni 2021

687. Interpellation (Durchsetzung KVG Art. 42) Die Kantonsrätinnen Pia Ackermann, Zürich, und Brigitte Röösli, Illnau-­ Effrektikon, haben am 10. Mai 2021 folgende Interpellation eingereicht: Im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) wird im Arti- kel 42 die Rechnungsstellung geregelt. In Absatz 3 steht: «Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist.» Tiers payant bedeutet, dass die Leis- tungserbringer direkt mit der Krankenkasse abrechnen. In der Praxis erhalten viele Versicherte noch immer keine Rechnungs- kopie. Dies ist störend, weil nur die Patientinnen und Patienten kontrol- lieren können, ob nur die Leistungen abgerechnet wurden, die tatsächlich stattgefunden haben. Im Bereich der Zusatzversicherungen sieht die Finma umfassenden Handlungsbedarf. In der Medienmitteilung vom 17. Dezember 2020 hält die Finma fest, dass Rechnungen im Bereich der Krankenzusatzversiche- rung häufig intransparent seien und zum Teil unbegründet hoch oder ungerechtfertigt schienen. Der Regierungsrat wird gebeten folgende Fragen zu beantworten:

Erwägungen

1. Welchen Handlungsbedarf sieht der Regierungsrat aufgrund des Finma Befundes?

2. Wie setzt sich die Regierung für die Durchsetzung des KVG Art. 42 ein?

3. Werden von den kantonalen Spitälern und Kliniken Rechnungskopien verschickt?

4. Wie kann die Bedingung, eine Rechnungskopie zu verschicken, bei der Zusammenstellung der neuen Spitalliste berücksichtigt werden?

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Die Interpellation Pia Ackermann, Zürich, und Brigitte Röösli, Illnau-Effretikon, wird wie folgt beantwortet: Zu Frage 1: In der Medienmitteilung vom 17. Dezember 2020 weist die Eidgenös- sische Finanzmarktaufsicht (FINMA) darauf hin, dass Rechnungen im Bereich der Krankenzusatzversicherung häufig intransparent seien und

zum Teil unbegründet hoch oder ungerechtfertigt scheinen. Die FINMA hält in ihrer Medienmitteilung fest, dass sie von den Versicherern ein wirk- sameres Controlling erwarte, um solchen Missständen zu begegnen. Zu- dem fordert sie die Versicherer auf, die Verträge mit den Leistungserbrin- gern zu überprüfen und wo nötig zu verbessern. Mit dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Krankenversiche- rung (KVG, SR 832.10) am 1. Januar 1996 erfolgte eine Trennung zwi- schen Grund- und Zusatzversicherung. Die Krankenversicherung nach KVG ist eine Sozialversicherung; das KVG stellt öffentliches (und zwin- gendes) Recht dar. Demgegenüber unterstehen die Zusatzversicherun- gen dem privaten Recht (Privatversicherungen). Nach Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenver- sicherung (KVAG, SR 832.12) steht es «den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach dem KVG auch Zusatzversicherun- gen anzubieten; (…). Diese Versicherungen unterliegen dem Versiche- rungsvertragsgesetz» (SR 221.229.1); für die Spital-Zusatzversicherungen kommen somit grundsätzlich dieselben Regeln zur Anwendung wie bei- spielsweise bei der Fahrzeug-Haftpflichtversicherung oder der Hausrats- versicherung. Die Durchführung der Zusatzversicherungen wird von der FINMA nach dem Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über Versiche- rungsunternehmen (SR 961.01) beaufsichtigt (Art. 34 Abs. 5 Satz 1 KVAG). Der Regierungsrat ist vor diesem Hintergrund nicht befugt, im grund- sätzlich dem Privatrecht unterliegenden Bereich der Zusatzversicherun- gen einzuschreiten. Zu Frage 2: Seit Mai 2014 weist die Gesundheitsdirektion die Spitäler und Ver- sicherer jährlich – dieses Jahr mit Schreiben vom 4. Juni 2021 – auf die wesentlichen Rahmenbedingungen im Zusammenhang mit der Genehmi- gung bzw. Festsetzung der Tarife hin. Dabei wurde bzw. wird jeweils Fol- gendes festgehalten: «Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 Abs. 4 KVV erhält die ver- sicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bestimmungen, die vorsehen, dass der versicherten Person nur auf Wunsch eine Rechnungskopie zugestellt wird, sind deshalb nicht zulässig und können nicht genehmigt werden. Der versicherten Person ist immer eine Kopie zuzustellen.» Tatsächlich ist es jedoch so, dass der versicherten Person im System des Tiers payant gleichwohl nicht immer oder erst auf Nachfrage eine Rech- nungskopie zugestellt wird. Dieses schweizweite Problem wurde vom Bun- desgesetzgeber erkannt. Deshalb haben die eidgenössischen Räte mit der KVG-Revision vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1; Vorlage 19.046) zwecks Stärkung der Rechnungskontrolle seitens

der Versicherten folgende Änderung von Art. 42 Abs. 3 dritter Satz be- schlossen (parlament.ch/centers/eparl/curia/2019/20190046/Schlussab- «Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicher- ten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können verein- baren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermitt- lung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen. Bei stationärer Behandlung …» Zwecks Durchsetzung dieser Bestimmung wird zudem neu festgehal- ten, dass Leistungserbringer sanktioniert werden können, wenn sie es im System des Tiers payant unterlassen, der versicherten Person eine Rech- nungskopie zuzustellen (Art. 59 Abs. 1 neuBst. g KVG). Die KVG-Ände- rungen unterstehen noch dem fakultativen Referendum; der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten. Zu Frage 3: Die kantonalen Spitäler und Kliniken haben erklärt, Rechnungsko- pien würden nur auf Wunsch der Patientinnen oder Patienten bzw. von deren Krankenversicherern zugestellt. Diese Handhabung wird im We- sentlichen damit begründet, dass Behandlungsinformationen in den Spi- talrechnungen sehr technisch und ohne vertiefte Kenntnisse nur schwer zu verstehen seien. Kopien von Spitalrechnungen an die Patientinnen und Patienten führten deshalb zu vielen Missverständnissen und Rückfragen. Die meisten Patientinnen und Patienten erhielten ohnehin über ihre Krankenversicherung Einsicht in die Abrechnungen der Leistungserbrin- ger. Mit einem Verzicht auf eine Zustellung könnten deshalb Doppelspu- rigkeiten, Mehrkosten und unnötiger Papierverbrauch vermieden werden. Zu Frage 4: Nach Art. 42 Abs. 2 und 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zu stellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berech- nung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil der Vergütung. In diesem sogenannten System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Nach Art. 59 Abs. 4 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat im System des Tiers payant der Leistungserbringer der versicherten Person eine Kopie der Rechnung zukommen zu lassen. Er kann mit dem Ver- sicherer vereinbaren, dass dieser die Rechnungskopie zustellt.

Auch wenn die in der Beantwortung der Frage 3 angeführten Argu- mente der kantonalen Spitäler auf den ersten Blick nachvollziehbar er- scheinen, geht es nicht an, sich über das Bundesrecht hinwegzusetzen. Die Regelung des Gesetzgebers ist klar: Die versicherte Person muss bei stationärer Behandlung in jedem Falle eine Kopie der Rechnung erhal- ten. Mit dieser Vorschrift wird der versicherten Person die Möglichkeit eingeräumt, die Rechnungen bzw. Leistungen von Spitälern und Kliniken zu prüfen. Vor diesem Hintergrund plant der Regierungsrat, bereits im Rahmen der Spitalliste 2022 die sogenannten Generellen Anforderungen an die Spitäler mit folgender Vorgabe zu ergänzen: «Die Listenspitäler stellen der Patientin bzw. dem Patienten unaufge- fordert eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist, zu (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Übermittlung der Rechnung an den Versicher- ten kann auch elektronisch erfolgen. Hat der Leistungserbringer in Ab- weichung dieses Grundsatzes gestützt auf Art. 59 Abs. 4 Satz 2 KVV mit dem Versicherer vereinbart, dass dieser die Rechnungskopie zustellt, so hat er dies gegenüber der Gesundheitsdirektion nachzuweisen.» Verstösse gegen diese Vorgabe könnten somit bereits vor dem Inkraft- treten der in der Beantwortung der Frage 2 erwähnten KVG-Revision gestützt auf §§ 21 Abs. 1 und 22 Abs. 1 des Spitalplanungs- und -finan- zierungsgesetzes (LS 813.20) von der Gesundheitsdirektion kontrolliert und u. a. mit Busse und/oder Rückerstattung von Finanzierungsanteilen der öffentlichen Hand sanktioniert werden.

II. Mitteilung an die Mitglieder des Kantonsrates und des Regierungs- rates sowie an die Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin: Kathrin Arioli