Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss September 2016

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. IGGH Stationäre Akutsomatik, 8830 9050 1. Januar 2016 bis und tarifsuisse Basisfallwert, Geburts- 31. Dezember 2016 häuser Zürcher Oberland und Delphys 9100 ab 1. Januar 2017

2. IGGH und CSS Stationäre Akutsomatik, 8830 9050 1. Januar 2016 bis A. Ausgangslage Auszug aus dem Protokoll

Basisfallwert, Geburts- 31. Dezember 2016 894. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

häuser Zürcher Oberland und Delphys 9100 ab 1. Januar 2017

3. Hirslanden AG Stationäre Akutsomatik, 9480 9500 1. Januar 2012 bis Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- Sitzung vom 21. September 2016

und tarifsuisse Basisfallwert, 31. Dezember 2015 Klinik Hirslanden 9650 ab 1. Januar 2016 des Regierungsrates des Kantons Zürich Sammelbeschluss September 2016)

den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

4. RehaClinic AG Stationäre Rehabilitation, Tagespauschale und tarifsuisse RehaClinic Standort Zollikerberg – Muskuloskelettal 545 545 1. Januar 2016 bis – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187 187 31. Dezember 2016 – Muskuloskelettal 553 ab 1. Januar 2017 – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187 RehaClinic Standort Kilchberg – Neurologie 1. Januar 2016 bis – Leicht 604 604 31. Dezember 2016 – Mittel 723 723 – Schwer 827 827 – Frührehabilitation 900 900 –2– – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187 187 – Neurologie ab 1. Januar 2017 – Leicht 614 – Mittel 733 – Schwer 837 – Frührehabilitation 910 – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

5. RehaClinic AG Stationäre Rehabilitation, Tagespauschale und CSS RehaClinic Standort Zollikerberg – Muskuloskelettal 545 545 1. Januar 2016 bis – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187 187 31.Dezember 2016 – Muskuloskelettal 553 ab 1. Januar 2017 – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187 RehaClinic Standort Kilchberg – Neurologie 1. Januar 2016 bis – Leicht 604 604 31. Dezember 2016 – Mittel 723 723 – Schwer 827 827 – Frührehabilitation 900 900 –3– – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187 187 – Neurologie ab 1. Januar 2017 – Leicht 614 – Mittel 733 – Schwer 837 – Frührehabilitation 910 – Zuschlag Isolationspatientinnen und -patienten 187

6. Hirslanden AG TARMED, Taxpunktwert, Klinik lm Park 0.89 0.89 ab 1. Mai 2016 und HSK

7. Hirslanden AG TARMED, Taxpunktwert, Klinik Hirslanden 0.89 0.89 ab 1. Mai 2016 und HSK

8. Hirslanden AG Ambulante paramedizinische und zahnärztliche Vertrag mit Gleichbleibende ab 1. Mai 2016 und HSK Leistungen sowie nicht ärztliche Beratungs- und zahlreichen Tarife Pflegeleistungen, Taxpunktwert, Klinik lm Park Pauschalen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

9. Hirslanden AG Ambulante paramedizinische und zahnärztliche Vertrag mit Gleichbleibende ab 1. Mai 2016 und HSK Leistungen sowie nicht ärztliche Beratungs- und zahlreichen Tarife Pflegeleistungen, Taxpunktwert, Klinik Hirslanden Pauschalen

10. Stadt Winterthur Heroingestützte Behandlung, Wochenpauschale, 336 311 ab 1. Januar 2016 und HSK Departement Soziales der Stadt Winterthur

11. GD und HSK Psychiatrie – Home Treatment 1, – 306 1. April 2016 bis Tagespauschale, PUK 31. Dezember 2018

12. Kinderspital Zürich Transplantation solider Organe, die nicht Vertrag mit Tariferhöhungen ab 1. Januar 2016 Eleonoren Stiftung durch SwissDRG abgegolten werden, zahlreichen aufgrund neu- und Helsana Pauschalen, Kinderspital Pauschalen berechneter Pauschalen

13. ChiroSuisse und HSK Chiropraktik, Taxpunktwert 4.40 4.70 1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2016 4.95 ab 1. Januar 2017

14. JI und HSK Ambulante psychiatrische Leistungen 170 170 ab 1. Januar 2016 (Tages- und Nachtklinik), Tagespauschale, PPD Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad 1.0 IGGH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz ChiroSuisse Schweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft (SCG) ChiroSuisse JI Direktion der Justiz und des Innern des Kantons Zürich, Amt CSS CSS Kranken-Versicherung AG für Justizvollzug GD Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Kinderspital Kinderspital Zürich HSK Einkaufsgemeinschaft der Helsana Versicherungen AG, PPD Psychiatrisch-Psychologischer Dienst Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich bzw. Einkaufsgemeinschaft HSK AG SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups Helsana Helsana Versicherungen AG tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer

1 Beim Home Treatment werden ausschliesslich Patientinnen und Patienten bei sich zu Hause behandelt, bei denen vorgängig eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit festgestellt worden ist. Das Home Treatment ersetzt eine stationäre, klinikgebundene Behandlung.

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarif- verträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarifver- trag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermessens- spielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orien- tieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erach- ten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz; PüG). Eine allfällige Stellungnahme ist im Entscheid anzuführen. Weicht die Kantonsregierung von der Empfehlung ab, so begründet sie dies (Art. 14 Abs. 2 PüG). Für den Tarifvertrag Nr. 3 zwischen der Hirslanden AG und der tarifsuisse empfiehlt die Preisüberwachung die Nichtgenehmigung des ab 2016 vereinbarten Basisfallwerts von Fr. 9650. Stattdessen schlägt sie einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9598 vor. Grundlage der Berech- nung dieses Basisfallwertes bilden die Kosten- und Leistungsdaten der Krankenhausstatistik des Bundesamtes für Statistik. Gestützt auf diese Daten hat die Preisüberwachung die für das Benchmarking massgebli- chen Basisfallwerte berechnet. Als Effizienzmassstab hat sie das 20. Per- zentil verwendet. Die von der Preisüberwachung verwendeten Kosten- und Leistungs- daten erscheinen zwar bezüglich der Anzahl der in das Benchmarking mit- einbezogenen Spitäler repräsentativ. Die verwendeten Daten sind aber nur beschränkt aussagekräftig. Sie beruhen auf selbst deklarierten An- gaben der Spitäler, die weder geprüft noch plausibilisiert worden sind. Er- fahrungsgemäss weist eine Mehrheit der Spitäler ihre Kosten um meh- rere Prozentpunkte falsch aus. Zudem hat die Preisüberwachung selbst festgestellt, dass eine überwiegende Mehrheit der Spitäler die Kosten nicht gemäss den nationalen Vorgaben der VKL (Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung; SR 832. 104) erhebt. Für diese Spitäler hat die Preisüberwachung einen norma- tiven Abzug vorgenommen, anstatt sie – wie im Sinne der Rechtsprechung

des Bundesverwaltungsgerichts verlangt – vom Benchmark auszuschlies- sen. Aufgrund der beschränkten Aussagekraft der Daten hätte die Preis- überwachung zum ermittelten Benchmark eine Sicherheitsmarge hinzu- zählen müssen. Stattdessen hat sie einen sehr strengen Effizienzmassstab angesetzt und das 20. Perzentil verwendet, ohne den Parteien einen Er- messensspielraum zu gewähren. Ein solcher ist aber gemäss Bundesver- waltungsgericht zwingend (Grundsatzurteil des Bundesverwaltungsge- richts vom 11. September 2014; BVGE 2014/36). Im Weiteren erfüllen die von der Preisüberwachung verwendeten Daten die von der Rechtspre- chung geforderten Mindestvoraussetzungen an einen Kostenausweis nicht, da sie weder in der Form des ITAR-K (Integriertes Tarifmodell Kosten- trägerrechnung) erhoben worden sind, noch Rückschlüsse zu den Kosten der einzelnen Spitäler erlauben. Der Empfehlung der Preisüberwachung kann deshalb nicht Folge geleistet werden.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskran- ker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt worden. Diese Grundsätze sind – insbesondere zur Ermittlung einer effizienten Leistungserbringung eines nichtuniversitären Spitals – vom Bundesver- waltungsgericht gestützt worden. Dieses hat zudem festgehalten, dass für die Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung Tarife nach Swiss- DRG genehmigungsfähig sind, die auf der Grundlage der Zürcher Fall- kosten einem Perzentilwert von 40 oder tiefer entsprechen. Das Bun- desverwaltungsgericht hat sich aber bis anhin nicht auf ein System zur Tariffindung festgelegt. Für nichtuniversitäre Spitäler hat die Gesund- heitsdirektion folgende Werte ermittelt bzw. festgelegt, an denen sich die Tarife der Spitäler im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu orientieren haben: Tarifjahr 2012 2013 2014 2015 ab 2016 Spitäler mit Notfallstation (in Franken) 9480 9420 9423 9564 9650 Spitäler ohne Notfallstation (in Franken) 9280 9220 9223 9364 9450 Bei der Ermittlung des effizienten Spitals ist auch die Mengen- und Kos- tenentwicklung zu berücksichtigen.

Vor diesem Hintergrund sind die vereinbarten und vorliegend zur Ge- nehmigung beantragten Tarife auf ihre Gesetzeskonformität und insbe- sondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigte Tarife an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistun- gen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifver- einbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären und des am- bulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Jeden- falls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leis- tungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Ein- klang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Men- genentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl vom Budget 2016 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch vom KEF 2017–2020 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprü- fung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen der IGGH (Interessengemeinschaft der Geburts- häuser der Schweiz) und der tarifsuisse (tarifsuisse ag) betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG für die Ge- burtshäuser mit Standort im Kanton Zürich (Geburtshaus Zürcher Oberland und Geburtshaus Delphys) ab 1. Januar 2016.

2. Vertrag zwischen der IGGH und der CSS (CSS Kranken-Versiche- rung AG) betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach SwissDRG für die Geburtshäuser mit Standort im Kanton Zürich (Ge- burtshaus Zürcher Oberland und Geburtshaus Delphys) ab 1. Januar 2016.

3. Vertrag zwischen der Hirslanden AG Klinik Hirslanden und der tarif- suisse betreffend akutsomatische, stationäre Leistungen nach Swiss- DRG in der Klinik Hirslanden ab 1. Januar 2012.

4. Vertrag zwischen der RehaClinic AG und der tarifsuisse betreffend rehabilitative, stationäre Leistungen in den RehaClinic-Standorten Zollikerberg und Kilchberg ab 1. Januar 2016.

5. Vertrag zwischen der RehaClinic AG und der CSS betreffend reha- bilitative, stationäre Leistungen in den RehaClinic-Standorten Zolli- kerberg und Kilchberg ab 1. Januar 2016.

6. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der HSK (Einkaufsgemein- schaft der Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherun- gen AG und KPT Krankenkasse AG bzw. Einkaufsgemeinschaft HSK AG) betreffend TARMED-Taxpunktwert der Klinik Im Park ab 1. Mai 2016.

7. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der HSK betreffend TAR- MED-Taxpunktwert der Klinik Hirslanden ab 1. Mai 2016.

8. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der HSK betreffend Ver- gütung von ambulanten paramedizinschen und zahnärztlichen Lei- stungen sowie nicht ärztlichen Beratungs- und Pflegeleistungen Leis- tungen der Klinik lm Park ab 1. Mai 2016.

9. Vertrag zwischen der Hirslanden AG und der HSK betreffend Ver- gütung von ambulanten paramedizinschen und zahnärztlichen Leis- tungen sowie nicht ärztlichen Beratungs- und Pflegeleistungen der Klinik Hirslanden ab 1. Mai 2016.

10. Vertrag zwischen dem Departement Soziales der Stadt Winterthur und der HSK betreffend Vergütung von heroingestützten Behand- lungen ab 1. Januar 2016.

11. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und der HSK betreffend Vergütung von Leistungen für Home Treatment vom 1. April 2016 bis 31. Dezember 2018.

12. Vertrag zwischen der Kinderspital Zürich Eleonoren Stiftung und der Helsana Versicherungen AG betreffend Transplantation solider Organe, die nicht durch SwissDRG abgegolten werden, im Kinder- spital Zürich ab 1. Januar 2016.

13. Vertrag zwischen der Schweizerischen Chiropraktoren-Gesellschaft (SCG) ChiroSuisse und der HSK betreffend Taxpunktwert für Leis- tungen von Chiropraktorinnen und Chiropaktoren im Kanton Zürich ab 1. Januar 2016.

14. Vertrag zwischen der Direktion der Justiz und des Innern des Kantons Zürich (Amt für Justizvollzug) und der HSK betreffend Pauschale für ambulante psychiatrische Leistungen in der Tages- und Nacht- klinik des Psychiatrisch-Psychologischer Dienstes ab 1. Januar 2016. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwer- deschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis- mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht. IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Amt für Justizvollzug, Psychiatrisch-Psychologischer Dienst, Hohlstrasse 552, Postfach, 8090 Zürich – CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern – Departement Soziales der Stadt Winterthur, Pionierstrasse 7, 8403 Winterthur

– Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf – Helsana Versicherungen AG, Leistungseinkauf, Postfach, 8081 Zürich – Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz, c/o Geburtshaus Terra Alta, Schellenrain 20, 6208 Oberkirch – Hirslanden AG, Klinik Hirslanden, Witellikerstrasse 40, 8032 Zürich – Hirslanden AG, Klinik Im Park, Seestrasse 220, 8027 Zürich – Kinderspital Zürich – Eleonorenstiftung, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich – RehaClinic AG, Quellenstrasse 34, 5330 Bad Zurzach – Schweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft (SCG) ChiroSuisse, Sulgenauweg 38, 3007 Bern – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, Postfach 2018, 8021 Zürich – Direktion der Justiz und des Innern sowie Gesundheitsdirektion.

Vor dem Regierungsrat Der stv. Staatsschreiber:

Hösli